陳小娟，陳 淮（通信作者）

（1廣州醫(yī)科大學 廣東 廣州 510120）

（2廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510260）

血管瘤樣纖維組織細胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）是一種罕見的低度惡性腫瘤，最初由Enzinger等[1]提出，該病好發(fā)于兒童及青少年，最常見的好發(fā)部位是四肢皮下軟組織或真皮下深部軟組織，其他部位極其少見。據(jù)我們查閱文獻所知，迄今為止，關于AFH發(fā)生于肺動脈的病例國內尚未見報道，國外僅見3例報道。本文旨在通過報道1例肺動脈AFH并進行相關文獻復習以提高醫(yī)生對該病的認識及診斷能力。

1 資料與方法

患者，男，52歲。體檢發(fā)現(xiàn)“左肺陰影”1月余入院?；颊邿o明顯不適，無胸悶胸痛、無呼吸困難、無氣促、無發(fā)熱寒戰(zhàn)，近期體重未見明顯下降，既往史無特殊。體格檢查無異常。實驗室檢查：紅細胞（2.85×109/L）及血紅蛋白（77 g/L）降低，IL-6（78.33 pg/mL）升高，IgG（20 g/L）升高，ESR（68 mm/h）升高，D-二聚體不高，肺腫瘤指標不高。肺動脈CT血管造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）表現(xiàn)：左主肺動脈-左下肺動脈干及其遠端分支可見充盈缺損，內見軟組織密度影填充，病灶沿血管走行，局部膨脹，可見分葉，邊界清，密度不均勻，增強掃描動脈期呈不均勻強化，可見迂曲血管影，靜脈期強化較均勻，增強前后CT值約36/84/89 HU；縱隔5、6組見數(shù)枚稍大淋巴結，大者短徑約10 mm。診斷見圖1。

圖1 肺動脈血管瘤樣纖維組織細胞瘤CTPA診斷

正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET/CT）顯示：左主肺動脈-左肺下葉動脈分支走行區(qū)顯著攝取18FDG，SUVmax約16.2；縱隔稍大淋巴結SUVmax約2.8。診斷見圖2。

圖2 肺動脈血管瘤樣纖維組織細胞瘤PET/CT診斷

由于PET/CT及CTPA均高度懷疑惡性腫瘤，且該病變穿刺活檢風險大，遂決定進行手術切除，但術中發(fā)現(xiàn)左肺動脈干在左上肺第一分支水平上緣均有腫物，遂行全肺切除。術后肉眼見切面灰白灰黃，實性，質稍軟，呈膠凍狀；鏡下可見腫瘤細胞核呈橢圓形或卵圓形，周圍大量淋巴細胞及漿細胞浸潤。診斷見圖3。免疫組化：

圖3 肺動脈血管瘤樣纖維組織細胞瘤病理診斷

Vimentin（+）、Desmin（+）、EMA（+）、CD68（+）、S-100（少量+）、SMA（-）、CK（-）、CD23（-），Ki-67熱點區(qū)約8%，病理診斷為血管瘤樣纖維組織細胞瘤。清掃第5、7、10組淋巴結，均未見轉移。FISH方法檢測EWSR1基因斷裂重組為陰性。術后隨訪7個月，患者情況良好，未見腫瘤復發(fā)或轉移。

經檢索中英文數(shù)據(jù)庫后，僅檢索到3篇文獻共3例患者病理診斷為肺動脈AFH。Ghigna等[2]報道了1例76歲老年女性發(fā)現(xiàn)右肺動脈干占位，PET/CT顯著攝取18FDG，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞及體重輕度減輕，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)C-反應蛋白升高、貧血，行手術切除腫瘤后臨床癥狀及炎癥指標恢復正常。Mishima等[3]報道了1例42歲男性體檢發(fā)現(xiàn)右上肺動脈干占位，臨床檢查及實驗室檢查均無任何異常，行右上肺葉切除及血管成形術后隨訪6個月未見復發(fā)。Farag等[4]報道了1例具有肉瘤病史的62歲女性因氣促行CTPA檢查發(fā)現(xiàn)左主肺動脈充盈缺損，經3個月抗凝治療后無改善，且PET/CT顯示病灶顯著攝取18FDG，遂臨床高度懷疑惡性，行全肺切除，術后患者癥狀改善。見表1。

表1 肺動脈AFH患者臨床資料

2 結果

結合本病例及文獻復習3例發(fā)生于肺動脈的血管瘤樣纖維組織細胞瘤，可初步發(fā)現(xiàn)肺動脈AFH主要好發(fā)于中老年人，年齡范圍為42～76歲，平均年齡為58歲，男女性別無差異，男、女性患者各2例，可無臨床癥狀或出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、體重減輕、氣促等非特異性臨床表現(xiàn)；4例發(fā)病部位均位于葉以上肺動脈，病灶長徑與肺動脈走形一致，4例均進行了PET/CT檢查并顯著攝取18FDG，SUVmax值約7.8～16.2，且4例均無淋巴結或遠處轉移征象。3例檢出EWSR1基因突變，1例無EWSR1基因突變，4例均行手術切除且術后無復發(fā)或轉移。

3 討論

AFH是一種組織來源不明且分化方向不確定的軟組織腫瘤，其復發(fā)及轉移的概率很低[5]，因此區(qū)別于惡性纖維組織細胞瘤，故WHO將其納入低度惡性腫瘤。據(jù)Enzinger等[1]報道，AFH好發(fā)于四肢皮下或真皮深部軟組織，兒童和青少年多發(fā)，非體表部位少見且患者年齡相對較大（35 歲以上）[6]，發(fā)生于肺動脈者尤其罕見。本文4例病例均為中老年人，與文獻中非體表AFH發(fā)病年齡相似；其中2例實驗室檢查有貧血、炎癥指標升高，這可能與腫瘤細胞產生諸如IL-2、IL-6等細胞因子相關；1例出現(xiàn)氣促，可能是由于肺動脈AHF導致肺通氣/灌注比例失調所致。

很多文獻對常見部位AFH的組織病理學特征進行了詳細的闡述[7-10]：①腫瘤主要由上皮樣、梭形細胞組成，細胞核呈卵圓形或橢圓形、空泡狀，異型性小，呈結節(jié)狀或結片狀生長，結節(jié)間被厚厚的纖維束隔開，腫瘤周圍一般有厚厚的假性纖維包膜形成；②結節(jié)周圍有明顯的淋巴細胞、漿細胞浸潤；③假血管瘤樣腔隙形成，該腔隙是由腫瘤細胞而不是真正的內皮細胞組成，其內可有出血或含鐵血黃素沉積。雖然AFH缺乏特征性的免疫學特征，免疫組織化學標記多樣，但是vimentin的表達率很高，超過半數(shù)表達desmin，40%～50%表達CD68、CD99，EMA可彌漫性或局部陽性，S-100、SMA可見陽性，CK、CD-21、CD31、CD35一致陰性，Ki-67通常很低，一般低于10%[11]。AFH主要與EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1、FUS-AFT1三種融合基因有關，其中EWSR1-CREB1基因融合最常見[10]。本例鏡下可見腫瘤細胞呈梭形，周圍有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤；免疫組化顯示vimentin、CD68、desmin及EMA均陽性，S-100少量陽性，CK、CD23、SMA均陰性，Ki-67熱點區(qū)約8%，與文獻報道基本相符；但本例EWSR1基因重組檢測為陰性，而文獻復習的3例均檢測到EWSR1基因突變，可見發(fā)生于肺動脈的AFH出現(xiàn)EWSR1基因突變的概率也很高。

肺動脈AFH極其罕見，國內尚未見報道，國外僅見3個案例報道。結合文獻復習及本病例的影像資料，肺動脈AFH肺動脈CT血管造影主要表現(xiàn)為肺動脈內充盈缺損影，多累及葉及葉以上的動脈，局部可突出腔外，可見分葉，邊界清，實性密度，呈中度-明顯強化，可見多發(fā)增粗迂曲血管影，這可能與腫瘤新生血管或腫瘤供血血管代償性增多、增粗相關。PET/CT檢查顯示肺動脈AFH顯著攝取18FDG，可高達16.2，提示腫瘤細胞代謝活躍；且PET/CT有助于對腫瘤進行分期，以制定最佳的治療方案。本文中4例患者均無縱隔淋巴結及遠處轉移，符合AFT低度惡性腫瘤的特征。根據(jù)文獻報道[12]，對于發(fā)生于軟組織內的AFH，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，最具特征的是病灶內囊腔存在液液平面（血液）及纖維假包膜的強化。可能是由于肺動脈MRI檢查需要患者長時間憋氣難度很大以及價格相對較貴原因，4例肺動脈AFH患者均未行MRI檢查。由于樣本量少，本文總結的肺動脈AFH臨床及影像特征可能存在偶然性，后續(xù)需要收集更多病例完善其臨床及影像特點。此外，本文中4例肺動脈AFH均進行了外科手術切除，術后患者的臨床癥狀或實驗室指標有所好轉，且術后隨訪均未見復發(fā)或轉移，表明外科手術切除病灶可能是治療肺動脈AFH的首選方法，當病灶累及一側主肺動脈時，全肺切除的治療方法也是可行且成功的。

由于本病例AFH發(fā)生于肺動脈，需要鑒別的疾病有：①肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）：PTE患者一般有下肢深靜脈血栓或長期臥床制動病史，急性起病者可出現(xiàn)典型三聯(lián)征，即胸痛、咯血、呼吸困難，且D-二聚體升高。CTPA上PTE表現(xiàn)為偏心、附壁、密度均勻且無強化的充盈缺損影，以雙下肺及外周肺動脈最為多見[13]，這可能是因為主肺動脈內血流較快，栓子不易停留于肺動脈干。目前4例肺動脈AFH均發(fā)生于葉及葉以上肺動脈干，呈膨脹性生長，中度/明顯強化，此外，AFH在PET/CT檢查中可出現(xiàn)18FDG顯著攝取，而PTE無放射性攝取。因此，根據(jù)病灶累及部位、形態(tài)、是否出現(xiàn)強化、放射性攝取及結合臨床溶栓治療是否有效，AFH與PTE應該不難。②原發(fā)性肺動脈肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS）：PAS極其罕見，卻是原發(fā)性肺動脈腫瘤最常見類型。PAS起病隱匿，缺乏臨床特征，其好發(fā)部位是主肺動脈干，其次是左右肺動脈干[14-15]，部分可累及肺動脈瓣及右心室流出道。目前，AFH發(fā)生于主肺動脈干的病例尚未見報道，可能是由于肺動脈AFH發(fā)病率極低。PAS與AFH均呈膨脹性生長，密度欠均勻，增強掃描可呈中度或明顯強化，都可出增粗迂曲血管影，18FDG攝取均呈陽性，CTPA及PET/CT均難以鑒別兩者；雖然軟組織AFH在MRI上具有一定的特征表現(xiàn)，但是由于肺動脈MRI檢查需要患者長時間憋氣難度很大，故MRI在此應用受到了很大的限制。PAS及AFH都可出現(xiàn)侵犯周圍組織及淋巴結或遠處轉移，但PAS的惡性程度更高，其出現(xiàn)惡性征象的概率更大，故筆者認為當出現(xiàn)縱隔淋巴結或肺內轉移時，還是優(yōu)先考慮PAS，但兩者最終診斷還是要依靠病理診斷。

綜上所述，肺動脈AFH發(fā)病率極低，其臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)缺乏特征性，最終確診仍需要病理學。但當發(fā)現(xiàn)中老年患者肺動脈內見膨脹性充盈缺損影，邊界清，局部可突出腔外，密度欠均勻，增強掃描呈中度至明顯強化的軟組織腫塊時，應該想到AFH，并且手術切除可能是最佳的治療手段?？傊?，該病例報道進一步拓寬了肺動脈腫瘤的疾病譜。