藍(lán)美紅，郭志強(qiáng)

（山東省公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學(xué)影像科 山東 濟(jì)南 250000）

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）在肺結(jié)節(jié)中的表現(xiàn)形式較為特殊，通過(guò)高分辨率CT（HRCT）可觀察到其內(nèi)部分陰影的界限較為清晰，部分呈現(xiàn)出不清晰的局限性高密度影，且氣管、血管束和小葉間隔呈不規(guī)則狀[1]。肺部GGN分為良性和惡性，結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)不同其治療方法也各不相同，良性結(jié)節(jié)有著惡變的隱患，因此肺部GGN的病理性質(zhì)確定的越早，治療越及時(shí)，病情的發(fā)展越能夠很好地預(yù)防和控制，患者的生存率也越高，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后5年的生存率已超過(guò)80%[2]。所以肺部GGN良惡性的早期鑒別診斷對(duì)患者的預(yù)后效果有著直接影響。傳統(tǒng)的肺部GGN惡性結(jié)節(jié)是以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種有創(chuàng)檢查給患者的身心帶來(lái)痛苦的同時(shí)，患者的生命健康也會(huì)受到一定的威脅，故認(rèn)可度較低。近年來(lái)，隨著胸部HRCT技術(shù)的日益成熟，其具有操作簡(jiǎn)單、檢查無(wú)創(chuàng)性、高安全性等特點(diǎn)，使其在臨床疾病鑒別診斷中的應(yīng)用日益廣泛，患者的滿意度顯著提升。本研究回顧分析了80例患者≤2 cm的肺部GGN良惡性的HRCT征象，并對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省公共衛(wèi)生臨床中心2019年1月—2021年12月收治的80例具有≤2 c m肺部磨玻璃結(jié)節(jié)高分辨率CT征象的患者作為研究對(duì)象。80例患者中男46例，女34例；年齡38～85歲，平均（61.47±11.25）歲；37例有吸煙史。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)將患者分為良性組（36例）和惡性組（44 例）兩組。兩組患者的一般資料如性別比例、年齡、吸煙史等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者肺葉分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究良性結(jié)節(jié)多位于上葉，惡性結(jié)節(jié)多位于下葉。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例的結(jié)節(jié)良惡性均經(jīng)手術(shù)病理確診；②符合《中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；③肝腎功能指標(biāo)正常者；④ 肺部GGN最大徑在2 c m以下（包括2 c m）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有家族腫瘤史者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③有幽閉恐懼癥傾向者；④HRCT圖像模糊，不符合診斷要求者。

1.2 方法

所有患者均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲取標(biāo)本，并將取出的組織送至醫(yī)院病理科進(jìn)行檢查。所有患者均采用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。先行常規(guī)CT掃描，范圍從肺尖至肺底。掃描結(jié)束后獲取的所有CT圖像均上傳至Philips工作站進(jìn)行重建，確保獲取的圖像具有多方位、多平面、高清晰度。由2名高年資放射科醫(yī)師通過(guò)雙盲法對(duì)兩組掃描圖像獨(dú)立閱片，如有分歧再共同閱片并討論，以確保最終診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者肺部GGN的HRCT征象。①病灶大?。焊鶕?jù)顏得新[4]的相關(guān)研究,病灶的平均值大小要以最大層面上的長(zhǎng)短徑作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，可分為0.5 cm以下和0.5～2.0 cm兩組。②形態(tài)特征：病灶形態(tài)可呈現(xiàn)出不規(guī)則形、圓形或類圓形；肺部GGN邊緣呈毛刺征且血管扭曲/擴(kuò)張；肺部腫瘤邊界包括模糊、清楚光整、清楚毛糙三種；磨玻璃密度征根據(jù)亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）；GGN內(nèi)現(xiàn)囊狀透亮影、支氣管征；鄰近結(jié)構(gòu)的血管集束征和胸膜凹陷征發(fā)生改變。

（2）對(duì)比肺部GGN的HRCT征象對(duì)良惡性GGN的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者肺部GGN的HRCT征象

兩組患者肺部GGN邊緣、肺部腫瘤邊界、囊狀透亮影、磨玻璃密度征、血管集束征及胸膜凹陷征的HRCT征象占比對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。良惡性肺部GGN征象改變的典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

表2 兩組患者肺部GGN的HRCT征象比較[n（%）]

表2 （續(xù)）

圖1 良性磨玻璃結(jié)節(jié)

圖2 惡性磨玻璃結(jié)節(jié)（腺癌）

2.2 對(duì)比肺部GGN的HRCT征象對(duì)良惡性GGN的診斷效能

以是否為良惡性GGN為因變量，以HRCT征象為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，顯示血管扭曲/擴(kuò)張、毛刺征、肺部腫瘤邊界及胸膜凹陷征是良惡性GGN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 惡性GGN的影響因素Logistic分析

2.3 HRCT征象在良惡性GGN診斷的效能

以良惡性GGN為因變量，以血管扭曲/擴(kuò)張、毛刺征、肺部腫瘤邊界及胸膜凹陷征構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)方程Log（p）=3.866×血管扭曲擴(kuò)張+1.562×毛刺征+2.929×腫瘤邊界+2.284胸膜凹陷征+0.965，分析4種征象聯(lián)合與單一征象在評(píng)估GGN良惡性的效能。繪制ROC曲線顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積（AUC）顯著高于單一征象。見(jiàn)圖3、表4。

圖3 HRCT征象在良惡性GGN診斷的ROC曲線

表4 HRCT征象診斷良惡性GGN的效能

3 討論

肺癌是肺部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是癌癥領(lǐng)域的“頭號(hào)殺手”，數(shù)據(jù)顯示，2020年肺癌的全球發(fā)病率高達(dá)12%[5]。肺部良、惡性結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和鑒別對(duì)肺癌的預(yù)防及針對(duì)性治療影響深遠(yuǎn)。與普通螺旋CT相比，HRCT能夠多平面、高清晰度地顯示肺部微小病灶及內(nèi)部組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。從病理學(xué)角度看，肺泡內(nèi)的含氣量出現(xiàn)不正常減少、液體積聚情況異常、肺泡上皮細(xì)胞異型增生明顯、肺泡間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡間隔增厚異常，CT征象表現(xiàn)為局限性高密度影，其中的血管和支氣管因密度影高度不夠而沒(méi)有被完全遮蓋，進(jìn)而形成肺部GGN[6]。相關(guān)研究表明，肺部GGN特別是連續(xù)出現(xiàn)的GGN極大可能是惡性腫瘤早期的預(yù)警信號(hào)[7]。

良性GGN的CT影像特征呈豆?fàn)睢⒍噙呅?、三角形、圓形或半圓形，邊緣光滑，其中Ⅰ型GGN邊界模糊，最中間位置是內(nèi)核中心，部分呈偏心性；Ⅱ型GGN病變多已侵犯鄰近血管，但未包埋血管。惡性GGN的主要特征是血管扭曲/擴(kuò)張、邊界清楚光整，更傾向于包裹并拖曳血管進(jìn)入病變。本研究對(duì)≤2 cm的肺部GGN良惡性的HRCT征象進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，GGN良性組血管扭曲/擴(kuò)張占比為2.70%，惡性組占比為75.00%；GGN良性組毛刺征占比為11.11%，惡性組占比為56.82%；GGN良性組血管集束征占比為36.11%，惡性組占比為63.64%；GGN良性組胸膜凹陷征占比為41.67%，惡性組占比為77.27%。pGGN和mGGN是根據(jù)GGN內(nèi)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)劃分的，有研究表明GGN的實(shí)性成分與惡性的可能性成正比[9]。本研究顯示，良性組共10例mGGN（27.78%），惡性組共25例mGGN（56.82%），在≤2 cm的肺部GGN良、惡性的鑒別中pGGN和mGGN有一定的參考價(jià)值。其中邊界模糊的GGN對(duì)惡性GGN的靈敏度及特異度的評(píng)價(jià)不高，而邊界清楚光整、血管集束征及胸膜凹陷征對(duì)惡性GGN的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。臧漢杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)肺紋理改變、胸膜凹陷征等是常見(jiàn)的惡性征象，與本文研究結(jié)果一致。

Logistic回歸分析顯示，血管扭曲/擴(kuò)張、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征是決定≤2 cm的肺部惡性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），這與大多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果[8]相同，即血管扭曲/擴(kuò)張、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征對(duì)惡性征象有顯著的參考價(jià)值，且提示GGN早期肺癌的可能性較高。在臨床診斷中單一征象無(wú)法作為評(píng)估GGN良惡性的參考指標(biāo)，因此本實(shí)驗(yàn)中將血管扭曲/擴(kuò)張、毛刺征等4種最為典型的征象構(gòu)建聯(lián)合評(píng)估方程[Log（P）]，繪制ROC曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)綜合4種典型征象的聯(lián)合評(píng)估曲線下面積為0.919，顯著高于單一征象值，由此推測(cè)高頻超聲診斷≤2 cm的GGN時(shí)需要綜合多種CT征象進(jìn)行評(píng)估，提升診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的HRCT良、惡性影像征象存在一定的相關(guān)性，仔細(xì)辨別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是否有“邊界不清”“血管扭曲/擴(kuò)張”等HRCT征象，綜合考量CT征象能夠提升對(duì)≤2 c m GGN良惡性鑒別診斷效能。