薛雙龍,張軍波,李 尤,付博文,康夢(mèng)陽(yáng),田紅燕

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科,陜西西安 710061)

慢性肢體威脅性缺血(chronic limb-threatening ischemia,CLTI)是指缺血性靜息痛＞2周,伴或不伴有組織缺失(潰瘍或壞疽)或感染,其踝動(dòng)脈壓＜50 mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30 mm Hg,同時(shí)排除靜脈性、外傷性、栓塞性以及非動(dòng)脈硬化等疾病[1],曾被稱為嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia,CLI),是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity peripheral artery disease,PAD)的晚期表現(xiàn),其1年死亡率為25%,截肢率約30%,5年死亡率超過(guò)50%[2-3]。下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion,CTO)是血管造影證實(shí)除外側(cè)枝循環(huán)無(wú)順應(yīng)性造影劑充盈,同時(shí)其閉塞時(shí)間≥3個(gè)月[4],為CLTI的血管病變最嚴(yán)重類型。下肢動(dòng)脈CTO的手術(shù)治療包括外科手術(shù)和介入治療,介入治療又稱腔內(nèi)治療(endovascular therapy,EVT),可改善下肢缺血組織供血、提高生活質(zhì)量、降低截肢率及死亡率[5-6]。雖然CLTI的相關(guān)介入技術(shù)以及器械在不斷進(jìn)步,但下肢動(dòng)脈CTO 仍是介入及血管外科醫(yī)生的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。對(duì)下肢動(dòng)脈CTO復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)估,建立一個(gè)有效預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈CTO 血運(yùn)重建成功率的評(píng)分系統(tǒng),對(duì)下肢動(dòng)脈CTO患者的治療策略(藥物、EVT 或外科手術(shù))及確定下肢動(dòng)脈CTO 介入治療策略(順行導(dǎo)絲技術(shù)、逆向?qū)Ыz技術(shù))等具有重要意義。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)下肢動(dòng)脈CTO 病變介入治療前的各種分級(jí)及評(píng)分方案,特別是下肢動(dòng)脈CTO 病變介入術(shù)前評(píng)估方案如鈣化分級(jí)(PACSS、TAC及PARC)、CTOP分型、FACTOR評(píng)分、Infrapop-CTO評(píng)分以及J-BTK CTO 評(píng)分作一介紹和評(píng)價(jià)。

1 鈣化分級(jí)系統(tǒng)

隨著器械和技術(shù)的發(fā)展,EVT 已成為CLTI的首選治療方式。然而,EVT 治療重度鈣化病變?nèi)匀皇且粋€(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)[7],尤其靶血管段為CTO 病變時(shí),嚴(yán)重鈣化病變使得導(dǎo)絲無(wú)法順利通過(guò)以及球囊難以擴(kuò)張。此外,下肢動(dòng)脈鈣化作為預(yù)測(cè)PAD 患者的截肢等不良事件以及介入治療預(yù)后的指標(biāo),其與全因死亡率的增加相關(guān)[8-11]?？梢?jiàn),下肢動(dòng)脈鈣化分級(jí)對(duì)CTO 病變介入治療以及預(yù)后尤為重要。目前尚未發(fā)現(xiàn)僅針對(duì)下肢動(dòng)脈CTO 的鈣化分級(jí)系統(tǒng),但CTO病變是PAD患者血管病變最嚴(yán)重的類型。有關(guān)PAD患者的鈣化分級(jí)包含了CTO 病變,分級(jí)包括PACSS分級(jí)、PARC鈣化分級(jí)及TAC 分級(jí)。

1.1 PACSS分級(jí)

PACSS分級(jí)是一項(xiàng)較早應(yīng)用于臨床的關(guān)于周圍血管鈣化嚴(yán)重程度的經(jīng)典評(píng)分,為ROCHA-SINGH等[7]通過(guò)對(duì)周圍血管鈣化發(fā)病率、機(jī)制、檢測(cè)以及現(xiàn)存挑戰(zhàn)進(jìn)行分析后所提出的周圍血管鈣化分級(jí)系統(tǒng)。該分級(jí)依據(jù)X 線透視或者DSA 對(duì)病變血管段鈣化的位置(內(nèi)膜/中膜)以及受影響的節(jié)段長(zhǎng)度進(jìn)行分析評(píng)估。依據(jù)鈣化程度分為5個(gè)等級(jí):0級(jí)(靶血管無(wú)鈣化)、1級(jí)(靶血管單側(cè)鈣化＜5 cm)、2級(jí)(靶血管單側(cè)鈣化≥5 cm)、3 級(jí)(靶血管雙側(cè)鈣化＜5 cm)、4級(jí)(靶血管雙側(cè)鈣化≥5 cm)。并對(duì)鈣化血管壁部位進(jìn)行分級(jí):a(內(nèi)膜鈣化)、b(中膜鈣化)、c(內(nèi)膜及中膜鈣化)。同時(shí)對(duì)該分級(jí)系統(tǒng)臨床驗(yàn)證方案進(jìn)行定義:靶血管造影相關(guān)的PACSS評(píng)分與30 d內(nèi)主要不良事件、介入器械相關(guān)的急診手術(shù)以及12個(gè)月通暢率相關(guān)性驗(yàn)證。

OKUNO等[12]分析單中心行EVT的股淺動(dòng)脈病變的399例PAD 患者,對(duì)靶血管鈣化PACSS分級(jí)以1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月以及以后間斷6個(gè)月的初始通暢率為主要結(jié)局終點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)PACSS 4級(jí)是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,同時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、病變長(zhǎng)度每增加10 mm 及靶血管直徑每增加1 mm,也是其再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。金屬裸支架的使用與術(shù)后更好通暢率也存在相關(guān)性;靶血管雙側(cè)鈣化與通暢率相關(guān),而鈣化長(zhǎng)度與通暢率無(wú)關(guān)聯(lián)。因此,對(duì)于PACSS 4級(jí)及靶血管雙側(cè)鈣化患者,臨床需考慮推薦轉(zhuǎn)換開(kāi)通策略以期提高長(zhǎng)期通暢率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 TAC分級(jí)

TAC分級(jí)(tibial artery calcification)是一項(xiàng)利用CTLI基于下肢動(dòng)脈CT 血管成像(CT angiography,CTA)的CLTI患者膝下動(dòng)脈鈣化分級(jí)系統(tǒng)[8]。該研究依據(jù)CTA 的最大密度投影(maximal intensity projection,MIP)圖像對(duì)膝下動(dòng)脈鈣化制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度:單個(gè)鈣化灶≤10 mm、鈣化＜10%靶血管;中度:介于輕度～重度;重度:單個(gè)鈣化灶＞50 mm、鈣化＞50%靶血管。在其對(duì)分析單中心連續(xù)124 例CTLI患者的術(shù)前下肢動(dòng)脈CT 的鈣化特征,以介入成功及預(yù)后為終點(diǎn)的研究結(jié)果顯示:TAC分級(jí)中,輕度、中度及重度介入成功率分別為95.3%、91.7%、71.1%;2年截肢率分別為95.3%、79.0%、58.9%,其中重度鈣化為預(yù)測(cè)CTLI膝下動(dòng)脈EVT 成功率以及非計(jì)劃截肢的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究由于未納入主髂動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈段,是否同樣適用有待進(jìn)一步驗(yàn)證,同時(shí)對(duì)于僅行常規(guī)血管造影的患者,上述鈣化分級(jí)很難應(yīng)用。

1.3 PARC鈣化分級(jí)

PATEL 等[13]于2015年發(fā)布PAD專家共識(shí)(PARC)提出PARC 鈣化分級(jí)(5級(jí))建議:無(wú)鈣化、點(diǎn)狀鈣化、輕度鈣化、中度鈣化、重度鈣化(表1)。與PACSS分級(jí)比較,該鈣化分級(jí)對(duì)血管鈣化橫截面區(qū)域進(jìn)行了同樣更加細(xì)化的評(píng)估及定義。ITOGA等[11]通過(guò)對(duì)540例行介入手術(shù)的PAD 患者篩選出的74例于術(shù)前行下肢CTA 且病變性質(zhì)為股腘動(dòng)脈段CTO 進(jìn)行分析中,對(duì)靶血管鈣化進(jìn)行最大鈣化百分比測(cè)量,以即刻手術(shù)成功為主要結(jié)局終點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)靶血管鈣化使血管內(nèi)手術(shù)變得困難,特別是存在100%鈣化的病變?yōu)樽罴血?dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣,另一項(xiàng)研究表明,PAD 患者通過(guò)冠脈鈣化積分軟件得出鈣化積分與疾病的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局相關(guān)[9]。TOKUDA 等[14]同樣發(fā)現(xiàn),鈣化積分過(guò)高可能會(huì)增加靶血管再次狹窄以及血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化鈣化斑塊具有高靈敏性及特異性[15]。在以IVUS為金標(biāo)準(zhǔn)的PAD鈣化評(píng)估中,YIN等[16]驗(yàn)證了PARC及PACSS血管造影鈣化評(píng)分系統(tǒng)靈敏度及特異度可用于評(píng)估PAD,但其是否同樣適用于下肢動(dòng)脈CTO 病變?nèi)孕璐笠?guī)模的前瞻性數(shù)據(jù)驗(yàn)證上述分級(jí)系統(tǒng),同時(shí)篩選預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈CTO 病變介入治療成功率及預(yù)后的最佳鈣化分級(jí)系統(tǒng)。

上述3種分級(jí)方法主要用于評(píng)估PAD 患者的預(yù)后,同時(shí)其在一定程度上對(duì)介入治療策略選擇方面有一定借鑒作用(表1)。

表1 鈣化分型系統(tǒng)Tab.1 Classification of lower extremity chronic total occlusion calcification

但對(duì)于僅為輕度鈣化或無(wú)鈣化的下肢動(dòng)脈CTO患者,是否需行逆向?qū)Ыz技術(shù),仍主要取決于操作者。故除了需評(píng)估鈣化外,更需要考慮與鈣化同樣重要的其他解剖學(xué)特征對(duì)介入治療結(jié)局的影響,如閉塞近端及遠(yuǎn)端形態(tài)、閉塞長(zhǎng)度、既往介入治療史及閉塞時(shí)間等因素,以期于術(shù)前制訂合理的介入策略,提高手術(shù)成功率。

2 CTOP分型系統(tǒng)

SAAB等[17]建立的CTOP分型系統(tǒng)是一項(xiàng)利用CTO 段近端及遠(yuǎn)端纖維帽的下肢動(dòng)脈CTA 或彩色多普勒超聲形態(tài)(凹型或凸性)對(duì)病變進(jìn)行分型的系統(tǒng)。依據(jù)CTO 段近端及遠(yuǎn)端形態(tài)分為4型:TypeⅠ(近端及遠(yuǎn)端凹型)、TypeⅡ(近端凹型、遠(yuǎn)端凸型)、TypeⅢ(近端凸型、遠(yuǎn)端凹型)、TypeⅣ(近端及遠(yuǎn)端凸型)。該研究同時(shí)以114例PAD(Rutherford 3-6級(jí))共行142次CTO 病變介入手術(shù)的患者為研究對(duì)象,通過(guò)CTOP分型對(duì)其進(jìn)行分組,分析患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)以及介入手術(shù)特征,評(píng)估該分型預(yù)測(cè)各種導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)CTO 病變的能力。結(jié)果顯示:5例CTO 病變未能成功,137例CTO 病變通過(guò)各種導(dǎo)絲技術(shù)成功開(kāi)通病變,并發(fā)現(xiàn)上述分型與順行導(dǎo)絲技術(shù)成功開(kāi)通CTO 病變的可能性相關(guān),其中Ⅰ型病變最易通過(guò)而Ⅳ型病變最難通過(guò)該技術(shù)開(kāi)通CTO 病變;病變長(zhǎng)度＞10 cm、嚴(yán)重鈣化、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型CTOs的成功開(kāi)通可能得益于逆向?qū)Ыz或雜交技術(shù);Ⅳ型CTO 病變?yōu)樽羁赡苡身樞新?lián)合逆向雜交技術(shù)成功開(kāi)通病變類型。

該研究同時(shí)提出了一種基于CTOP 分型的CTO 導(dǎo)絲技術(shù)方案選擇算法:閉塞血管長(zhǎng)度＜10 cm同時(shí)為非嚴(yán)重鈣化的CTO 病變可采取順行導(dǎo)絲技術(shù);閉塞血管＞10 cm 或嚴(yán)重鈣化的CTO 病變依據(jù)CTOP分型(Ⅰ型:順行導(dǎo)絲技術(shù);Ⅱ型:雜交導(dǎo)絲技術(shù);Ⅲ型:雜交導(dǎo)絲技術(shù);Ⅳ型:逆向?qū)Ыz技術(shù))。上述分型算法的應(yīng)用可于術(shù)前規(guī)劃介入治療策略,有助于提高效率,合理分配醫(yī)療資源,減少造影劑用量、輻射暴露時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。該研究發(fā)現(xiàn),下肢動(dòng)脈CTO 病變近端及遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)同冠脈CTO 病變[18]類似,與介入治療策略選擇及其成功率密切相關(guān)。除病變近遠(yuǎn)端形態(tài)外,CTO 病變長(zhǎng)度同樣對(duì)手術(shù)策略的選擇存在一定相關(guān)性。

該研究仍存在一些不足:①為單中心注冊(cè)研究;②未考慮CTO 段纖維帽的組成、多節(jié)段閉塞的存在;③經(jīng)腘動(dòng)脈以上的逆向?qū)Ыz技術(shù)未予使用,同時(shí)未能對(duì)建議的導(dǎo)絲技術(shù)算法的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 FACTOR評(píng)分系統(tǒng)

FACTOR 評(píng)分為VARGHESE 等[19]建立的預(yù)測(cè)順行、逆行及雜交等導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)股淺動(dòng)脈(superficial femoral artery,SFA)CTO 病變成功可能性的評(píng)分。冠狀動(dòng)脈CTO 病變的相關(guān)文獻(xiàn)中,已建立及驗(yàn)證多種評(píng)分,可提高成功率和效率,同時(shí)減少并發(fā)癥,降低輻射暴露和對(duì)比劑使用劑量。考慮到既往相關(guān)冠脈CTO 病變相關(guān)評(píng)分(J-CTO 評(píng)分[20]、CT-RECTOR 評(píng)分[21]等)和現(xiàn)已被證實(shí)CTO 纖維帽形態(tài)、嚴(yán)重血管鈣化和SFA-CTO 病變介入治療成功率存在相關(guān)性,該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:近端纖維帽形態(tài)(錐形,0分;鈍形,1分;開(kāi)口病變,2分);鈣化程度(無(wú),0分;輕度,1分;中-重度,2分);閉塞長(zhǎng)度(＜100mm,1分;100～200 mm,2 分;＞200 mm,3分);纖維帽旁側(cè)枝血管(無(wú),0分;近端或者遠(yuǎn)端纖維帽,1分;近端和遠(yuǎn)端纖維帽,2分);既往曾行SFACTO 病變開(kāi)通史(無(wú),0分;有,1 分)。FACTOR 評(píng)分總分10分,難度分3 組:簡(jiǎn)單為1～3 分,中等為4～6分,困難為7～10分。該研究回顧性分析單中心的150例行SFA-CTO 病變介入開(kāi)通的患者數(shù)據(jù),以各種導(dǎo)絲技術(shù)成功開(kāi)通病變?yōu)橹饕K點(diǎn),各組的成功率(從簡(jiǎn)單到困難)分別為100%、91.7%、87.5%。總成功率為95%,其中順行導(dǎo)絲技術(shù)成功開(kāi)通病變59%,而失敗后行經(jīng)膝足或腘動(dòng)脈逆行導(dǎo)絲技術(shù)成功率提升至79%,順行及逆行導(dǎo)絲技術(shù)失敗后行雜交等技術(shù)將成功率提升至85%,15例在嘗試上述3種導(dǎo)絲通過(guò)方案均未能通過(guò),最后反復(fù)嘗試干預(yù)后總體成功率為95%。同時(shí)多因素分析發(fā)現(xiàn),CTO 病變長(zhǎng)度、血管腔內(nèi)支架植入、動(dòng)脈粥樣硬化切除術(shù)是成功血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,CTO 病變長(zhǎng)度降低成功試行導(dǎo)絲通過(guò)的可能性。該評(píng)分簡(jiǎn)單易記,對(duì)于利用順行、逆行導(dǎo)絲技術(shù)或者雜交技術(shù)均有指導(dǎo)價(jià)值,其同時(shí)考慮到SFA-CTO 病變纖維帽、鈣化程度、閉塞長(zhǎng)度以及既往曾行介入開(kāi)通史等臨床及解剖特征。但SFA-CTO 病變可能為多節(jié)段閉塞以及病變分布可能位于SFA 以外的下肢動(dòng)脈CTO 病變(如腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈CTO 病變等),該評(píng)分是否適用仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 Infrapop-CTO 評(píng)分系統(tǒng)

CLTI患者的治療往往需開(kāi)通膝下CTO 病變,以達(dá)到愈合并防止截肢。伴隨著逆行導(dǎo)絲技術(shù)、順行-逆行聯(lián)合干預(yù)等技術(shù)發(fā)展,針對(duì)SFA-CTO 病變的FACTOR 評(píng)分系統(tǒng)已被證實(shí)可以更好地指導(dǎo)介入工作者進(jìn)行臨床決策。膝下動(dòng)脈CTO 病變同樣需要對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估,從而指導(dǎo)介入診療策略。

Infrapop-CTO 評(píng)分系統(tǒng)是一項(xiàng)基于下肢動(dòng)脈造影預(yù)測(cè)膝下動(dòng)脈CTO-PTA 難度的評(píng)分系統(tǒng)[22]。該評(píng)分收集了2個(gè)中心的213例行膝下CTO-PTA 患者的臨床及造影特點(diǎn),以順行導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變?yōu)橹饕K點(diǎn),確定膝下動(dòng)脈CTO-PTA 中順行導(dǎo)絲通過(guò)病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最終確定的評(píng)分項(xiàng)包括臨床和病變特點(diǎn)共4個(gè)參數(shù),并基于各個(gè)參數(shù)的β系數(shù)進(jìn)行賦分,評(píng)分如下:閉塞段近端為鈍端(1 分)、閉塞段鈣化(1分)、閉塞段長(zhǎng)度＞200 mm(2分)、非再狹窄病變(2分),總分6分。研究結(jié)果顯示:69%的病變通過(guò)順行導(dǎo)絲技術(shù)成功,順行及逆行導(dǎo)絲技術(shù)成功率為76.4%;評(píng)分系統(tǒng)具有良好的區(qū)分度,當(dāng)評(píng)分為1～2分時(shí),順行導(dǎo)絲失敗率為10%,而當(dāng)評(píng)分為5～6分時(shí),順行導(dǎo)絲失敗率約為79%。與以往介入醫(yī)師用來(lái)預(yù)測(cè)順行導(dǎo)絲成功與否的單獨(dú)血管造影特征(如病變長(zhǎng)度和鈣化)相比,該評(píng)分系統(tǒng)具有更好的鑒別能力。但該研究為回顧性研究,不能排除操作者及介入中心間的偏倚,該評(píng)分僅是通過(guò)分析順行導(dǎo)絲技術(shù)開(kāi)通病變的患者,故對(duì)于試行逆行導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)病變的患者不能預(yù)測(cè),在選擇再狹窄病變時(shí),評(píng)分系統(tǒng)中沒(méi)有對(duì)先前干預(yù)后再狹窄的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估;也未考慮試行順行導(dǎo)絲通過(guò)病變的時(shí)間差異且未對(duì)該評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證。

5 J-BTK CTO 評(píng)分系統(tǒng)

J-BTK CTO 評(píng)分系統(tǒng)是一項(xiàng)最近開(kāi)發(fā)的應(yīng)用于膝下CTO(BTK CTO)病變的評(píng)分系統(tǒng)[23],來(lái)源于日本的多中心回顧性研究,該研究同依據(jù)冠脈造影的病變特征建立J-CTO 評(píng)分系統(tǒng)[20]類似,根據(jù)下肢動(dòng)脈造影的病變特征建立難度分層模型,預(yù)測(cè)優(yōu)先采用順行導(dǎo)絲技術(shù)的成功開(kāi)通BKT CTO 病變的可能性。TAN 等[23]通過(guò)回顧分析日本7個(gè)醫(yī)療中心的448例BKT CTO 病例,以優(yōu)先采用順行導(dǎo)絲技術(shù)成功通過(guò)病變?yōu)榻K點(diǎn),發(fā)現(xiàn)與結(jié)局終點(diǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行了最佳評(píng)分模型驗(yàn)證,最終模型賦分結(jié)果如下:閉塞段近端為鈍形(1分)、近端鈣化(1分)、參考血管直徑＜2.0 mm(1分)、閉塞血管長(zhǎng)度≥200 mm(1分)以及靶血管無(wú)流出道(2分)?？偡譃?分,各分值段的總體導(dǎo)絲通過(guò)率分別是0分(98.5%)、1分(96.2%)、2分(85.5%)、3分(62.8%)、4分(25.0%)、5分(15.2%)、6 分(0%)。依據(jù)總分將其難度分為4個(gè)等級(jí):A 級(jí)(J-BTK CTO 評(píng)分0～1 分)、B 級(jí)(2～3分)、C級(jí)(4～5分)、D 級(jí)(6分)。該難度分組的手術(shù)成功率分別為97.3%、76.8%、19.3%、0%。依據(jù)該評(píng)分對(duì)于病變分級(jí)在A 或B級(jí)的BTK CTO,推薦試行順行導(dǎo)絲技術(shù);C 及D 級(jí)的BTK CTO 則需評(píng)估是否可行經(jīng)足背動(dòng)脈或經(jīng)足趾動(dòng)脈的初始逆向?qū)Ыz技術(shù)方案。與先前評(píng)分相比,J-BTK CTO 評(píng)分系統(tǒng)有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值,其對(duì)優(yōu)先順行導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)BTK CTO 病變可能性進(jìn)行了預(yù)測(cè),同時(shí)該研究證實(shí)參考血管直徑及靶血管無(wú)流出道是預(yù)測(cè)順行導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)BTK CTO 難度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于該研究是回顧性研究,對(duì)該評(píng)分的評(píng)估病變的準(zhǔn)確性及是否同時(shí)適用于主髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段CTO 還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

上述的CTOP分型系統(tǒng)及3種評(píng)分系統(tǒng)在一定程度上有助于預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈CTO 的介入治療成功率及制定合理診療策略(表2)?；谙轮珓?dòng)脈CTO 病變近端及遠(yuǎn)端形態(tài)的CTOP分型適用于所有下肢動(dòng)脈CTO病變(髂股動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈段),在順行導(dǎo)絲介入治療方面,Ⅰ型病變成功率最高,Ⅳ型病變成功率最低,故Ⅰ型病變首選順行導(dǎo)絲技術(shù)開(kāi)通病變;同時(shí)依據(jù)病變長(zhǎng)度≥10 cm 聯(lián)合CTOP分型提出了下肢動(dòng)脈CTO 病變介入治療的導(dǎo)絲技術(shù)選擇方案(順行導(dǎo)絲、逆行導(dǎo)絲、雜交導(dǎo)絲)的適用性未進(jìn)一步驗(yàn)證。FACTOR評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)SFA-CTO病變采用各種導(dǎo)絲技術(shù)(順行導(dǎo)絲、逆行導(dǎo)絲、雜交導(dǎo)絲)開(kāi)通病變的手術(shù)成功率。在CTO病變?cè)u(píng)分越高時(shí),病變復(fù)雜程度越高,順行導(dǎo)絲成功率越低,需考慮其他策略以期提高手術(shù)成功率,但該評(píng)分僅在SFA-CTO 病變進(jìn)行了分析,其是否適用于髂動(dòng)脈段、腘動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈段CTO病變有待進(jìn)一步研究,同時(shí)FACTOR 評(píng)分未考慮多節(jié)段閉塞病變可能對(duì)順行導(dǎo)絲成功率的影響。Infrapop評(píng)分與J-BTK CTO 評(píng)分均用于預(yù)測(cè)BTK CTO病變的手術(shù)成功率,其主要區(qū)別在于前者僅用于預(yù)測(cè)順行導(dǎo)絲技術(shù)的介入成功率,后者用于預(yù)測(cè)以順行為首選及包括逆行導(dǎo)絲技術(shù)的介入成功率;同時(shí)前者納入變量術(shù)后再閉塞,J-BTK CTO 評(píng)分考慮到術(shù)后再閉塞病變的再閉塞時(shí)間影響介入治療結(jié)局而排除了此類病變。同時(shí)J-BTK CTO 評(píng)分發(fā)現(xiàn)閉塞段參考血管直徑及靶血管無(wú)流出道是預(yù)測(cè)BTK CTO 手術(shù)成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于BTK CTO病變,Infrapop評(píng)分與J-BTK CTO評(píng)分越高,其介入治療率越高,需考慮其他導(dǎo)絲技術(shù)。相較于Infrapop-CTO 評(píng)分,J-BTK CTO評(píng)分的預(yù)測(cè)效能是否更佳以及其與預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

表2 下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)Tab.2 Scoring system of lower extremity chronic total occlusion

6 小結(jié)

下肢動(dòng)脈CTO 的鈣化分級(jí)、纖維帽形態(tài)以及各種預(yù)測(cè)評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)導(dǎo)絲通過(guò)以及PTA 成功率甚至預(yù)后均有重要的參考意義,通過(guò)分析上述鈣化分級(jí)、纖維帽分型、算法以及3種評(píng)分系統(tǒng)中各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子,其中包括鈍性殘端、嚴(yán)重鈣化、閉塞長(zhǎng)度為其所共同推薦納入評(píng)估病變的特征及作為介入治療策略重要參考因子。介入醫(yī)師在進(jìn)行下肢動(dòng)脈相關(guān)介入手術(shù),尤其當(dāng)病變?yōu)镃TO 時(shí),需考慮臨床及病變特征,以期提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥。伴隨著下肢動(dòng)脈CTO 病變的介入技術(shù)及器械發(fā)展,以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,下肢動(dòng)脈CTO 病變的介入成功率會(huì)逐步提高,術(shù)者可根據(jù)相應(yīng)評(píng)分獲取最優(yōu)的臨床決策方案。但也有其不足之處:上述評(píng)分僅通過(guò)術(shù)前影像學(xué)特點(diǎn)評(píng)估指導(dǎo)手術(shù)策略,但在實(shí)際工作中,介入治療的短期及長(zhǎng)期預(yù)后可能受術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及是否擁有與病變相匹配的先進(jìn)器械的影響更大。