孫安兵 ,楊殿福 ,戶曉艷

(1.敦煌市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,甘肅酒泉 736200;2.唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院,河北唐山 063099)

哮喘是兒童慢性呼吸道疾病,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、胸悶、喘息、呼吸困難等癥[2]。多數(shù)兒童哮喘患者在5歲之前發(fā)病,尤其是在1～3歲之間,并且大多數(shù)患兒處于間歇性發(fā)作狀態(tài)[3]。目前,小兒哮喘的治療以抗炎治療為主,通過(guò)吸入性糖皮質(zhì)激素達(dá)到緩解癥狀的目的,但停藥后復(fù)發(fā)率高;同時(shí),處于哮喘緩解期的兒童家屬往往會(huì)忽視進(jìn)一步治療。有研究表明,如果不進(jìn)行干預(yù)或干預(yù)力度不夠,兒童的間歇性哮喘會(huì)加重[4-5]。物理治療是指通過(guò)運(yùn)動(dòng)、手法、宣傳教育幫助受傷、有疾病或者殘疾的患者恢復(fù)原本的活動(dòng)和正常功能,幫助患者控制疼痛及預(yù)防疾病,使其能夠繼續(xù)工作,同時(shí)幫助他們盡可能在生活中保持獨(dú)立。目前,隨著中醫(yī)的進(jìn)步,大量研究表明,中醫(yī)藥可以有效緩解哮喘患兒的癥狀,降低發(fā)病頻次,提升患兒免疫力,預(yù)防病情反復(fù)[6-7]?；凇芭嗤辽稹狈ǖ男∏帻垳蹈鶕?jù)五行相生的治療手段又叫補(bǔ)脾益肺法、補(bǔ)益脾肺法。中醫(yī)認(rèn)為,兒童哮喘病灶在肺,濕毒為主,患者的治療應(yīng)當(dāng)以扶正祛邪為原則,以解毒涼血、宣肺透邪、培土生金為治療手段。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中,“培土生金”是治療兒童哮喘緩解期的主要手段,小青龍湯是根據(jù)“培土生金”為綱要的湯劑[8],根據(jù)五行相生理論,通過(guò)調(diào)理脾胃以補(bǔ)益肺氣,因此,本研究中以此為治療原則對(duì)本院2～5歲哮喘緩解期肺脾氣虛證兒童患者進(jìn)行治療并探討療效。

1 基本資料與方法

1.1 基本資料

擇2018年5月-2020年5月于我院就診的哮喘緩解期患兒130例,隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=65)與物理組(n=65)。診斷標(biāo)準(zhǔn):《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。肺脾氣虛證表現(xiàn)為咳嗽無(wú)力,形體消瘦,氣短自汗,脈細(xì)軟,反復(fù)感冒,神疲懶言,食欲缺乏,面白少華或萎黃,舌質(zhì)淡胖,苔薄白,便澹,指紋淡。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡2～5歲;②前1個(gè)月未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑;③經(jīng)過(guò)患兒家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有可造成氣喘或呼吸困難的呼吸疾病;②合并有心腦血管疾病、肝腎等疾病;③本研究藥物過(guò)敏者。物理組:男30例,女35 例,平均年齡(3.5±1.1)歲,平均病程(2.3±1.3)年;聯(lián)合組:男32例,女33例,平均年齡(3.2±1.3)歲,平均病程為(2.2±1.2)年,兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

所有患兒均接受物理康復(fù)治療:針灸、經(jīng)皮穴位電刺激;氣道廓清技術(shù):AD 自主引流、振蕩呼氣正壓(Flutter排痰達(dá))、ACBT 主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、肋骨彈跳技術(shù)、胸部振動(dòng)、扣拍、體力活動(dòng)、引流;呼吸技術(shù):呼吸控制、訓(xùn)練;手法治療技術(shù):姿勢(shì)矯正和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練;呼吸的神經(jīng)生理促進(jìn)療法:壓迫上胸段脊柱法、口周刺激法、壓迫下胸段脊柱法、肋間牽拉法等。

物理組給予孟魯司特鈉咀嚼片(4 mg·30 s,杭州默沙東制藥有限公司)4 mg/次,每天1次,口服,治療3個(gè)月。聯(lián)合組給予方劑(組成為人參6 g,白術(shù)6 g,干姜3 g,炙甘草6 g,五味子6 g,防風(fēng)9 g,細(xì)辛2 g,麻黃6 g,陳皮6 g,茯苓6 g),加入500 mL水浸漬2 h后煎煮1.5 h,過(guò)濾,加500 mL水煎煮1 h,過(guò)濾合并兩次濾液后蒸干濃縮至20 mL,116℃滅菌40 min,2～3歲患兒每次服用5 mL,每天2次;3～5歲(含3歲)患兒每次服用10 mL,每天2次,治療3個(gè)月。

血清炎性因子水平檢測(cè):于治療前及治療后采集患兒血清并檢測(cè)IL-6、Ig E 及TNF-α水平。采集治療前和治療后的清晨空腹肘靜脈非抗凝血2 mL,室溫放置15 min后,3 000 r/min離心10 min后即得血清,用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒(美國(guó)Biokey公司)檢測(cè)患兒血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

療效:完全緩解,偶爾輕度發(fā)作可自行緩解;停藥后1年、下一個(gè)發(fā)作季節(jié)未發(fā)作屬于基本治愈;發(fā)作次數(shù)較治療前減輕小于過(guò)去同期的50%為顯效;哮喘癥狀減輕但發(fā)作次數(shù)卻未減少屬于有效;發(fā)作次數(shù)和癥狀均無(wú)改善或甚至加重即為無(wú)效。

中醫(yī)證候積分:分析兩組患兒治療前后氣喘、胸悶(發(fā)作)、咳嗽、喉間喘鳴癥狀積分。統(tǒng)計(jì)治療前(T0)、治療1、2、3 個(gè)月后(T1、T2、T3),療程后每3個(gè)月隨訪1次,記錄第6、9個(gè)月隨訪(T4、T5)中醫(yī)癥狀積分平均分,中醫(yī)癥狀積分包括喉間痰鳴、氣喘、胸悶(發(fā)作)、咳嗽等主癥、大便溏薄、咯痰清稀、食欲缺乏、神疲、面色少華、形體消瘦、氣短癥狀。

于治療前及治療后采集患兒血清并檢測(cè)IL-6、IgE及TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料()表示,t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后聯(lián)合組患兒治療總有效率(86.15%)高于物理組(73.85%)(χ2=4.333,P＜0.05,表1)。

表1 兩組哮喘控制情況Tab.1 Asthma control in the two groups [n(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療后氣喘、喉間痰鳴的中醫(yī)證候積分均降低且聯(lián)合組低于物理組(P＜0.05)。T3、T4及T5 聯(lián)合組中醫(yī)證候平均積分低于物理組(t=3.167、3.317、4.168、4.267,P＜0.05,表2)。

表2 兩組主中醫(yī)證候積分情況Tab.2 Syndromes scores of the two groups (,points)

表2 兩組主中醫(yī)證候積分情況Tab.2 Syndromes scores of the two groups (,points)

2.3 血清炎性因子水平比較

治療后兩組IL-6、IgE 及TNF-α水平均降低(P＜0.05),聯(lián)合組IgE 及TNF-α水平均低于物理組(t=12.164、5.136,P＜0.05,表3)。

表3 兩組血清IL-6、IgE及TNF-α水平變化情況Tab.3 Changes of serum IL-6,IgE and TNF-αlevels in the two groups ()

表3 兩組血清IL-6、IgE及TNF-α水平變化情況Tab.3 Changes of serum IL-6,IgE and TNF-αlevels in the two groups ()

與物理組相比,a P＜0.05;與同組治療前比較,b P＜0.05。

3 討 論

小兒哮喘緩解期的病理機(jī)制為臟腑功能虧虛[11-12],主要脾、肺、腎三臟,肺虛不能主氣,發(fā)病時(shí)主因脾虛不得健運(yùn),腎虛失于攝納,因小兒的肺臟嬌嫩,脾常不足,其哮喘緩解期臨床多為肺脾氣虛證[13]。中醫(yī)治療哮喘緩解期的主要方法是健脾、補(bǔ)肺、補(bǔ)腎,應(yīng)服用增強(qiáng)身體抵抗力的藥物提升療效。物理治療的重點(diǎn)在于患者主動(dòng)參與治療。通過(guò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法、意識(shí)改善以及積極配合物理治療師才能達(dá)到更好的改善身體問(wèn)題的效果。物理治療為各種各樣的心肺疾病及心臟或肺手術(shù)前后提供治療,其主要目標(biāo)包括提高耐力和功能獨(dú)立性。

小兒乃方生之體,只可培植,不宜克伐,藥須達(dá)病而不可過(guò),可按照肺脾兩臟五行生克的關(guān)系以調(diào)和為主,顧護(hù)正氣,以達(dá)扶正祛邪之目的。目前臨床研究認(rèn)為,哮喘是由多種細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[12];也有研究認(rèn)為,輔助性T 細(xì)胞(Th1/Th2)失衡是哮喘氣道炎癥發(fā)生的主要原因[13],各種原因引起的淋巴功能紊亂則會(huì)引發(fā)致病因素入侵,進(jìn)而引起哮喘經(jīng)久不愈。本研究對(duì)哮喘緩解期肺脾氣虛證患兒采用基于培土生金法中藥方劑治療,探討治療療效,并分析其對(duì)患兒血清炎性因子水平的影響。

中醫(yī)研究的是陰陽(yáng)五行,自古以來(lái),精通中醫(yī)者均善于應(yīng)用陰陽(yáng)五行相生相克治療疾病。中醫(yī)認(rèn)為,肝脾屬于土木,雖然木生土,但不平衡仍會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生和脾胃失調(diào)。因此,本研究重點(diǎn)在于小青龍湯治療頑固痰癥的療效。培土生金是指充分利用五行生克規(guī)律,所謂土生金,是指可以通過(guò)養(yǎng)胃健脾的方式治療肺病。如參苓白術(shù)散治肺脾氣虛導(dǎo)致的咳嗽咳痰,黨參、黃芪、白術(shù)治乏力氣短等。脾與胃相為表里,脾主生痰,肺是貯痰,因此,使用化痰藥癥狀仍不改善時(shí)應(yīng)當(dāng)溯源到脾胃。虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,如果出現(xiàn)脾胃氣滯的情況,水谷得不到運(yùn)化,導(dǎo)致腹脹、便秘、腹痛等情況,水谷精微得不到正常擴(kuò)散而生痰。脾位于中焦可運(yùn)化水谷、水濕;肺位于上焦可主氣、通調(diào)水道,屬于相生關(guān)系,特別在水濕代謝中尤為突出。因此,治療的核心培土治脾,通過(guò)補(bǔ)脾健脾使得肺氣或脾肺同補(bǔ)。

本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組患兒治療總有效率(86.15%)高于物理組(73.85%)(P＜0.05)。治療后氣喘、喉間痰鳴的中醫(yī)證候積分均降低且聯(lián)合組低于物理組(P＜0.05)。T3、T4及T5 聯(lián)合組中醫(yī)證候平均積分低于物理組(P＜0.05)。治療后IL-6、IgE及TNF-α水平均降低(P＜0.05),聯(lián)合組IgE及TNF-α水平均低于物理組(P＜0.05)。TNF-α是臨床上常見(jiàn)的炎性因子,研究認(rèn)為,哮喘患兒機(jī)體內(nèi)也同樣伴隨有TNF-α水平高表達(dá)[10-13]。Ig E 與嗜堿性細(xì)胞或血小板上的特異性受體(CD23)、嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞結(jié)合,使炎性介質(zhì)釋放,毛細(xì)血管通透性增加,腺體分泌亢進(jìn),氣道狹窄,發(fā)生哮鳴等速發(fā)變態(tài)反應(yīng),本研究中藥方劑治療可顯著降低患兒的血清IgE 水平,說(shuō)明該方法可有效消除氣道變應(yīng)性炎癥并調(diào)節(jié)免疫。細(xì)辛內(nèi)則溫肺化飲,外則散表散寒。干姜味辛溫,辛甘發(fā)散為陽(yáng),能溫脾肺,通調(diào)水道。細(xì)辛配干姜散寒,溫肺化飲。五味子性酸溫,可收斂肺氣,止咳平喘,且可制約干姜、細(xì)辛,以防其耗散肺氣。三藥均入肺經(jīng),辛主發(fā)散,酸可收澀,既能相伍,又取相互制約,溫散肺飲、止咳平喘。正如仲景所言“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的痰飲病治療大法。再搭配人參歸脾、肺、心、腎經(jīng),補(bǔ)五臟之不足,其補(bǔ)氣之力具有補(bǔ)氣固脫,健脾益肺和養(yǎng)血生津功效。白術(shù)補(bǔ)脾益氣。組方配合遵循培土生金之法,對(duì)小兒哮喘具有較好的治療效果。甘草、生姜、人參可行氣健脾,沒(méi)有化痰藥,同樣可以起到桴鼓的作用。桂枝化氣通陽(yáng);茯苓利水益氣;甘草補(bǔ)中益氣,白術(shù)健脾、溫運(yùn)中陽(yáng)。苓桂使溫陽(yáng)利水更強(qiáng),白術(shù)培土制水。病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。合而為方,導(dǎo)飲和中,益陽(yáng)固衛(wèi),中醫(yī)治病講辨證論治,治病求本,標(biāo)本兼治,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,物理治療聯(lián)合基于小青龍湯對(duì)兒童哮喘緩解期肺脾氣虛證療效確切,可以改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫。