陳志宏 許 莉 王云霞

（哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150026）

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)的范圍不斷擴(kuò)大，數(shù)量不斷增多，許多在開(kāi)放手術(shù)中很少出現(xiàn)的合并癥也不斷出現(xiàn)，成為許多外科醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題。腹腔鏡穿刺孔一般口徑較小，不易縫合，經(jīng)常會(huì)有出血、感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。2018 年1 月至2022 年6 月，我院應(yīng)用穿線氣腹針代鉤針在180 例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中縫合腹壁穿刺孔，療效良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本組180 病例，其中男性97 例，女性83 例；年齡35～83 歲，平均58 歲；體重52～96kg，平均68.3kg?；颊咝g(shù)前行MRI 檢查及彩超檢查，診斷膽囊急、慢性炎126 例，單純膽囊結(jié)石38 例，其他膽囊良性疾病16 例（膽囊息肉13 例、膽囊腺肌癥3例）。膽囊結(jié)石病例中，合并膽總管結(jié)石6 例。

1.2 方法

1.2.1 材料及代鉤針的制作。選擇一次性氣腹針建立氣腹成功后，經(jīng)氣腹針進(jìn)氣孔放置一根未沾水的縫合線，自出氣孔將線拔出，線頭線尾打結(jié)形成閉環(huán)，將做好的器械用碘伏溶液潤(rùn)滑后待用。

1.2.2 穿線氣腹針代鉤針的使用方法。建立氣腹成功后，分別在臍下緣和劍突下切開(kāi)皮膚置入10mmTrocar，在腋前線右肋下緣置入5mmTrocar。所有180 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，174 例行以上三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，6 例于右肋下緣鎖骨中線放置第四枚Trocar，行腹腔鏡膽囊切除、膽總管經(jīng)膽道鏡探查、膽道鏡取石術(shù)。膽囊經(jīng)劍突下穿刺孔取出176 例，4 例從臍觀察孔取出，其中未經(jīng)延長(zhǎng)穿刺孔切口92 例，延長(zhǎng)穿刺孔切口88 例，合并有明顯出血?jiǎng)?chuàng)口26 例。腹腔內(nèi)手術(shù)完成后，氣腹壓維持在11～13 mmHg，用穿線氣腹針代鉤針?lè)p10mm 的穿刺孔，自操作孔向腹腔內(nèi)欲縫合切口下方放入約15cm 長(zhǎng)2～0 或3～0 可吸收縫線。將穿線氣腹針代鉤針在Trocar 旁開(kāi)5mm 皮下層進(jìn)針，緩慢進(jìn)入腹腔，可用分離鉗輔助。將腹腔內(nèi)縫線的一端放入氣腹針閉環(huán)線圈內(nèi)，即氣腹針和穿線之間，在體外由操作者將閉環(huán)線拉緊，然后自腹腔內(nèi)將氣腹針及縫線一并拉出，完成一側(cè)腹壁的縫合。用相同的方法，將腹腔內(nèi)縫線的另一端置入穿線氣腹針代鉤針的閉環(huán)內(nèi)，完成穿線氣腹針對(duì)腹壁的縫合。如需縫合其他穿刺孔，可以變換體位，不拔出Trocar。調(diào)整腹腔鏡視角，相同方法縫合其他穿刺孔，待縫確切后關(guān)閉氣腹，將縫線打結(jié)，以能將穿刺孔兩邊組織牢固對(duì)合為宜，不宜過(guò)松過(guò)緊，影響日后愈合。

2 結(jié)果

180 例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，用此法縫合225個(gè)穿刺孔。4 例進(jìn)入腹腔困難，自臍部逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔建立氣腹，其余均由臍部氣腹針穿刺完成氣腹。由于取膽困難，將穿刺孔擴(kuò)大至15～18mm 后經(jīng)劍突下取膽45 例；8 個(gè)穿刺孔繼發(fā)感染，術(shù)后二期愈合；26 個(gè)穿刺孔有不同程度出血，經(jīng)該法縫合后出血得到有效控制。經(jīng)隨訪6～15 個(gè)月（平均10 個(gè)月），180 例患者均未出現(xiàn)穿刺孔疝。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、腹壁創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)速度快、外形美觀等諸多優(yōu)勢(shì)[1]，近年來(lái)受到越來(lái)越多醫(yī)患的歡迎和關(guān)注。隨著腹腔鏡應(yīng)用范圍的拓展，越來(lái)越多的膽道手術(shù)已經(jīng)由過(guò)去的開(kāi)腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代。

腹腔鏡手術(shù)雖然具有許多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常會(huì)忽視穿刺孔縫合不佳帶來(lái)的并發(fā)癥，常見(jiàn)穿刺孔并發(fā)癥為穿刺孔疝、感染、出血等。盡管穿刺孔疝經(jīng)常發(fā)生于較大孔徑的穿刺孔（孔徑≥1cm），也有報(bào)道穿刺孔直徑5mm 的穿刺孔疝[2]。穿刺孔疝的發(fā)生與穿刺孔大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、操作的復(fù)雜程度和患者的身體條件有關(guān)，如能在手術(shù)結(jié)束前關(guān)閉縫合孔徑較大穿刺孔的筋膜層，將會(huì)最大限度地減少穿刺孔疝的出現(xiàn)[3]。有效縫合深筋膜對(duì)下腹部及臍部≥10mm 的穿刺孔非常重要[4]，但有時(shí)筋膜的關(guān)閉并不容易，用普通縫針縫合穿刺孔時(shí)，由于受到視野及角度限制，尤其是深而小的穿刺孔，操作起來(lái)實(shí)屬不易，常不能有效完成筋膜和肌鞘的縫合。另外，穿刺孔出血也是較常見(jiàn)的合并癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腹腔鏡完成的婦科手術(shù)中，因穿刺導(dǎo)致的發(fā)生率為0.12%；腹腔鏡外科手術(shù)中腹壁嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.85%。腹壁血管損傷大部分與Trocar 和氣腹針穿刺操作有關(guān)[6]。美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)[7]報(bào)道，由Trocar 和輔助Trocar 造成的腹腔鏡手術(shù)血管損傷各占全部血管損傷并發(fā)癥的32%。腹壁出血發(fā)生的原因并不復(fù)雜，常為T(mén)rocar 穿刺腹壁過(guò)程中損傷了肌肉或腹壁的血管引起，多見(jiàn)于穿刺孔局部。腹壁淺動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁上動(dòng)靜脈是腹壁的主要血管。腹壁下動(dòng)脈自髂外動(dòng)脈分出，腹壁上動(dòng)脈自乳內(nèi)動(dòng)脈分出，這些血管都有可能在輔助Trocar 穿刺時(shí)受到損傷。腹壁血管損傷主要表現(xiàn)為沿穿刺Trocar 流下的活動(dòng)性出血，腹腔鏡可見(jiàn)腹膜下以穿刺孔為中心逐漸擴(kuò)大的血腫，有時(shí)可對(duì)手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù)造成影響，甚至有穿刺孔失血性休克導(dǎo)致二次手術(shù)的報(bào)道。腹壁穿刺孔出血的處理，通常采用延長(zhǎng)腹壁穿刺孔，找到出血點(diǎn)后進(jìn)行縫合止血。除此之外，外科醫(yī)生有時(shí)會(huì)選擇從腹壁外直接縫合止血，如果腹壁較薄這種方法通常會(huì)有效。但如果腹壁較厚，麻醉效果減弱造成腹壁緊張，將對(duì)縫合造成困難，難以準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)進(jìn)行有效縫合，不但會(huì)影響外觀，而且會(huì)有傷及腹腔內(nèi)臟器的危險(xiǎn)。

本研究顯示，我院采用穿線氣腹針代鉤針縫合穿刺孔，氣腹針為腹腔鏡手術(shù)必需使用的器械，隨手可取。氣腹針穿線代替了其他自制器械的回鉤，足夠完成將腹腔內(nèi)縫線帶出腹壁的功能，不用特意使用其他自制器械，降低醫(yī)療成本，避免了各種自制鉤針帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。單根氣腹針即可完成，操作簡(jiǎn)便實(shí)用，止血確切。經(jīng)實(shí)踐證明，該方法處理后，穿刺孔愈合較為理想，隨訪過(guò)程中無(wú)穿刺孔疝出現(xiàn)。該方法主要適用于孔徑10～20mm 的穿刺孔縫合。我院采用穿線氣腹針代鉤針縫合，可以不受腹壁厚薄的影響，對(duì)肥胖患者的腹壁縫合有較大優(yōu)勢(shì)。除膽囊、膽道手術(shù)外，我院將該方法應(yīng)用于切口疝、臍疝、闌尾切除、結(jié)腸腫瘤等手術(shù)過(guò)程中，均取得了滿意效果，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。