徐久平，余子強(qiáng)，韋 瑾，邵明峰，鄒建安

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230031)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性排尿障礙最常見的病因，是隨年齡增長的緩慢進(jìn)展性疾病[1]。臨床上具有中、重度下尿路癥狀且影響生活、工作的患者，經(jīng)α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑等藥物正規(guī)治療，仍有部分患者需要手術(shù)治療[2]，以恢復(fù)排尿通暢，提高生活質(zhì)量。但對于高齡、有多種基礎(chǔ)疾病或全身狀況差的高?；颊?，圍手術(shù)期風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，少數(shù)患者甚至無法耐受手術(shù)，給臨床治療帶來困難。如何選擇創(chuàng)傷盡可能小的術(shù)式解決患者的下尿路梗阻是臨床面臨的實際問題。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)治療BPH，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月～2020年8月在我科手術(shù)治療的BPH患者，其中70例進(jìn)行TUCBDP手術(shù)，平均年齡(80.84±8.00)歲。所有患者進(jìn)行國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life score,QOL)、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、直腸指診、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)及膀胱壓力-流率測定，超聲檢查測定前列腺體積(prostate volume,PV)、膀胱殘余尿量(residual urinary volume,RUV)?；颊咝g(shù)前情況及基礎(chǔ)疾病情況：尿路感染3例(4.29%)，膀胱結(jié)石2例(2.86%)，尿潴留45例(64.29%)，高血壓病42例(60.00%)，冠心病/心功能不全12例(17.14%)，心律失常5例(7.14%)，糖尿病11例(15.71%)，慢性肺部疾病13例(18.57%)，腦血管疾病10例(14.29%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》診斷為BPH，IPSS≥8分，經(jīng)正規(guī)藥物治療6個月無效，或出現(xiàn)尿潴留、膀胱結(jié)石、尿路感染、肉眼血尿、輸尿管反流致腎積水者；②患者年齡>80歲或合并嚴(yán)重的心肺腦等重要臟器疾病，無法耐受常規(guī)BPH手術(shù)；③患者尿動力學(xué)檢查提示下尿路梗阻，Qmax<15 mL/s；④對合并腦血管疾病、長期糖尿病等患者行尿流動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常、全身狀況差等無法耐受麻醉和手術(shù)患者；②合并嚴(yán)重尿道狹窄難以處理或無法置入擴(kuò)裂導(dǎo)管患者；③尿流動力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌收縮無力或診斷為神經(jīng)源性膀胱患者；④確診為前列腺癌患者。

1.2 儀器與設(shè)備 手術(shù)所用柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管由北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。術(shù)中檢查、止血所用等離子電切鏡由Olympus公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組操作熟練的醫(yī)師完成。術(shù)前根據(jù)PV選擇相應(yīng)型號的擴(kuò)裂導(dǎo)管。采用硬膜外麻醉或全麻，截石位。先置入電切鏡觀察腺體增生程度、膀胱壁小梁小房形成情況。對合并膀胱結(jié)石患者先進(jìn)行膀胱鏡下鈥激光碎石并用Ellik沖出碎石塊。向膀胱內(nèi)灌注300 mL生理鹽水使其適度充盈，將擴(kuò)裂導(dǎo)管外涂無菌潤滑劑經(jīng)尿道外口輕柔插入膀胱內(nèi)。術(shù)者一手固定導(dǎo)管，另一手拇指、食指分別在患者會陰部和直腸內(nèi)觸摸導(dǎo)管定位突標(biāo)志，調(diào)整導(dǎo)管位置使定位突位于前列腺尖部遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm處，固定導(dǎo)管于此位置。連接壓力表三通管至導(dǎo)管內(nèi)、外囊接口，先向?qū)Ч軆?nèi)囊緩慢注入生理鹽水，壓力達(dá)0.3 MPa并保持穩(wěn)定后關(guān)閉內(nèi)囊接口，固定導(dǎo)管位置以擴(kuò)開前列腺尖部和尿道膜部。后向?qū)Ч芡饽揖徛⑷肷睇}水，牽拉固定導(dǎo)管避免其向膀胱內(nèi)滑脫，使其壓力達(dá)0.3 MPa并保持穩(wěn)定，持續(xù)擴(kuò)張5 min，壓力下降時補(bǔ)充注水維持壓力，以充分?jǐn)U開前列腺體部、底部、膀胱頸部。后解除牽拉使導(dǎo)管內(nèi)移，避免對尿道外括約肌長時間壓迫損傷，最后排空內(nèi)、外囊并拔除導(dǎo)管。再次置入電切鏡觀察尿道前列腺部11點(diǎn)～1點(diǎn)處擴(kuò)開情況，擴(kuò)開充分時可見局部腺體、包膜裂開及包膜外脂肪組織，如有活動性出血需用電切鏡電凝止血。如擴(kuò)開不充分則再次進(jìn)行擴(kuò)開操作，最后插入三腔球囊導(dǎo)尿管接膀胱沖洗，保持沖洗液呈輕微淡紅色或澄清，完成擴(kuò)開手術(shù)過程。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、統(tǒng)計出血量，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，觀察患者排尿情況、肉眼血尿、尿失禁、尿路感染、尿道狹窄等發(fā)生率。所有患者術(shù)后隨訪1年，分別于術(shù)后3、6個月和1年時進(jìn)行IPSS評分、QOL評分、Qmax及RUV測定評估。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中、術(shù)后情況 所有患者均順利完成手術(shù)，平均擴(kuò)開手術(shù)時間(47.80±21.42)min，術(shù)中平均出血量(81.52±34.02)mL，無活動性大出血及死亡病例，2例因術(shù)前貧血、術(shù)后血紅蛋白下降進(jìn)行輸血。65例一次性拔管后排尿通暢，5例拔管后不能排尿(其中3例為術(shù)前長期慢性尿潴留、膀胱逼尿肌收縮力減弱，予以再次留置導(dǎo)尿并口服溴吡斯的明，2周后拔管排尿通暢)。1例因前列腺中葉重度增生形成活袢影響排尿，行中葉切除后排尿通暢。1例因無法耐受進(jìn)一步手術(shù)而長期留置導(dǎo)尿管。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 患者術(shù)后3、6個月及1年IPSS評分、QOL評分、Qmax、RUV均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后7例發(fā)生暫時性尿失禁，經(jīng)盆底肌功能鍛煉1～8周后均恢復(fù)控尿，無永久性尿失禁發(fā)生。發(fā)生尿路感染3例，經(jīng)抗感染治療1～2周后治愈。發(fā)生后尿道狹窄、尿道外口狹窄各1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。

3 討論

高齡、高危BPH患者手術(shù)治療的風(fēng)險較高，各種并發(fā)癥時有發(fā)生，因此探索創(chuàng)傷更小、手術(shù)時間更短、風(fēng)險更低的手術(shù)方式解決此類患者的下尿路梗阻是臨床面臨的迫切需要。

1984年Burhenne等[3]報道應(yīng)用動脈造影球囊導(dǎo)管成功地擴(kuò)張尸體的尿道前列腺部，預(yù)期該法可能有助于解除BPH患者的下尿路梗阻。1990年Goldenberg等[4]采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)裂術(shù)治療BPH患者28例，術(shù)后隨訪6個月IPSS評分較術(shù)前改善50%。該術(shù)式在保留前列腺完整性的基礎(chǔ)上，在尿道前列腺部12點(diǎn)方向擴(kuò)開形成裂隙，解除或減輕增生腺體對后尿道的機(jī)械性梗阻，恢復(fù)排尿通暢。受當(dāng)時技術(shù)水平的限制，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作方法未能統(tǒng)一，遠(yuǎn)期療效并不理想。我國學(xué)者在國外研究的基礎(chǔ)上，對導(dǎo)管的設(shè)計、工藝等進(jìn)行不斷改進(jìn)、創(chuàng)新，研制了新的前列腺柱狀水囊擴(kuò)裂導(dǎo)管，完善了操作方法并應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效。

Huang等[5]報道565例單中心TUCBDP手術(shù)，隨訪38～99個月，僅2例再次出現(xiàn)排尿困難，顯示該術(shù)式安全、創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少，長期效果良好。一項納入592例TUCBDP手術(shù)的分析表明，該術(shù)式可以減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、住院時間，而手術(shù)效果和并發(fā)癥方面與其他術(shù)式無顯著差異[6]。Chang等[7]報道TUCBDP手術(shù)遠(yuǎn)期療效雖弱于前列腺等離子電切術(shù)，但其術(shù)后患者生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥顯著減少，是治療BPH的有效選擇。

張翼飛等[8]報道TUCBDP治療BPH患者25例并隨訪12個月，術(shù)后患者IPSS、QOL評分及RUV均較術(shù)前降低，Qmax較術(shù)前升高，而16例術(shù)前性生活正常者術(shù)后未出現(xiàn)逆行射精和精液量減少。王立民等[9]報道應(yīng)用TUCBDP手術(shù)265例，平均手術(shù)時間25 min，術(shù)中平均出血量27 mL，術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率10.56%，術(shù)前存在性功能患者術(shù)后勃起功能未受影響，隨訪2年IPSS、QOL和RUV較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)，表明TUCBDP除了具有良好的近期療效外，對性功能的影響更小，對有性功能要求的BPH患者可能是更好的治療選擇。

本組70例TUCBDP手術(shù)，均為高齡或高?；颊撸骄中g(shù)時間(47.80±21.42)min，術(shù)中平均出血量(81.52±34.02)mL,均明顯小于常規(guī)前列腺電切手術(shù)。65例(92.86%)術(shù)后一次性拔管成功，排尿通暢。5例首次拔管后不能排尿，與術(shù)前慢性尿潴留、膀胱逼尿肌收縮力減弱、前列腺中葉重度增生形成活袢影響排尿等因素有關(guān)。對于術(shù)前尿流動力學(xué)檢查提示存在膀胱逼尿肌收縮力減弱患者，手術(shù)前后配合口服溴吡斯的明增強(qiáng)逼尿肌收縮力，并適當(dāng)增加留置導(dǎo)尿管時間，有助于膀胱功能恢復(fù)和提高拔管成功率。術(shù)中對于中葉重度增生形成膀胱出口活袢者可進(jìn)行中葉切除，有助于解除活袢導(dǎo)致的膀胱出口梗阻。本組術(shù)后暫時性尿失禁發(fā)生率10.00%，均在2個月內(nèi)恢復(fù)正?？啬?，未發(fā)生永久性尿失禁。暫時性尿失禁的發(fā)生可能與擴(kuò)開前列腺尖部時一過性損傷尿道外括約肌等因素有關(guān)。術(shù)后2例尿道狹窄，與手術(shù)創(chuàng)傷及放置導(dǎo)尿管引起的創(chuàng)面炎癥、纖維化等因素有關(guān)，及時進(jìn)行尿道擴(kuò)張可有效治愈。

該術(shù)式的不足之處在于擴(kuò)張過程無法直視下進(jìn)行，主要依靠術(shù)者的手指定位和感覺，具有較大的主觀性和不精確性。目前已有學(xué)者對此進(jìn)行了多種改進(jìn)和嘗試，以更加精準(zhǔn)化。卜威振等[10]報道應(yīng)用輸尿管鏡或無外鞘的電切鏡全程直視下進(jìn)行擴(kuò)張，能夠準(zhǔn)確選擇擴(kuò)張導(dǎo)管型號和精準(zhǔn)定位，提高了手術(shù)效果，避免了術(shù)后真性尿失禁的發(fā)生。高文喜等[11]報道手術(shù)早期應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)囊擴(kuò)張膜部尿道，外囊擴(kuò)張前列腺部尿道和膀胱頸部，改進(jìn)后內(nèi)囊僅起固定作用，外囊全程擴(kuò)張尿道，結(jié)果顯示改進(jìn)后假性尿失禁發(fā)生率1.5%，大出血、尿潴留等發(fā)生率均降低，總體療效肯定，安全性較高。

綜上所述，TUCBDP治療BPH近期療效滿意，創(chuàng)傷小，安全性高，尤其對高?；颊呓档土藝中g(shù)期風(fēng)險，可以作為高齡、高危BPH患者現(xiàn)有微創(chuàng)手術(shù)的有效補(bǔ)充。作為一種新的術(shù)式，尚需要進(jìn)一步的大樣本研究、隨訪，觀察其遠(yuǎn)期療效和安全性，并不斷加以改進(jìn)、完善。