黃劍峰

腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于腰椎椎管或椎間孔因周圍骨骼和軟組織退行性改變而導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)變窄的一種疾病，以下腰部及骶部酸脹疼痛、行走障礙、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行等臨床癥狀為主[1]。LSS 主要分為先天性、退行性狹窄與獲得性狹窄。先天性LSS 主要是指出生后發(fā)育異?；蛘系K引起的椎管狹窄。退行性LSS 是指由于脊柱隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，如小關(guān)節(jié)肥大、椎間盤高度降低、椎間盤突出、骨贅形成、骨質(zhì)增生和黃韌帶肥大等[2]。獲得性狹窄則是由于手術(shù)后瘢痕組織過多、骨骼增生或感染外傷所致。大多數(shù)LSS 患者是由于脊柱老化或手術(shù)感染導(dǎo)致的獲得性退行性狹窄，當(dāng)退行性變化使先天性狹窄加劇時(shí)，就會(huì)發(fā)生混合性狹窄。無論是何種病因，此情況下大都會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛或殘疾，從而降低患者的生活質(zhì)量與活動(dòng)能力[3]。

目前LSS 患者的傳統(tǒng)開放手術(shù)選擇包括開放式減壓椎板切除術(shù)、椎間孔切開術(shù)和融合術(shù)，其中“金標(biāo)準(zhǔn)”是保留小關(guān)節(jié)的椎板切除術(shù)，主要通過腰椎中線切口解剖雙側(cè)椎旁肌來暴露腰椎骨結(jié)構(gòu)。然而，由于缺血和去神經(jīng)支配，大面積解剖會(huì)導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮。此外，切除棘突、棘間等脊柱后方結(jié)構(gòu)和韌帶會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，例如住院時(shí)間延長、術(shù)后疼痛和感染及失血量增多。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在LSS 的手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，療效顯著。大量研究表明，脊柱內(nèi)鏡可直達(dá)靶點(diǎn)進(jìn)行微創(chuàng)操作，解除椎管內(nèi)致壓因素，具有創(chuàng)口小、對脊柱活動(dòng)范圍影響小、有助于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。本文通過對脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展歷史、LSS 手術(shù)治療方式及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 脊柱內(nèi)鏡發(fā)展史

脊柱內(nèi)鏡檢查的起源可以追溯到20 世紀(jì)30 年代，紐約Burman 博士使用關(guān)節(jié)鏡儀器對尸體進(jìn)行了首次“骨髓鏡檢查”，并成功觀察到了脊髓和神經(jīng)根。不久后，Stern 研發(fā)了新儀器“脊柱鏡”，Pool 開始通過“不超過2.5 mm”的切口進(jìn)行骨髓鏡檢查，并能詳細(xì)地觀察神經(jīng)根[7]。隨后幾十年里，隨著光學(xué)透鏡系統(tǒng)技術(shù)的進(jìn)步和光纖的發(fā)展，迎來了顯微技術(shù)飛躍發(fā)展的時(shí)期，該技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)同步發(fā)展，相輔相成。1978 年，Williams[8]首次采用顯微外科手術(shù)治療腰椎間盤突出癥。隨后20 年來，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了重要進(jìn)展，隨著對Kambin安全三角的深入了解，椎間孔外入路術(shù)的進(jìn)展，并指導(dǎo)外科醫(yī)生利用此通道來治療椎間孔病變。1996 年，Mathews[9]對椎間孔硬膜外內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)描述，Ditsworth[10]在1998 年發(fā)表了110 例患者內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔手術(shù)的系列文章。1999 年，F(xiàn)oley 等[11]首次描述了顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)并證明了該技術(shù)在處理中央椎管和側(cè)隱窩方面的實(shí)用性，椎間板入路術(shù)在很大程度上得到了發(fā)展。1999 年，Yeung[12]創(chuàng)立了同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung endoscopic spine system，YESS），經(jīng) 由“Kambin 三角”安全區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)進(jìn)行盤內(nèi)減壓，由于此技術(shù)操作簡單、安全且易掌握，在臨床中得到了快速發(fā)展。而同時(shí)代，針對YESS 技術(shù)的局限和不足，德國慕尼黑Alpha Klinik 醫(yī)院的Thomas Hoogland 醫(yī)生提出了經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS 技術(shù)[13]，這種由“insideout”向“outside-in”的技術(shù)轉(zhuǎn)變將手術(shù)適應(yīng)證從單純的包容性間盤突出發(fā)展到各種類型間盤突出、脫出及椎管狹窄癥，雖然學(xué)習(xí)曲線較YESS 技術(shù)更為陡峭，但二者的“互補(bǔ)聯(lián)合”，進(jìn)一步推動(dòng)了脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展。

如今脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于頸椎、胸椎和腰椎疾病的治療，文獻(xiàn)[14-17]研究證明了它的有效性和安全性。今后隨著脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用率的持續(xù)增長，可能會(huì)成為脊柱外科手術(shù)的主流工具。

2 手術(shù)治療方式

2.1 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)TESSYS技術(shù)是Hoogland 等[18]基于YESS 技術(shù)發(fā)展而來的，該技術(shù)運(yùn)用骨鉆、多級環(huán)鋸系統(tǒng)及特殊鉸刀擴(kuò)大小關(guān)節(jié)附近的椎間孔，不經(jīng)“Kambin 安全三角”，使操作空間延伸至椎管內(nèi)，獲得了更充分的椎管內(nèi)減壓空間，使脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療LSS 成為可能。TESSYS 技術(shù)利用高速旋轉(zhuǎn)的磨鉆頭可精準(zhǔn)、高效、按需成形地將骨質(zhì)部分磨除，盡可能降低小關(guān)節(jié)面的損傷風(fēng)險(xiǎn)，并具有可視化減壓的優(yōu)點(diǎn)，使以前的間接減壓轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯訙p壓，因此具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、對脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快等公認(rèn)優(yōu)勢[19]。TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有可在局部麻醉下手術(shù)、對周圍肌肉和骨骼結(jié)構(gòu)的損傷較小、患者恢復(fù)快等多種優(yōu)勢。陳廣儒等[20]發(fā)現(xiàn)，TESSYS 技術(shù)治療的LSS 患者在最終隨訪時(shí)的腿部和背部視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）下腰痛評分等方面的改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但TESSYS 技術(shù)也存在著一些缺點(diǎn)，如神經(jīng)根硬膜囊損傷發(fā)生率高、缺乏神經(jīng)根保護(hù)措施、穿刺定位要求較高、手術(shù)時(shí)間較長、透視次數(shù)多、輻射暴露增加、學(xué)習(xí)曲線長等。廖鑫等[21]報(bào)道椎間孔鏡TESSYS 后2.9%的患者出現(xiàn)短暫下肢感覺異常，可能與手術(shù)穿刺或置管過程中刺激、擠壓出口神經(jīng)根有關(guān)。因此，如何在保證療效的前提下，提高手術(shù)的效率與安全性、降低術(shù)中輻射暴露隱患成為椎間孔鏡TESSYS 技術(shù)的改進(jìn)方向。

2.2 椎間孔鏡BEIS 技術(shù) BEIS 技術(shù)源自Broad Easy Immediate Surgery，是由解放軍309 醫(yī)院白一冰教授在TESSYE 技術(shù)之上改良而來[22]，該技術(shù)與TESSYS 技術(shù)的區(qū)別有以下幾點(diǎn)：（1）透視時(shí)，根據(jù)上關(guān)節(jié)突與下椎體后緣之間的基線，增加穿刺針的頭部傾斜角度，調(diào)整穿刺針的軌跡。然后用鉸刀去除上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)基部以擴(kuò)大椎間孔。（2）該技術(shù)的核心概念是對神經(jīng)根和硬膜囊的背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行完全減壓，更注重整體去除受壓神經(jīng)根和硬膜囊腹側(cè)和背側(cè)的受壓因素。（3）工作套管的頭部傾斜角度為60°甚至70°，使內(nèi)鏡探查減壓的范圍更加廣泛，對整個(gè)椎管270°減壓，椎管有效截面積和容積增加。因此該術(shù)式相較于TESSYE 技術(shù)的術(shù)野更加寬廣清晰，適用范圍更大。許多研究發(fā)現(xiàn)BEIS技術(shù)治療LSS 的遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，保留了脊柱的生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中無需內(nèi)固定，成本更低，與開放手術(shù)相比大大提升了患者的治療體驗(yàn)[23-24]。

2.3 可視化經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù) LSS 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的新興技術(shù)，手術(shù)入路主要分為經(jīng)皮椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路兩種方式。關(guān)節(jié)突肥大增生、黃韌帶肥厚、椎間盤突出是LSS 臨床癥狀加重的主要原因，充分減壓是保證治療效果的關(guān)鍵。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)具有臨床療效顯著、組織創(chuàng)傷少、術(shù)后護(hù)理成本低和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[25-27]。夏夢嬌等[28]經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)中自行設(shè)計(jì)并配備了可視化環(huán)琚，進(jìn)一步提高了處理狹窄椎管的效率，保留了脊柱穩(wěn)定性。此外，鏡下可視化環(huán)鋸末端設(shè)有安全擋板降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。徐峰等[29]報(bào)道了21 例可視化椎間孔內(nèi)鏡下治療LSS，術(shù)后1 年隨訪時(shí)優(yōu)良率達(dá)到了95.24%。此外，可視化經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)在老年LSS 患者的治療中顯現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢，通常老年LSS 患者腰椎管常伴有黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄等病理現(xiàn)象，影像學(xué)中椎管狹窄程度通常與臨床情況的嚴(yán)重程度不一致。而可視化經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)可以在持續(xù)可視化的情況下實(shí)現(xiàn)特定和選擇性的減壓，同時(shí)將手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷降至最低[30]。因此對于患有嚴(yán)重復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的老年LSS 患者行可視化經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)無疑是更好的選擇。

雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)已取得與開放式減壓相當(dāng)?shù)某晒πЧ湓贚SS 中的應(yīng)用仍然具有挑戰(zhàn)性和技術(shù)要求。由于內(nèi)窺鏡減壓的學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，脊柱外科醫(yī)生的技能掌握與熟練程度可能會(huì)影響手術(shù)結(jié)果。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)的禁忌證包括嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重纖維化組織粘連、椎間盤鈣化、馬尾神經(jīng)綜合征等。未來需要更高質(zhì)量和更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照研究來證明經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)在LSS 治療中的有效性和益處。

2.4 雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù) 傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)?？吭贙ambin 區(qū)，不能輕易消除狹窄條件下的骨性病變，并伴隨著神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在深而陡峭的視野下，各種器械通過狹長的牽開器會(huì)受到限制，而雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)使用兩個(gè)獨(dú)立的入口用于觀察和工作，并與骨骼和神經(jīng)結(jié)構(gòu)保持一定距離，可通過自由操作儀器與視角，而不是通過?？吭贙ambin 的固定視圖，通過全景視圖更接近目標(biāo)病變?nèi)切蝃31]。其更廣泛的視野有助于克服傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的局限性，并彌補(bǔ)顯微脊柱手術(shù)管狀牽開器工作空間有限的缺陷。汪文龍等[32]觀察單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下減壓治療64 例LSS 患者，術(shù)后次日、1、3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰痛和腿痛VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)均明顯小于術(shù)前，說明雙通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS 早期療效確切。一項(xiàng)關(guān)于雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)與顯微內(nèi)鏡手術(shù)治療LSS 的Meta分析顯示，與顯微內(nèi)鏡手術(shù)相比，雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在術(shù)后1～9 個(gè)月的腰痛VAS 評分更低，具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后炎癥反應(yīng)小等優(yōu)勢[33]。但Choi 等[34]發(fā)現(xiàn)，雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)早期學(xué)習(xí)期相關(guān)缺陷較多，外科醫(yī)生早期學(xué)習(xí)期的總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，如硬腦膜撕裂和術(shù)后硬膜外血腫等并發(fā)癥，希望未來可通過內(nèi)窺鏡的放大區(qū)域視圖和控制硬膜外出血來避免。

3 脊柱內(nèi)鏡優(yōu)勢

脊柱內(nèi)鏡的最重要優(yōu)勢之一是能在持續(xù)可視化的情況下實(shí)現(xiàn)特定減壓，減少手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，對脊柱活動(dòng)范圍影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，療效顯著。高新洛等[35]比較經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年LSS 的效果，結(jié)果經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療患者的VAS、ODI 評分、骨密度和骨鈣素水平的改善程度均優(yōu)于開放減壓手術(shù)。鐘紅發(fā)等[36]比較椎間孔鏡下椎板間入路與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療退行性LSS 的療效，研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，椎間孔鏡下椎板間入路方式治療的總有效率高達(dá)92.3%，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

4 相關(guān)并發(fā)癥

4.1 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷的產(chǎn)生大都在穿刺過程中或者在置入工作套管、射頻操作時(shí)，可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙。因此，在進(jìn)行LSS 手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握手術(shù)技巧以降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)盡量使用局部麻醉避免神經(jīng)損傷加重。當(dāng)患者反饋出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止操作，尋找疼痛原因，調(diào)整管道位置。對確診為機(jī)械壓迫神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行探查性減壓手術(shù)，以改善預(yù)后。

4.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是開放和內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)中最常見的術(shù)中并發(fā)癥之一，通常是由環(huán)鋸機(jī)械磨損對硬膜囊造成損傷和椎管粘連所引起的。既往研究顯示，內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)中硬膜撕裂的總體發(fā)生率為0～8.6%，LSS 患者的發(fā)生率遠(yuǎn)高于椎間盤突出患者[37]。Giordan 等[38]的一項(xiàng)薈萃分析指出，LSS 術(shù)中硬腦膜撕裂率為0.9%。硬脊膜撕裂主要發(fā)生在外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的早期階段，因?yàn)樵讵M窄的手術(shù)區(qū)域中高速鉆孔和沖孔可能會(huì)損壞硬膜囊。輕者可使用明膠海綿壓迫、膠原纖維蛋白貼片阻斷，但如果硬脊膜孔較大且硬脊膜孔填充失敗，則需行硬脊膜修補(bǔ)術(shù)。

4.3 血腫 血腫為脊柱內(nèi)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率0.02%～4.6%，血腫的發(fā)生可能與手術(shù)過程中微小血管損傷、手術(shù)技術(shù)不成熟、手術(shù)期間使用輸液泵等因素有關(guān)。術(shù)后血腫可能導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定性增加，對患者的日?；顒?dòng)產(chǎn)生影響，但是經(jīng)過積極的治療和康復(fù)后，大都會(huì)吸收，對機(jī)體無明顯影響。如果在操作中損傷腰動(dòng)脈或其分支可形成硬膜外血腫[39-40]。通常血腫可通過明膠海綿預(yù)防，但若血腫過大（出血量超過500 mL）則應(yīng)行手術(shù)清除血腫。

5 展望

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展與脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改善，各種新的入路方式及脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方法不斷被研發(fā)應(yīng)用，發(fā)展前景廣闊。但脊柱內(nèi)鏡手術(shù)也伴隨著神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂等一系列并發(fā)癥，這就要求脊柱外科醫(yī)生克服技術(shù)難度，熟練掌握解剖技術(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格精密的操作以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。相信隨著脊柱內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的日益精進(jìn)，微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)積累，將有更多的LSS 患者從中受益。