陸云，管玲，張麗，王麗云，包蔚郁

730050 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院 功能科（陸云、管玲、張麗、王麗云），乳腺科（包蔚郁）

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可對(duì)腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。此項(xiàng)活檢技術(shù)不僅可以評(píng)估腋窩分期，而且對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量得以改善［1］。SLNB 大多采用美藍(lán)、納米碳或核素等作為示蹤劑進(jìn)行定位，近年來(lái)的研究表明，超聲造影在定位前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）及診斷乳腺癌SLN 轉(zhuǎn)移方面有很大潛力［2］，但是造影劑的注射方式、注射點(diǎn)數(shù)、位置及劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬對(duì)比兩種超聲造影注射方式在早期乳腺癌SLN 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012 年6 月至2019 年12 月在我院經(jīng)粗針穿刺確診為乳腺癌的患者252 例，均為女性。年齡26～74 歲，平均年齡（49.90±9.67）歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查及經(jīng)皮超聲造影、與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或SLNB 術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)穿刺病理確診為乳腺癌T1-2期的患者；（2）常規(guī)超聲檢查腋窩未探及異常淋巴結(jié)；（3）無(wú)造影劑過(guò)敏史、自愿行超聲造影檢查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)乳腺及腋窩有過(guò)手術(shù)史；（2）乳腺病灶為多灶性病變；（3）術(shù)前行放療、化療或內(nèi)分泌治療；（4）孕婦、哺乳期或?qū)υ煊皠┧幬镞^(guò)敏者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與材料 使用意大利 Esaote 公司Twice及GE Logiq E9 實(shí)時(shí)超聲診斷儀，采用頻率為9MHz的線陣探頭。造影劑選用意大利 Bracco 公司生產(chǎn)的 SonoVue。

1.2.2 方法 單點(diǎn)注射法在患側(cè)乳腺外上象限的乳暈區(qū)皮內(nèi)注射0.5 mL 造影劑，四點(diǎn)注射法在患側(cè)乳腺3、6、9、12點(diǎn)乳暈區(qū)分別皮內(nèi)注射0.6 mL造影劑，按摩后沿顯影淋巴管尋找淋巴結(jié)，第一站顯影淋巴結(jié)判定為前哨淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)顯影個(gè)數(shù)、位置、增強(qiáng)方式，在患者體表標(biāo)記顯影淋巴管走行及定位SLN。所有操作診斷均由同一名醫(yī)生完成。

1.2.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)有無(wú)顯影淋巴管及增強(qiáng)淋巴結(jié)判斷顯影率。顯影模式分為以下4 種情況:（l）淋巴結(jié)均勻增強(qiáng);（2）淋巴結(jié)不均勻增強(qiáng);（3）淋巴管顯影，淋巴結(jié)未顯影;（4）淋巴管及淋巴結(jié)均未顯影。第一種情況判定SLN 淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，后3 種情況判定SLN 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移［3］（圖1）。

圖1 淋巴結(jié)顯影模式Figure 1．Lymph Node Visualization

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影的顯影結(jié)果

排除60 例術(shù)前行化療、2 例行內(nèi)分泌治療的病例，共計(jì)190 例病例納入本次研究，依據(jù)超聲造影劑注射方式不同，分為乳暈區(qū)單點(diǎn)注射法（單點(diǎn)法）92例，乳暈區(qū)四點(diǎn)注射法（四點(diǎn)法）98 例。單點(diǎn)法成功顯影77 例，顯影率83.7%，檢出SLN 89 個(gè)；四點(diǎn)法成功顯影85 例，顯影率86.7%，檢出SLN 92 個(gè)。

2.2 不同超聲造影注射方式對(duì)早期乳腺癌SLN 的診斷價(jià)值分析

單點(diǎn)法顯影率83.7%、靈敏度55.0%、特異度84.7%、準(zhǔn)確度78.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50.0%、陰性預(yù)測(cè)值87.1%、AUC 0.699；四點(diǎn)法顯影率86.7%、靈敏度57.7%、特異度86.1%、準(zhǔn)確度78.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60.0%、陰性預(yù)測(cè)值84.9%，AUC 0.719；兩種方法比較四點(diǎn)法顯影率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于單點(diǎn)法、陰性預(yù)測(cè)值四點(diǎn)法低于單點(diǎn)法，但各項(xiàng)指標(biāo)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1、2）。

表1 兩種超聲造影注射方式診斷SLN 轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)比（N）Table 1．Relation of Two CEUS Injection Methods in the Diagnosis of SLN Metastases to Pathological Findings （N）

表2 不同超聲造影劑注射方式對(duì)早期乳腺癌SLN 的診斷結(jié)果比較Table 2．Diagnostic Results of SLN in Early Breast Cancer by Two CEUS Injection Methods

2.3 單點(diǎn)法和四點(diǎn)法的診斷效能

繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC。單點(diǎn)法AUC 0.699，四點(diǎn)法AUC 0.719，AUC 均大于0.5，表明這兩種診斷法均具有臨床診斷價(jià)值（圖2、3）。

圖2 單點(diǎn)法ROC 曲線Figure 2．ROC Curve of Single-Point Injection

圖3 四點(diǎn)法ROC 曲線圖Figure 3．ROC Curve of Four-Point Injection

3 討 論

SLN 是原發(fā)腫瘤引流到達(dá)的第1 個(gè)或第1 組淋巴結(jié)，它的病理學(xué)狀態(tài)可以反映整個(gè)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。在乳腺癌患者中，SLN 是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及整體生存情況的重要因素，SLN 是否發(fā)生轉(zhuǎn)移不僅決定手術(shù)切除的范圍，而且在指導(dǎo)是否需要全身治療以及術(shù)后是否需要放射治療等臨床治療方面具有重要意義［4-5］。

常規(guī)超聲檢查可以清晰顯示淋巴結(jié)的形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度以及內(nèi)部回聲，當(dāng)癌細(xì)胞侵襲腋窩淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)可發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。我們可以通過(guò)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚、淋巴門結(jié)構(gòu)偏移或消失等超聲特征判斷是否轉(zhuǎn)移。近幾年隨著早癌篩查項(xiàng)目的開展及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，使越來(lái)越多的乳腺癌在早期就被診斷。腋窩淋巴結(jié)陰性的病例占總病例數(shù)的70%～85%［6］，常規(guī)超聲無(wú)法對(duì)正常的淋巴結(jié)進(jìn)行SLN 定位及性質(zhì)判定。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)二維超聲造影是一種可行的術(shù)前SLNB 示蹤方法［7-8］，經(jīng)皮超聲造影定位SLN 安全可靠，準(zhǔn)確性可以達(dá)到70%～100%［9-11］。本研究病例常規(guī)超聲檢查顯示淋巴結(jié)正常，但術(shù)后病理單點(diǎn)法92 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20 例，其中超聲造影判斷轉(zhuǎn)移11 例；四點(diǎn)法98 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26 例，其中超聲造影判斷轉(zhuǎn)移15 例，通過(guò)經(jīng)皮超聲造影可以提高超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率，與張俊、王少芬等研究結(jié)果一致［12-13］。

有研究顯示經(jīng)乳暈周圍皮下注射造影劑對(duì)淋巴結(jié)的檢出率和準(zhǔn)確率均高于靜脈團(tuán)注法、瘤周皮下及皮內(nèi)注射法［14］。但目前對(duì)經(jīng)皮超聲造影的方式、劑量尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示四點(diǎn)法的顯影率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、診斷效能及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單點(diǎn)法，但兩種造影方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胥桐等［15］的研究結(jié)果提示：經(jīng)皮超聲造影對(duì)SLN 性質(zhì)診斷的敏感度90.9%，特異度83.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70.2%，陰性預(yù)測(cè)值95.5%，準(zhǔn)確度85.6%，各項(xiàng)結(jié)果均高于本研究?jī)煞N造影方式的判斷結(jié)果?？赡苡幸韵略颍海?）淋巴竇的部分?jǐn)U張會(huì)減慢SLN 區(qū)域的增強(qiáng)速度，造影劑的注射劑量不足及淋巴道變細(xì)，表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)［16-17］；脈管癌栓造成淋巴管的堵塞無(wú)法顯影，因此出現(xiàn)假陽(yáng)性；（2）淋巴結(jié)發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移而SLN 均勻顯影；SLN 病理診斷的孤立腫瘤細(xì)胞、微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移，在增強(qiáng)模式下無(wú)法顯示，從而出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，兩種超聲造影注射方式均可實(shí)時(shí)沿顯影淋巴管識(shí)別乳腺癌患者的SLN，根據(jù)超聲造影增強(qiáng)模式進(jìn)行SLN 的性質(zhì)判定，可以進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性。通過(guò)超聲造影術(shù)前對(duì)SLN進(jìn)行體表標(biāo)記，可以為臨床手術(shù)切口的設(shè)定提供參考，縮短術(shù)中尋找SLN 的時(shí)間［18］，乳暈區(qū)皮內(nèi)注射造影劑患者痛感明顯，本研究結(jié)果顯示兩種造影方式在診斷效能上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，希望在保證診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)可以減少注射次數(shù)及劑量從而減輕患者的疼痛，但目前仍需要更多樣本量及臨床多中心研究來(lái)進(jìn)一步探討。

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