陸潔婷，符策君，關(guān) 麗，張 京

(1.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心a.兒童普通外科腫瘤外科； b.急診科; 2.海南省人民醫(yī)院小兒外科，?？?570311)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)作為交感神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎性腫瘤，患病人數(shù)占兒童所有腫瘤的8%～10%，是小兒最常見(jiàn)的顱外實(shí)體腫瘤[1]。NB具有生物學(xué)行為多樣性，同一分期患兒臨床表現(xiàn)可不同，但部分NB發(fā)病隱匿，確診時(shí)已處于中晚期，預(yù)后較差[2]。對(duì)于NB患兒，盡早確診、準(zhǔn)確評(píng)估是實(shí)現(xiàn)及時(shí)、有效治療的關(guān)鍵。目前，臨床常利用國(guó)際通用的NB危險(xiǎn)度分級(jí)為患兒制定治療方案，該分級(jí)包含多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，但具體界值仍存在爭(zhēng)議[3]。CT是臨床廣泛應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)，可顯示腫瘤信息及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系，也可評(píng)估腫瘤對(duì)周圍血管的侵犯情況，在惡性腫瘤術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用[4]?；诖耍狙芯烤虲T在NB圍治療期的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析，為指導(dǎo)NB診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心及海南省人民醫(yī)院確診且治療的92例NB患兒的臨床資料。92例患兒中男51例，女41例；年齡5個(gè)月～7歲，平均(3.35±0.68)歲；主要臨床表現(xiàn)有腹部無(wú)痛包塊、腹脹、腹瀉、關(guān)節(jié)痛、不規(guī)則發(fā)熱、尿頻尿急等；腫瘤原發(fā)于腎上腺59例，腹部及盆腔交感神經(jīng)鏈33例；尿液3-甲氧-4-羥-苦杏仁酸陽(yáng)性69例；侵及肝臟10例，肝轉(zhuǎn)移3例，侵及腎臟9例，骨轉(zhuǎn)移3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為原發(fā)性NB；年齡≤12歲；治療及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙者；既往有放化療史。

1.2 檢查方法

采用16排螺旋CT掃描儀(德國(guó)西門子，SOMATOM Emotion)，管電壓120～140 kV，管電流120～180 mA，層厚3 mm，層間距1.5 mm。行連續(xù)容積掃描，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像的影響，螺距1.1，重建層間距1.5 mm。所有患兒均行平掃+增強(qiáng)掃描，掃描由膈頂至恥骨聯(lián)合；增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑碘海醇(300 mgI·mL-1，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，經(jīng)肘靜脈注射，注射劑量為1.8～2.0 mL·kg-1，注射速度為0.6～1.8 mL·s-1，延遲45 s后開(kāi)始掃描，不能配合的患兒在掃描前15 min給予10%水合氯醛灌腸(劑量≤10 mL)；掃描得到的原始數(shù)據(jù)傳入配套工作站，行多平面重建、曲面重建等技術(shù)；圖像分析由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成，意見(jiàn)不一致時(shí)參考第3名醫(yī)師的意見(jiàn)得到最終判斷，觀察內(nèi)容包括腫瘤部位、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化及增強(qiáng)程度等(NB密度常低于肝臟及脾臟，與腎臟密度接近，病灶可見(jiàn)壞死囊變區(qū)，并伴斑塊或砂礫狀鈣化灶，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，伴或不伴浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移灶)。

1.3 分組及治療方法

根據(jù)美國(guó)兒童腫瘤學(xué)會(huì)(Children’s Oncology Group,COG)分級(jí)系統(tǒng)[5]分級(jí)分為低危組36例、中危組27例和高危組29例。COG分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)(International Neuroblastoma Staging System,INSS)分期、患兒年齡、MYCN基因擴(kuò)增、病理學(xué)分類分級(jí)，詳見(jiàn)表1。

所有患兒均行根治術(shù)治療，低危組患兒術(shù)后不給予放化療，中危組患兒術(shù)后化療，高危組患兒行術(shù)前誘導(dǎo)化療、術(shù)后化療及(或)放療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

在治療結(jié)束8周后，根據(jù)國(guó)際NB治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷療效，分為完全緩解(增強(qiáng)CT等影像學(xué)及骨髓細(xì)胞學(xué)涂片病理學(xué)檢查、體格檢查均未見(jiàn)腫瘤殘留，且維持時(shí)間>1個(gè)月)、非常好的部分緩解(腫瘤較治療前縮小>90%，且維持時(shí)間>1個(gè)月)、部分緩解(腫瘤較治療前縮小>50%，且維持時(shí)間>1個(gè)月)、穩(wěn)定(腫瘤較治療前縮小≤50%或增大<20%)、進(jìn)展(腫瘤較治療前增大≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 COG分級(jí)系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 CT對(duì)NB診斷準(zhǔn)確性

92例NB患兒術(shù)前CT檢查診斷準(zhǔn)確86例，準(zhǔn)確率為93.48%，有4例誤診為腎母細(xì)胞瘤，2例誤診為肝母細(xì)胞瘤。

2.2 不同COG分級(jí)患兒術(shù)前CT表現(xiàn)比較

不同COG分級(jí)患兒腫瘤最長(zhǎng)徑、占位效應(yīng)及外侵表現(xiàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，其中高危組腫瘤最長(zhǎng)徑最長(zhǎng)、占位效應(yīng)及外侵表現(xiàn)率最高(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同COG分級(jí)患兒術(shù)前CT表現(xiàn)比較

表2(續(xù))

2.3 不同COG分級(jí)患兒臨床療效比較

不同COG分級(jí)患兒臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中高危組臨床療效最差(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同COG分級(jí)患兒臨床療效比較 n(%)

2.4 典型病例

病例1：男性，3歲11個(gè)月，左側(cè)腎上腺區(qū)NB；術(shù)前CT可見(jiàn)實(shí)性占位，其內(nèi)密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)鈣化灶，邊界不清，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻延遲強(qiáng)化，及多發(fā)囊狀無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)(圖1A)；行根治術(shù)后化療后，CT顯示術(shù)區(qū)腫塊基本切除，脊柱前方主動(dòng)脈旁殘余少許延遲強(qiáng)化軟組織影及鈣化影同前，周圍可見(jiàn)小淋巴結(jié)影同前(圖1B)；根治術(shù)后化療后免疫組織化學(xué)檢查可見(jiàn)典型NB伴化療改變(圖1C)。

A：術(shù)前CT；B：根治術(shù)后化療后CT；C：根治術(shù)后化療后組織病理(免疫組織化學(xué))。圖1 圍治療期CT影像及組織病理(男性，3歲11個(gè)月，左側(cè)腎上腺區(qū)NB)

病例2：男性，3歲8個(gè)月，右側(cè)腎上腺區(qū)及腹膜后區(qū)NB；術(shù)前CT可見(jiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)及腹膜后巨大不規(guī)則軟組織腫塊影，跨中線，其內(nèi)散在片狀不均勻低密度區(qū)及斑片狀無(wú)定性鈣化灶，增強(qiáng)掃描顯示腫塊血供豐富，三期呈不均勻延遲強(qiáng)化，腫塊內(nèi)見(jiàn)多發(fā)迂曲增粗血管，實(shí)性部分延遲強(qiáng)化改變，腫塊可見(jiàn)假包膜形成(圖2A)；行根治術(shù)后化療后，CT顯示術(shù)區(qū)腫塊明顯縮小，鈣化灶消失，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，與肝右葉分界較前清晰(圖2B)。

A：術(shù)前；B：根治術(shù)后化療后。

3 討論

NB生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致血液供血不足，故腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變壞死，這也是NB典型CT表現(xiàn)，且約85%腫瘤內(nèi)可見(jiàn)斑塊或砂礫狀鈣化灶，CT檢查易發(fā)現(xiàn)[7]。NB瘤體密度常低于肝，與腎相近，在腫瘤巨大且侵犯腎臟及肝臟時(shí)，在CT表現(xiàn)上難以鑒別。本研究NB患兒術(shù)前CT檢查診斷準(zhǔn)確率為93.48%，有4例誤診為腎母細(xì)胞瘤，2例誤診為肝母細(xì)胞瘤。故NB也需與其他惡性腫瘤鑒別。NB侵及腎臟時(shí)可出現(xiàn)與腎母細(xì)胞瘤相似的殘腎征，但NB與腎的邊界不清，其內(nèi)常包埋血管及鈣化灶，可作為CT鑒別的重點(diǎn)；NB侵及肝臟則與肝母細(xì)胞瘤形態(tài)及密度相近，但二者供血?jiǎng)用}顯著不同，NB血供來(lái)自腎上腺或主動(dòng)脈分支，CT鑒別時(shí)應(yīng)注意觀察供血?jiǎng)用}走行。

NB為高度惡性腫瘤，常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期可見(jiàn)多處轉(zhuǎn)移，故臨床主要根據(jù)COG分級(jí)評(píng)估NB危險(xiǎn)度，并依此制定治療方案[8]。本研究中，不同COG分級(jí)患兒腫瘤最長(zhǎng)徑、占位效應(yīng)及外侵表現(xiàn)比較，存在顯著差異，提示CT檢查在NB術(shù)前指導(dǎo)中可發(fā)揮重要作用。且高危組腫瘤最長(zhǎng)徑最長(zhǎng)，占位效應(yīng)及外侵表現(xiàn)率最高，提示瘤體較大且擠壓周圍組織及侵及其他器官的NB惡性程度高，可采用術(shù)前誘導(dǎo)化療+根治術(shù)+術(shù)后化療及(或)放療方案，以改善臨床療效。因此，CT的高分辨率能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤體積及其與周圍的毗鄰關(guān)系，不僅能診斷NB，還能協(xié)助評(píng)估危險(xiǎn)度，指導(dǎo)臨床治療。

目前，臨床評(píng)估NB療效多依據(jù)CT等影像學(xué)檢查，判斷實(shí)體瘤及轉(zhuǎn)移灶治療前后的變化程度。CT具有可重復(fù)性，且檢查部位不受限，可清晰顯示胸腔、腹膜后、椎管腔內(nèi)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，而在評(píng)估治療前后變化方面具有很大優(yōu)勢(shì)。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同COG分級(jí)患兒臨床療效比較，存在顯著差異，其中高危組臨床療效最差，提示CT對(duì)判斷臨床療效也有積極意義。

綜上所述，CT平掃+增強(qiáng)掃描不僅對(duì)NB診斷準(zhǔn)確率較高，還能幫助指導(dǎo)臨床治療、判斷臨床療效，在小兒NB診療中發(fā)揮重要作用。