趙成秀 張光信 高爽 王芳

心血管手術(shù)有圍手術(shù)期出血和輸血相關(guān)并發(fā)癥的雙重威脅，主要原因可能是由于手術(shù)止血不徹底及體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）導(dǎo)致的凝血功能異常。盡管輸血可以挽救患者生命，但最近的證據(jù)表明，輸血導(dǎo)致的不良影響包括：并發(fā)癥和死亡率的增加、住院時(shí)間的延長和長期生活質(zhì)量的下降。資料顯示在實(shí)際工作中超過50%的心臟手術(shù)過度輸血[1-2]，遠(yuǎn)高于其他類型的手術(shù)。心臟手術(shù)采取適宜的血液保護(hù)措施，有助于減少心臟手術(shù)出血量及用血量。臨床工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向術(shù)前應(yīng)中止抗血小板治療、合理輸血指征、使用抗纖溶藥物、體外循環(huán)新技術(shù)應(yīng)用、減少預(yù)充、低血壓麻醉和自體血輸技術(shù)作為血液保護(hù)策略的手段已得到廣泛共識(shí)。然而，許多醫(yī)院圍手術(shù)期進(jìn)行心臟手術(shù)輸血做法有很大的差異，規(guī)范心血管外科手術(shù)圍手術(shù)期血液保護(hù)措施顯得尤為重要。因此需要從多方面綜合入手解決這一問題，從而使圍手術(shù)期血液保護(hù)成為一個(gè)基本策略，以下就此進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前評估及糾正貧血

術(shù)前積極完善患者凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)（INR、PT、血小板計(jì)數(shù)等）。對于應(yīng)用肝素治療的患者，術(shù)前應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。心臟手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者疾病史及用藥史，以鑒別高?；颊?。術(shù)前停用抗凝或抗血小板藥物、增加血細(xì)胞比容（Hct）及糾正凝血系統(tǒng)疾病可有效地改善患者凝血功能。貧血是指血紅蛋白（Hb）或Hct 降低。多個(gè)臨床研究顯示，如患者術(shù)前Hb<14 g/dL，則血液需要量顯著增加，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也顯著升高。文獻(xiàn)[3]納入12 388 例患者的回顧性、隊(duì)列研究顯示，術(shù)前Hb<12.5 g/dL 的患者，4.1%（94/2 287）出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），而Hb>12.5 g/dL 的患者，AKI 發(fā)生率為1.6%（162/10 101）。進(jìn)一步配對（2 113 對）分析顯示，貧血患者的AKI 發(fā)生率（3.8%）高于非貧血患者（2.0%）。如貧血患者輸血>3 U，則AKI 的發(fā)生率將升高到6.6%，遠(yuǎn)高于輸入同等血量的非貧血患者（3.2%）。使用術(shù)前空腹鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵以及完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)來評估患者的紅細(xì)胞質(zhì)量和鐵的儲(chǔ)存。術(shù)前貧血患者應(yīng)使用鐵劑補(bǔ)充葉酸及維生素A、C 優(yōu)化患者的狀態(tài)并完善手術(shù)準(zhǔn)備，以減少患者貧血對手術(shù)結(jié)局的影響[4]。

2 合理的圍手術(shù)期輸血指征

2.1 限制性輸血策略 文獻(xiàn)[5]研究發(fā)現(xiàn)，輸血對臨床結(jié)局沒有任何好處，Hb 低至7 g/dL，與采用寬松的策略（例如，輸血閾值接近100 g/L）包括9 000 多名接受心臟手術(shù)的患者30 d 死亡率相比，發(fā)現(xiàn)限制性策略并不遜色。有幾項(xiàng)研究比較了限制性輸血（保持Hb≥7.0～9.0 g/dL）和自由紅細(xì)胞輸血策略（10～12 g/dL），心臟手術(shù)及大部分的隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持限制性輸血策略[6]。因?yàn)?，成人接受心臟手術(shù)的患者采用限制性輸血患者策略術(shù)后并發(fā)癥更少，且有明顯的經(jīng)濟(jì)效益。文獻(xiàn)[7-8]研究表明，患者分成兩個(gè)術(shù)后接受紅細(xì)胞輸血觸發(fā)組，如果Hb<8 g/dL 限制性輸血）或<9 g/dL（自由輸血），結(jié)果減少輸血Hb<8 g/dL 不影響患者的結(jié)果，并且降低了醫(yī)療成本。文獻(xiàn)[9]研究顯示，心臟手術(shù)后的輸血需求試驗(yàn)，評價(jià)兩種不同輸血觸發(fā)的預(yù)定值，患者擇期心臟手術(shù)認(rèn)為，限制性輸血戰(zhàn)略目標(biāo)Hb 8 g/dL 與目標(biāo)為Hb 10 g/dL 的自由策略，在復(fù)合終點(diǎn)30 d 患者住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率是一樣的。然而，對于患有紫紺性心臟病的兒童患者，輸血閾值為9 g/dL 更為合適，應(yīng)有較高的Hct[10]。

2.2 過度輸血的風(fēng)險(xiǎn) 許多心臟中心以患者早日出院為目標(biāo)，但目前的臨床并沒有一個(gè)明確的解決寬松或限制性的輸血策略的意見。當(dāng)Hb 在7～10 g/dL時(shí)，輸血完全是醫(yī)生基于風(fēng)險(xiǎn)收益分析（由患者的臨床條件和臨床環(huán)境決定）的主觀感受來決定的[11]。目前臨床仍需要進(jìn)一步的研究，來指導(dǎo)已有的患者圍手術(shù)期貧血耐受的最低水平?，F(xiàn)有的證據(jù)不足以支持Hb>10 g/dL 為臨床輸血目標(biāo)，患者過度輸入額外的紅細(xì)胞存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腸道末端器官缺血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中在急危重患者Hb 低于6 g/dL 和普通患者7 g/dL 時(shí)給予紅細(xì)胞輸入，是合理的圍手術(shù)期設(shè)置。Hb 水平超過10 g/dL 的患者不應(yīng)輸血，因?yàn)槿绻荒苡行Ц纳蒲醯妮斔停陀休斞嚓P(guān)的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。

3 體外循環(huán)期間輸血策略

3.1 合適的體外循環(huán)血液稀釋程度 CPB 期間因血液稀釋而引起的貧血是不可避免的，在CPB 過程中血液稀釋的益處常常被過度的血液稀釋所抵消，過度的血液稀釋可能會(huì)破壞組織供氧，導(dǎo)致低血壓及缺血性器官損傷。因此，CPB 期間輸血是為了保持氧供需平衡及組織灌注。確定CPB 期間的最佳Hct，需要評估血液稀釋性貧血和紅細(xì)胞輸血的風(fēng)險(xiǎn)和益處。CPB 期間的最佳安全Hct 水平尚未確定。早期研究表明，CPB 期間的Hct 安全水平在14%～19%。Viele 等[12]發(fā)表的一項(xiàng)分析表明，血液稀釋至血紅蛋白5.0 g/dL 可以耐受，且發(fā)病率最低。然而，最近文獻(xiàn)[13]研究發(fā)現(xiàn)，Hct 維持21%～24%時(shí)增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，在對9 000 多例接受CPB 心臟手術(shù)的患者的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，CPB 期間的血液稀釋程度與因腎功能衰竭需要透析支持的患者之間存在獨(dú)立的非線性關(guān)系。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重血液稀釋（最低點(diǎn)Hct<21%）與中度血液稀釋（最低點(diǎn)Hct 21%～25%）相比，發(fā)生術(shù)后腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是后者的2.34 倍。除了腎功能衰竭，神經(jīng)認(rèn)知功能障礙也與CPB 期間的血液稀釋程度有關(guān)。Mathew 等[14]研究顯示，觀察到接受Hct 15%～18% CPB 治療的老年患者認(rèn)知能力下降增加，而接受輸血治療的老年患者認(rèn)知能力下降的比例為Hct>27%。Ranucci等[15]一項(xiàng)研究中，研究了那些在住院期間未接受輸血而進(jìn)行單獨(dú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者，得出結(jié)論，術(shù)前低Hct 值與發(fā)病率增加無關(guān)，前提是CPB 中的最低Hct 維持在28%以上。

3.2 安全的輸血決策 結(jié)合所有這些前瞻性、回顧性觀察研究，常規(guī)CPB 期間輸血指征減少到6 g/dL是可接受的，但對于有腦血管疾病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄這些組患者，為降低腦氧損傷或終末器官缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)使Hb 水平≥7 g/dL。當(dāng)Hb 值超過6 g/dL 時(shí)，CPB 期間應(yīng)將患者的臨床情況作為輸血決策最重要的因素。

4 自體輸血在心臟術(shù)中的應(yīng)用

心臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)積極開展自體輸血，自體輸血節(jié)省了血液資源，大大降低了輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 術(shù)前自體獻(xiàn)血 大多數(shù)研究的結(jié)論是，術(shù)前和術(shù)中自體捐獻(xiàn)均可顯著降低心臟手術(shù)對異基因血液的需求。然而，在心臟外科手術(shù)中，術(shù)前自體捐贈(zèng)受手術(shù)時(shí)間、獻(xiàn)血量、安全性、準(zhǔn)備和儲(chǔ)存以及成本效益等因素的限制。使得心臟外科術(shù)前的自體捐贈(zèng)同種異體輸血率低于50%，節(jié)血研究忽略了免疫調(diào)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，新的同種免疫和通過血液傳播出現(xiàn)的疾病。雖然在減少異體輸血的有效性已被反復(fù)證明，但心臟手術(shù)術(shù)前自體捐贈(zèng)的真實(shí)價(jià)值可能未經(jīng)大量研究證實(shí)。因此，在此基礎(chǔ)上不鼓勵(lì)其在心臟外科手術(shù)中的使用。同時(shí)，更新的指南指出使用重組人紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）或EPO 與鐵增加紅細(xì)胞質(zhì)量，但也增加潛在血栓性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 術(shù)中自體獻(xiàn)血 急性等容性血液稀釋（acute normovolemic haemodilution，ANH）是根據(jù)人體對Hct 生理耐受能力人為產(chǎn)生術(shù)中貧血，以達(dá)到減少紅細(xì)胞破壞、丟失的目的：麻醉誘導(dǎo)后行ANH，對于術(shù)前Hb 正常的心臟手術(shù)患者是一種安全有效的血液保護(hù)措施，可以減少或避免術(shù)中輸注異體紅細(xì)胞[16-17]。為了保持循環(huán)血量，以1︰1 的比例用晶體或膠體代替抽出的血液。與術(shù)前捐獻(xiàn)相比，ANH 是在CPB 前的手術(shù)室進(jìn)行的。其好處包括：保存儲(chǔ)存的血液，防止溶血；減少失血；并提供新鮮的自體紅細(xì)胞、血小板和凝血因子。ANH 的常見禁忌證為不穩(wěn)定患者，尤其是進(jìn)展性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心源性休克、術(shù)前貧血、敗血癥或已知菌血癥、射血分?jǐn)?shù)低（EF<30%）的患者。

5 減少血液預(yù)充的設(shè)備及技術(shù)

5.1 微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)（minimal invasive extracorporeal circulation，MiECC）MiECC 是以一個(gè)閉合回路連接到患者身上的技術(shù)，特點(diǎn)是離心泵驅(qū)動(dòng)+氧合器及管路肝素涂層+閉合管路?？蓽p少體外循環(huán)預(yù)充量，最大限度地減輕傳統(tǒng)CPB 的血液稀釋程度，并降低紅細(xì)胞輸注量。在MiECC 中由于生物相容性高的體外循環(huán)管路的應(yīng)用，對血液有保護(hù)作用，可減少出血量、胸腔引流量和紅細(xì)胞輸注量。文獻(xiàn)[18]研究表明，與傳統(tǒng)CPB 相比，MiECC 可顯著降低全因死亡率和卒中的發(fā)生，并對術(shù)后房顫和腎功能障礙具有顯著的保護(hù)作用這些明確的和反復(fù)證實(shí)的臨床優(yōu)勢，被解釋為MiECC 預(yù)沖量減少、較少的血液稀釋、密閉管路中無氣-血接觸、較少的外表面接觸、機(jī)械血損傷減輕，并有更好的臨床結(jié)果。

5.2 自體血逆預(yù)充技術(shù)（retrograde autologous priming，RAP）RAP 是一種非藥物血液保護(hù)的方法，它盡可能用患者自身的血液來替換CPB 管路中的晶體預(yù)充液，可通過減少體外循環(huán)手術(shù)中預(yù)充液實(shí)現(xiàn)降低血液的稀釋度[19]。RAP 在CPB 中由于血液稀釋程度較低，增加患者HCT。但RAP 的使用也存在分歧[16]，潛在的風(fēng)險(xiǎn)是繼發(fā)性低血壓、低血容量；低血容量導(dǎo)致低液平面，CPB 期間的容積和靜脈引流不充分。最新的研究結(jié)果，逆行自體引物是一種安全、微創(chuàng)的方法，對成人心臟手術(shù)患者具有明顯的療效。鑒于輸血風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的增加以及患者希望避免輸血的愿望，逆行自體引物是一個(gè)有趣的選擇[19]。RAP 可以減少成年心臟手術(shù)患者輸血和更好的手術(shù)預(yù)后。推薦級別（證據(jù)B 級，Ⅱb 級），RAP 可能是合理有效的血液保護(hù)策略。

6 圍手術(shù)期血液回收技術(shù)

6.1 積極使用自體血回收技術(shù) 心臟手術(shù)中應(yīng)用血液回收可降低約40%的紅細(xì)胞輸注量，通過回收環(huán)路殘余血直接回輸或通過血液回收機(jī)收集自體輸血已在許多成人心臟中心得到應(yīng)用。在CPB 期間，支持細(xì)胞保護(hù)程序而不是直接輸血的證據(jù)質(zhì)量要么非常差，要么產(chǎn)生相互矛盾的結(jié)果[20-21]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，對于接受心臟手術(shù)的患者，使用細(xì)胞保護(hù)程序可減少接觸異基因血液制品或紅細(xì)胞輸血。細(xì)胞保護(hù)程序的使用是根據(jù)病例情況來確定的，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法。細(xì)胞保護(hù)程序最常見的用于再次手術(shù)，拒絕血液制品的患者，或應(yīng)外科醫(yī)生要求。但是，細(xì)胞保護(hù)程序可能只有在用于放血和/或剩余血液，或在整個(gè)手術(shù)期間和處理心臟切開術(shù)時(shí)才有用，僅在體外循環(huán)期間使用細(xì)胞保護(hù)器吸血對血液保存沒有顯著影響，并增加了新鮮冷凍血漿輸入，且使用的一次性用具也很貴。因此細(xì)胞保護(hù)程序應(yīng)在切皮時(shí)就開始，一直到手術(shù)縫皮結(jié)束后。

6.2 體外循環(huán)管路殘余血回收技術(shù) 許多心臟外科團(tuán)隊(duì)將輸注體外循環(huán)管路殘余血方式作為心臟血液保護(hù)策略的一部分，CPB 結(jié)束后將殘留在體外循環(huán)膜肺、濾器、管道中的血液回收是有效的血液保護(hù)措施之一。目前實(shí)際工作中有直接回收CPB 管道血、離心和超濾回收3 種血液回收技術(shù)。對殘存的體外循環(huán)血液進(jìn)行離心產(chǎn)生的是去除血漿蛋白的濃縮紅細(xì)胞，而超濾產(chǎn)生富含蛋白的濃縮全血。但有相當(dāng)大的爭論關(guān)于是直接輸注殘余血還是輸進(jìn)一步處理（離心或超濾）的殘余血給患者。比較離心、超濾或直接輸血的研究沒有發(fā)現(xiàn)在血液制品的使用、胸腔總管引流或Hct 值方面有任何差異[22]。一項(xiàng)將離心和超濾進(jìn)行比較的研究表明，兩種方法在體外循環(huán)和回收稀釋后的CPB 血時(shí)達(dá)到血液濃度的效果是一樣的。然而，他們建議使用血超濾技術(shù)而非離心，以避免在離心過程中血漿成分的丟失。然而，很少有其他研究發(fā)現(xiàn)離心組與直接輸注組相比，異基因紅細(xì)胞的使用明顯減少[23-24]。盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)存在局限性（樣本量小，僅為CABG 患者），但所有研究均顯示殘余血輸入策略優(yōu)于不輸入殘余血。

7 抗纖溶及凝血療法

心臟手術(shù)中的另一個(gè)重要部分是應(yīng)使用特定的促凝干預(yù)措施并及時(shí)診斷和充分治療止血異常。在最近的血液保護(hù)指南中，抗纖溶藥物的使用治療被推薦為ⅠA 級。這些指南推薦了可用的不同抗纖溶藥物（例如，氨甲環(huán)酸、抑肽酶、氨基己酸）。事實(shí)上，并非所有的抗纖溶藥物在不同的國家都有銷售或僅具有有限的適應(yīng)證。重要的是，由于安全問題使用抑肽酶可能會(huì)限制其使用，相比之下，氨甲環(huán)酸具有更好的抗纖溶和止血效果。另外，凝血因子濃縮物，包括纖維蛋白原濃縮物，F(xiàn)XⅢ濃縮物和凝血酶原復(fù)合物濃縮物臨床效果及干預(yù)的閾值是有爭議的，并且可能因人而異。

在心臟手術(shù)中輸血指征的普遍共識(shí)是，血紅蛋白低于7 g/dL 時(shí)輸血是合理的，血紅蛋白大于10 g/dL 時(shí)輸血是不合理的。但是，當(dāng)Hb 在7～10 g/dL 時(shí)，決定輸血完全是醫(yī)生基于患者風(fēng)險(xiǎn)及臨床收益分析的主觀感受。CPB 期間的安全Hct 仍未確定，可能需要更復(fù)雜的方法來測量組織氧供狀態(tài)。樹立牢固的節(jié)約用血意識(shí)，血液保護(hù)的首要意義在于減少輸血對人體的損害，是手術(shù)質(zhì)量提高的重要環(huán)節(jié)之一。多種模式的血液保護(hù)技術(shù)綜合應(yīng)用會(huì)給患者帶來一定的收益，如減少術(shù)中出血，掌握一定的個(gè)體輸血指征，謹(jǐn)慎地使用限制性輸血療法，并結(jié)合術(shù)中血液搶救及術(shù)后管路殘余血回輸?shù)确椒╗25]。以安全和經(jīng)濟(jì)有效的方式將異體輸血的必要性及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。