徐子涵 于國(guó)華 聶玉輝 孫蒙蒙 豐慧 劉淑真

肺癌是癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]，非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)約占80%，大多數(shù)在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune-checkpoint inhibitors，ICIs)的應(yīng)用在晚期NSCLC中取得了重大進(jìn)展，顯著改善了晚期NSCLC患者的預(yù)后[2-3]。然而，ICIs的治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)，發(fā)生率約為54%～76%[4]，大多數(shù)irAEs輕度且耐受性良好，但部分起病隱匿，且高致死性的irAEs可能會(huì)危及生命，所以早期診斷更具必要性和挑戰(zhàn)性。目前尚無明確的生物標(biāo)志物被證明可以充分預(yù)測(cè)irAEs的發(fā)生，因此，明確irAEs的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物是早期診斷和后續(xù)管理的迫切需要。

炎癥與多種癌癥的發(fā)展密切相關(guān)，研究顯示，一些外周血標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)以及乳酸脫氫酶(LDH)，可以預(yù)測(cè)晚期NSCLC及其他腫瘤免疫治療的臨床獲益[5-6]。這些外周血標(biāo)志物通過改變腫瘤微環(huán)境使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，它們既是反應(yīng)代謝及炎癥的指標(biāo)，又是監(jiān)測(cè)多種實(shí)體瘤免疫治療預(yù)后的生物標(biāo)志物，并通過多種機(jī)制在惡性腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[7-10]。

本研究探究接受ICIs治療的晚期NSCLC患者中基線外周血標(biāo)志物(NLR、PLR和LDH)對(duì)irAEs的預(yù)測(cè)價(jià)值，及其與生存結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月1日—2021年1月1日期間在濰坊市人民醫(yī)院接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的晚期NSCLC患者175例，所有患者均按照第8版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。納入標(biāo)準(zhǔn)是初次接受PD-1/PD-L1抑制劑治療、具有完整的隨訪信息和基線外周血樣本檢測(cè)數(shù)據(jù)的患者。由于在前12周內(nèi)發(fā)生irAEs的可能性較高，因此納入研究需要至少3個(gè)月的隨訪時(shí)間[11]。本研究已通過濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2022倫理審批第014號(hào))。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者基線數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、吸煙史、ECOG評(píng)分、腫瘤病理類型及分期、基因突變情況、治療線數(shù)以及可用的外周血數(shù)據(jù)(定義為ICIs治療開始前1周內(nèi)的最近一次外周血數(shù)據(jù)，包括LDH、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和血小板計(jì)數(shù))，并計(jì)算NLR(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值)和PLR(血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值)。記錄醫(yī)師在ICIs治療期間和治療后報(bào)告的不良事件數(shù)據(jù)。

1.3 隨訪

對(duì)所有符合入組條件的受試者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為2017年2月—2022年2月，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月，隨訪時(shí)間范圍1～35.2個(gè)月，隨訪完成169例，失訪6例。參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1評(píng)定療效[12]。無進(jìn)展生存期(PFS)定義為從ICIs治療開始到疾病進(jìn)展或任何原因死亡的時(shí)間?？偵嫫?OS)定義為從ICIs治療開始到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0和GraphPad Prism 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者的臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)中分類變量的組間比較使用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，連續(xù)變量的組間比較使用t檢驗(yàn)。使用ROC曲線確定基線外周血參數(shù)的臨界值。采用logistic回歸分析探討外周血標(biāo)志物與irAEs發(fā)生的相關(guān)性。使用Kaplan-Meier方法繪制PFS和OS曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。Cox回歸模型分析與PFS和OS相關(guān)的獨(dú)立指標(biāo)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICIs治療的NSCLC患者臨床特征

本研究對(duì)175例接受ICIs治療的晚期NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，排除了6例僅接受1～2個(gè)療程治療后因各種原因拒絕進(jìn)一步治療而未行irAEs評(píng)價(jià)的患者，最終169例接受免疫治療的患者入組，其中61例發(fā)生irAEs。irAEs組患者的基線外周血NLR、PLR較非irAEs組低，LDH較非irAEs組高(P<0.05)。irAEs組與非irAEs組間其他臨床特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 irAEs組與非irAEs組患者基線特征比較

2.2 ICIs治療的NSCLC患者irAEs的類型

169例晚期NSCLC患者中，irAEs的發(fā)生率為36.09%(61/169例)，≥2級(jí)irAEs占17.75%(30/169例)，≥3級(jí)irAEs占6.51%(11/169例)，因irAEs停止用藥的患者占5.33%(9/169例)。研究統(tǒng)計(jì)顯示，患者首次發(fā)生irAEs的中位時(shí)間為1.3個(gè)月，73.77%(45/61)的患者在給藥后2個(gè)月內(nèi)首次發(fā)生irAEs。研究期間未發(fā)生irAEs相關(guān)性死亡事件(表2)。

表2 研究人群發(fā)生irAEs的類型[n(%)]

2.3 外周血標(biāo)志物的ROC曲線及臨界值

本研究中治療前NLR預(yù)測(cè)irAEs發(fā)生的臨界值為3.18(AUC=0.80，95%CI：0.73～0.87，敏感性為0.79，特異性為0.73)。治療前PLR預(yù)測(cè)irAEs發(fā)生的臨界值為181.56(AUC=0.62，95%CI：0.53～0.71，敏感性：0.57，特異性：0.67)。治療前LDH對(duì)irAEs發(fā)生的臨界值為209.50(AUC=0.63，95%CI：0.55～0.72，敏感性：0.77，特異性：0.45)(圖1)。

圖1 NLR、PLR和LDH預(yù)測(cè)irAEs的ROC曲線

根據(jù)NLR<3.18與NLR≥3.18的臨界值將患者分為低NLR組(n=77)和高NLR組(n=92)，PLR<181.56與PLR≥181.56的臨界值將患者分為低PLR組(n=71)和高PLR組(n=98)，LDH<209.5與LDH≥209.5的臨界值將患者分為低LDH組(n=63)和高LDH組(n=106)。

2.4 irAEs影響因素分析

單因素logistic回歸分析表明低NLR(P<0.001)、低PLR(P=0.003)和高LDH(P=0.002)與irAEs發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。多因素logistic回歸分析則表明，低NLR(P<0.001)和高LDH(P=0.007)是irAEs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 irAEs的影響因素分析

2.5 外周血標(biāo)志物與晚期NSCLC患者預(yù)后的關(guān)系

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，高NLR、高PLR、高LDH是晚期NSCLC患者PFS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表4)。

表4 晚期NSCLC患者PFS影響因素的Cox回歸分析

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，低NLR組患者的中位PFS為12.0個(gè)月(95%CI：10.59～13.41)，中位OS為19.3個(gè)月(95%CI：17.45～21.15)；高NLR組患者的中位PFS為8.0個(gè)月(95%CI：7.03～8.97)，中位OS為15.0個(gè)月(95%CI：13.46～16.54)；低PLR組患者的中位PFS為12.0個(gè)月(95%CI：9.20～14.80)，中位OS為21.0個(gè)月(95%CI：17.99～24.01)；高PLR組患者的中位PFS為8.0個(gè)月(95%CI：6.79～9.21)，中位OS為15.2個(gè)月(95%CI：13.65～16.75)；低LDH組患者的中位PFS為11.0個(gè)月(95%CI：9.02～12.98)，中位OS為21.0個(gè)月(95%CI：16.92～25.08)；高LDH組患者的中位PFS為8.2個(gè)月(95%CI：7.13～9.27)，中位OS為16.0個(gè)月(95%CI：14.43～17.57)。Kaplan-Meier生存分析表明，低NLR組、低PLR組和低LDH組的PFS及OS均顯著優(yōu)于高NLR組、高PLR組和高LDH組(圖2)。

表5 晚期NSCLC患者OS影響因素的Cox回歸分析

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析NLR、PLR、LDH與PFS及OS的關(guān)系

3 討論

近年來，以ICIs為代表的免疫治療在晚期NSCLC中取得了重大進(jìn)展，然而，ICIs的治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)irAEs，部分起病隱匿且高致死性的irAEs可能會(huì)危及生命，這使得早期診斷更具必要性和挑戰(zhàn)性。因此，明確irAEs發(fā)生的預(yù)測(cè)性指標(biāo)至關(guān)重要，從而篩選高危人群，以進(jìn)一步優(yōu)化患者的獲益并最大程度降低毒性風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)報(bào)道，irAEs的類型及其發(fā)生率因種族和癌癥類型而異[13-14]，通常難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)irAEs的發(fā)生，難以達(dá)到早篩查早發(fā)現(xiàn)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)irAEs組的NLR、PLR顯著低于非irAEs組，而LDH高于非irAEs組，臨界值分別為3.18、181.56及209.5。進(jìn)一步經(jīng)多因素logistic回歸分析表明，低NLR和高LDH是irAEs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Pavan等[15-16]的結(jié)果一致，他們的研究表明NLR<3是發(fā)生irAEs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在這些研究中，研究者根據(jù)既往已發(fā)表的關(guān)于NLR與實(shí)體瘤預(yù)后和ICIs治療結(jié)果之間關(guān)聯(lián)的研究設(shè)置了NLR的臨界值，然而并未具體計(jì)算上述指標(biāo)與irAEs發(fā)生發(fā)展之間的臨界值。研究表明，炎癥與多種癌癥的發(fā)展密切相關(guān)，中性粒細(xì)胞及血小板通過作用于腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境來促進(jìn)腫瘤發(fā)展[7-8]，而淋巴細(xì)胞參與抗腫瘤免疫反應(yīng)并抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[9]，LDH是參與腫瘤代謝的關(guān)鍵酶，通過改變腫瘤微環(huán)境來協(xié)助腫瘤細(xì)胞抑制和逃避免疫系統(tǒng)[10]?；谶@些結(jié)果，我們推測(cè)NLR、LDH通過改變腫瘤微環(huán)境從而影響腫瘤患者對(duì)ICIs的反應(yīng)，是預(yù)測(cè)irAEs的重要因素。

本研究中，低NLR組、低PLR組和低LDH組的PFS及OS均顯著優(yōu)于高NLR組、高PLR組和高LDH組，并且證實(shí)了高NLR、高PLR和高LDH是與PFS及OS相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Capone等[17]證實(shí)了NLR可以預(yù)測(cè)接受ICIs治療的晚期黑色素瘤患者的OS，另外，Guida等[18]證實(shí)了較高的基線LDH、NLR、PLR值與經(jīng)ICIs治療的BRAF野生型晚期黑色素瘤患者較差的預(yù)后相關(guān)。同樣，本研究顯示較高的NLR、PLR和LDH與較差的OS和PFS相關(guān)。

本研究中評(píng)估的外周血標(biāo)志物(NLR、PLR、LDH)很好地反映了炎癥狀況，同時(shí)，常規(guī)外周血液學(xué)檢查具有成本低、易獲得的特點(diǎn)，基線血液學(xué)檢查可用作及時(shí)識(shí)別irAEs發(fā)生的便捷工具，這對(duì)于降低免疫治療患者的治療成本以及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。另外，本研究是一項(xiàng)在單中心進(jìn)行的小型回顧性研究，存在一定的局限性，并且可能受到回顧性研究本身的內(nèi)在選擇偏倚的影響，因此需要更大規(guī)模的多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。但本研究為晚期NSCLC患者ICIs治療的臨床實(shí)踐提供了一些參考，為irAEs分子機(jī)制和潛在生物標(biāo)志物的揭示和識(shí)別過程提供思路，并為ICIs治療的抗腫瘤反應(yīng)和irAEs的臨床管理提供寶貴意見。