吉興旺

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021）

經(jīng)方是“經(jīng)方醫(yī)學(xué)”的簡稱，它不僅限于數(shù)百首有效的驗(yàn)方，更是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)體系，其中就包涵了“六經(jīng)辨證”，著名的傷寒大家胡希恕老先生就說過，方證辨證是六經(jīng)辨證的尖端。六經(jīng)辨證不限于傷寒，乃是萬病之總綱?！夺t(yī)宗金鑒》[1]傷寒心法要訣曰：“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間”。世間萬物包括疾病的變化，都離不開陰陽變化的機(jī)制。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母”。筆者在閱讀了胡希恕老先生有關(guān)傷寒的書籍，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，按照六經(jīng)辨證的辨證思路，遵從辨經(jīng)、尋證、處方的原則，臨證每每獲效。筆者慨嘆經(jīng)方的偉大，現(xiàn)將臨床中治療感冒后咳嗽相關(guān)醫(yī)案，論述如下。

1 醫(yī)案舉隅

1.1 苓甘五味姜辛湯案 李某，女，60 歲。2018 年11月2 日因間斷性咳嗽1 年，加重1 周來診。該患者1 年前因咳嗽1 個(gè)月，到“吉大一院”就診，經(jīng)檢查診斷為“肺腺癌”，給予右側(cè)肺臟下葉切除術(shù)，術(shù)后一直出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，病情時(shí)好時(shí)壞，1 周前因感冒咳嗽加重，遂來診?？淘\：咳嗽，有白痰，量多，咽癢，時(shí)有喘促，二便正常。舌質(zhì)淡紅、苔黃厚，脈沉弦。查體：面色淡黃，咽部無充血，肺部聽診未見明顯異常。雙下肢輕度浮腫。中醫(yī)診斷：咳嗽（太陰病、寒飲伏肺）；西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽。治則：溫肺化飲。處方：苓甘五味姜辛湯。具體如下：茯苓30 g，炙甘草20 g，五味子10 g，細(xì)辛3 g，干姜20 g。7 劑，每日1 劑，200 mL 溫水沖服，日2 次?；颊叻? 劑后，咳嗽大減，效不更方，囑其繼續(xù)服用1 個(gè)月。停藥后，改服香砂六君子丸，以補(bǔ)脾化痰，扶正以防止寒飲復(fù)發(fā)。

按語：苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》，本方證多因脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺所致，此即《靈樞·邪氣臟腑病形》 中的“ 形寒寒飲則傷肺”之義。寒飲停肺，宣降失常，故咳嗽痰多、清稀色白。治當(dāng)溫陽化飲。方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕。臣以細(xì)辛，取其辛散之性，溫肺散寒，助干姜溫肺散寒化飲之力；復(fù)以茯苓健脾滲濕，化飲利水，一以導(dǎo)水飲之邪從小便而去，一以杜絕生飲之源，合干姜溫化滲利，健脾助運(yùn)。為防干姜、細(xì)辛耗傷肺氣，又佐以五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調(diào)藥。

該患者為久病體虛之人，外感引動(dòng)伏飲，時(shí)方治咳，多從外感和內(nèi)傷入手，而經(jīng)方治咳多從陰陽、六經(jīng)入手，注重治飲為特點(diǎn)。此病案為典型寒飲伏肺證，患者素有高血壓病史，平時(shí)伴有舌紅、脈弦、面赤、手足心熱等少陽實(shí)熱的證候，因此，前醫(yī)多不敢過用溫?zé)嶂?，恐有耗陰、助熱、?dòng)風(fēng)之嫌，用藥每每用苦寒傷陰之品，或寒熱并用，重傷陽氣，病情時(shí)好時(shí)壞，不能痊愈。若早以脾胃入手，扶正去邪，健脾截痰，定能早日康復(fù)。

1.2 小柴胡湯案 崔某，女，34 歲。2018 年12 月22日，因咳嗽反復(fù)發(fā)作10 年，加重10 d 來診。該患者10年前出現(xiàn)咳嗽，以后每年秋冬季節(jié)發(fā)作，到縣醫(yī)院呼吸科治療，未明確診斷，病情時(shí)好時(shí)壞。10 d 前因感受風(fēng)寒出現(xiàn)咳嗽加重，遂來診?？淘\：咳嗽，有白痰、量少、夜間重，口干，咽部不適，偶有喘促，月經(jīng)不規(guī)則、延后、量少、有黑色血塊，二便正常。面色晦暗，咽部無充血。舌質(zhì)暗紅、苔黃、有齒痕，脈弦滑。肺部聽診未見異常。雙下肢無浮腫。中醫(yī)診斷：咳嗽（少陽、陽明合病，兼夾瘀血）。治則：和解少陽，清瀉陽明，活血化瘀，化痰止咳。處方：小柴胡湯、桂枝茯苓丸、半夏厚樸湯、白虎湯。具體用藥：柴胡20 g，黃芩15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，黨參10 g，清半夏7.5 g，厚樸15 g，茯苓20 g，紫蘇葉15 g，石膏30 g，魚腥草20 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，150 mL 日2 次口服。患者服藥1 周，咳嗽痊愈。

按語：該病屬于感冒后咳嗽范疇，大多是病情初期即為太陽、少陽、陽明合病，但往往醫(yī)生只治療太陽、陽明，不管少陽，因此前期通過服用清熱解毒，發(fā)汗藥物，雖然退熱表解，但是少陽里熱未除，因此邪熱往往入里，肺熱壅盛，肺氣不利，升降失常，而出現(xiàn)頑固性咳嗽，久久服藥無效。治療上應(yīng)該太陽、少陽、陽明同治。

感冒后咳嗽是臨床常見病，一般屬于外感邪氣入里化熱，肺熱灼津生痰，往往痰熱互結(jié)，引起肺的宣發(fā)和肅降功能異常，發(fā)為咳嗽。肺臟既不屬于里（胃腸消化道），又不屬于表（皮膚、肌腠），因此也可按少陽辨證治療。在臨證時(shí)，正如《傷寒論》第101 條中所論述：“但見一證便是，不必悉具”[2]。因此，小柴胡湯是治療感冒后咳嗽少陽證的常用方劑。

半夏厚樸湯源自《金匱要略》，是主治咽喉部有異物感的專方?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。表現(xiàn)為有咽喉中異物感、吞吐不得，情志不暢，胸悶，舌苔白膩，脈弦滑。此證多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽神經(jīng)官能癥、慢性咽炎。半夏厚樸湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，具有鎮(zhèn)嘔止吐、增進(jìn)腸道功能、鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁等多種藥理作用[3]。

1.3 小青龍湯案 范某，男，65，因“咳嗽12 d”于2019 年10 月22 日來診。該患者12 d 前因著涼后，出現(xiàn)咳嗽，伴有咽癢，痰多色白、清稀，自服“雞膽口服液、肺力咳”，無好轉(zhuǎn)。咳嗽加重，影響睡眠，食欲差，遂來診。舌淡紅、苔薄白、微膩，脈浮緊有力。查體：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。肺部聽診未見異常。西醫(yī)診斷：急性氣管-支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（太陽病挾寒飲）。治療原則：解表散寒，化飲止咳。處方：小青龍湯。具體用藥：細(xì)辛3 g，清半夏7.5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜20 g，桂枝10 g，白芍20 g，生麻黃6 g。3 劑，每日1 劑，水煎服，150 mL 日2 次，口服?；颊叻幒?，咳嗽驟減，3 d 后復(fù)診。原方，繼服3 劑。后改為苓桂術(shù)甘湯，繼服1 周，以善后。

按語：該患者平素有寒飲，加之外感風(fēng)寒之邪，外有風(fēng)寒束肺衛(wèi)，內(nèi)有寒飲伏肺，故咳嗽頻作，且伴有痰液色白、清稀，治療當(dāng)以小青龍湯解表、化飲。方證相應(yīng)，故其效如宏。小青龍湯出自《傷寒論》[4]，主治外感風(fēng)寒，寒飲內(nèi)停之證。風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故見惡寒發(fā)熱、無汗、身體疼痛。素有水飲之人，一旦感受外邪，每致表寒引動(dòng)內(nèi)飲，《難經(jīng)·四十九難》說：“形寒飲冷則傷肺”。水寒相搏，內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而?。凰Ｐ南?，阻滯氣機(jī)，故胸痞；飲動(dòng)則胃氣上逆，故干嘔；水飲溢于肌膚，故浮腫身重；舌苔白滑，脈浮為外寒里飲之佐證。對此外寒內(nèi)飲之證，若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。故治宜解表與化飲配合，一舉而表里雙解。該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有收，開中有合，使風(fēng)寒解，水飲去，宣降復(fù)，則諸癥自平。孟大平[5]用小青龍湯加減治療感冒后咳嗽，取得了非常滿意的效果。

2 討論

感冒后咳嗽目前沒有特效療法，西醫(yī)使用鎮(zhèn)咳化痰藥物，或指南推薦的中成藥蘇黃止咳膠囊，但效果并不理想。感冒后咳嗽屬于中醫(yī)“外感咳嗽”范疇，總體來說不外乎陰陽二證。六經(jīng)辨證里當(dāng)屬三陽證居多，三陰證也有，但多屬于平素體質(zhì)虛寒或久病體虛之人，正氣匱乏，故外感邪氣之后直中三陰，表現(xiàn)為寒證。陽證多因?yàn)楦忻昂罂人酝飧行皻鈺r(shí)，因?yàn)槭е握`治，導(dǎo)致邪氣由太陽傳入少陽和陽明，入里化熱，熱邪傷津液，生痰生濕，影響肺的宣降功能，肺氣上逆，表現(xiàn)為痰黃黏稠，咳嗽不止。一般用小柴胡湯、半夏厚樸湯加減。陰證患者平素陽氣不足，手足不溫，脈沉無力，外感風(fēng)寒邪氣，引動(dòng)內(nèi)飲，表現(xiàn)為痰白清稀，咳嗽劇烈。一般用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯加減。亦有寒熱錯(cuò)雜或表里同病者，雖少見，但仍需注意。因此臨證時(shí)最重要的是分清陰陽寒熱。

現(xiàn)代藥理研究表明[6]，小柴胡湯對T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞及免疫相關(guān)細(xì)胞因子均有一定作用，小柴胡湯對機(jī)體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。而且，小柴胡湯還具有激素樣及非激素樣抗炎作用[7]。白夏芬等[8]發(fā)現(xiàn)苓甘五味姜辛湯治療寒飲伏肺型肺部疾患效果良好，但對其機(jī)制尚不十分明確。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9]，厚樸煎劑有廣譜抗菌作用，對多種革蘭陽性及陰性菌及常見致病性皮膚真菌有抑菌作用。半夏厚樸湯對于卒中相關(guān)性肺炎有明顯的效果，而且對神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)也有一定作用，能夠改善患者癥狀及體征，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[10]。