彭 蓓

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518036）

急性腎損傷（AKI）是常見的術(shù)后并發(fā)癥，病變程度嚴(yán)重，可為患者預(yù)后造成不可預(yù)料影響。隨著老年群體在我國總?cè)丝谥姓嫉谋戎刂鸩皆黾?，老年人群手術(shù)率也在不斷上升，其中腹部手術(shù)占有很大比重。受老年患者體質(zhì)下降、生理機(jī)能及器官功能減退等多方因素影響，麻醉及腹部手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率可達(dá)到3%～35%，對患者生命安全造成威脅[1]。如何采取有效措施，降低術(shù)后急性腎損傷發(fā)生已受到多方關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體阻滯劑（ARB）的應(yīng)用有利于協(xié)調(diào)各個器官正常工作，降低術(shù)后急性腎損傷發(fā)生。近年來，我院給予腹部大手術(shù)老年患者ACEI/ARB 治療，并對其術(shù)后急性腎損傷發(fā)生情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年8 月我院行腹部大手術(shù)老年患者400 例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各200 例。對照組男113 例，女87 例；年齡65～85（73.46±6.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.5～26.4（25.02±1.21）kg/m2；手術(shù)類型：胃切除術(shù)42 例，膽囊手術(shù)35例，結(jié)腸手術(shù)23 例，膽總管探查術(shù)28 例，輸尿管手術(shù)33 例，腎臟手術(shù)39 例。觀察組男115 例，女85 例；年齡65～85（74.02±6.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.7～26.6（25.04±1.13）kg/m2；手術(shù)類型：胃切除術(shù)41 例，膽囊手術(shù)33 例，結(jié)腸手術(shù)25 例，膽總管探查術(shù)30 例，輸尿管手術(shù)31 例，腎臟手術(shù)40 例。兩組患者一般資料比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行組間比較（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組常規(guī)停藥進(jìn)行手術(shù)治療，觀察組則均在術(shù)前口服ACEI/ARB 類藥物，術(shù)后根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑酌情服用，其他同對照組。ACEI 選擇應(yīng)用依那普利（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021937）口服治療，10mg/次，1 次/d。ARB 則選用纈沙坦（浙江新賽科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030637）口服治療，80mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）腎功能指標(biāo) 對比分析兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）、血漿白蛋白（Alb）變化情況，并計(jì)算治療前后腎小球?yàn)V過率（eGFR）。（2）并發(fā)癥發(fā)生 對比分析兩組術(shù)后藥物不良反應(yīng)以及急性腎損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能檢測指標(biāo)比較 治療前兩組Scr、Cys C、Alb、eGFR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組各項(xiàng)檢測指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組較觀察組Scr、Cys C、Alb 明顯升高（P＜0.05），eGFR 明顯下降（P＜0.05）。見表1

表1 兩組腎功能檢測指標(biāo)變化比較（）

表1 兩組腎功能檢測指標(biāo)變化比較（）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），急性腎損傷發(fā)生率對照組明顯高于觀察組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/%

3 討論

急性腎損傷是指術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生的一種腎損傷綜合征，包括腎結(jié)構(gòu)性損傷及功能性喪失[3]。目前普遍認(rèn)為急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制與缺血性再灌注、炎癥及細(xì)胞凋亡有關(guān)，常見誘發(fā)因素包括 （1）因缺血所致細(xì)胞損傷及腎組織炎癥級聯(lián)反應(yīng)；（2）造影劑可損傷腎小管并導(dǎo)致腎血流量異常改變；（3）藥物在腎臟的代謝對腎結(jié)構(gòu)和功能造成損傷；（4）感染發(fā)生后血小板在大量炎性因子作用下加劇炎癥反應(yīng)，這一惡性循環(huán)推動腎臟走向衰竭；（5）手術(shù)大量失血可致腎臟血流量下降，刺激腎血管收縮，增加交感神經(jīng)腎上腺素敏感性[4]。每年在全球范圍內(nèi)手術(shù)量不少于3 億例，但盡管醫(yī)療水平飛速發(fā)展，術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率仍能達(dá)到18%左右，尤其對于老年手術(shù)患者來說，急性腎損傷發(fā)生率只高不低。此外，老年患者發(fā)生急性腎損傷后28%以上腎臟功能不能恢復(fù)，這可能與其腎臟修復(fù)機(jī)制異常（細(xì)胞更新率、相關(guān)生長因子表達(dá)下降等）、生理機(jī)能減退及器官結(jié)構(gòu)功能退行變相關(guān)[5]。隨著年齡增長腎臟會出現(xiàn)腎臟總質(zhì)量及腎血流量下降、腎小球硬化等一系列相應(yīng)生理改變，同時免疫功能下降，自我恢復(fù)能力不足，各項(xiàng)合并癥也會隨之出現(xiàn)，這些因素都會使老年患者容易被術(shù)中、術(shù)后急性灌注壓力的變化影響，從而造成損傷。

此前有大量研究證實(shí)ACE 與ARB 對腎臟的保護(hù)作用，能延緩腎臟疾病的發(fā)生進(jìn)展，但在術(shù)后急性腎損傷中的預(yù)防治療效果報(bào)道較少。ACEI 與ARB 屬于降壓藥范疇，同時兼具改善腎小球?yàn)V過率、降尿蛋白、排鈉抗炎等功效，在治療腎性高血壓方面效果理想。ACEI 與ARB 能阻斷腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)，經(jīng)β-轉(zhuǎn)化生長因子促使腎臟細(xì)胞及腎小球細(xì)胞基質(zhì)良性增長，通過對非血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)預(yù)防或延緩腎臟疾病發(fā)生，對腎臟疾病的治療具有一定理論基礎(chǔ)[6]。ACEI 對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ（Ang-Ⅱ）的合成具有一定抑制作用，通過這一作用可預(yù)防腎內(nèi)壓異常升高，改善腎小球?yàn)V過屏障通透性，從而降低蛋白尿及血漿蛋白濾出，以最快時間促使腎臟功能各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。ARB 與ACEI 兩者作用機(jī)制類似，有研究稱ARB 在與Ang-Ⅱ產(chǎn)生拮抗的同時，還不會對緩激肽作用造成不良影響，效果優(yōu)于ACEI，這仍需進(jìn)一步證實(shí)。

Cys C 是篩查急性腎損傷的重要標(biāo)志物，其分子量較小，能在腎臟中自由濾過，主要在腎小管發(fā)生降解、吸收，因此Cys C 很少在正常尿液中出現(xiàn)，其結(jié)果的檢測能更確切反映出患者腎功能狀態(tài)[7]。Alb 對維持血管內(nèi)外膠體滲透壓平衡意義重大，Alb 出現(xiàn)在尿中時被稱為蛋白尿，持續(xù)性蛋白尿發(fā)生時說明腎小球處于高濾過狀態(tài)，這也是促進(jìn)腎小球-間質(zhì)損害、腎小球硬化及影響腎臟疾病預(yù)后的主要因素；eGFR 是單位時間內(nèi)兩側(cè)腎臟共同作用能產(chǎn)生的濾液量，是腎功能檢測的重要指標(biāo)[8]。本研究中，治療后觀察組各項(xiàng)腎功能檢測指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組較觀察組Scr、Cys C、Alb 明顯升高（P＜0.05），eGFR明顯下降（P＜0.05），說明ACEI 與ARB 的應(yīng)用對保護(hù)腎臟功能有積極作用。觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但所有癥狀均較輕，基本可自行緩解，無1 例對治療結(jié)果及患者預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。急性腎損傷發(fā)生率對照組明顯高于觀察組。

綜上，ACEI/ARB 的應(yīng)用可通過自身的控制血壓、抗炎、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、預(yù)防血管收縮等作用保護(hù)腎臟，降低老年腹部大手術(shù)術(shù)后急性腎損傷發(fā)生，且并無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，可推廣應(yīng)用。