陳雨朦，劉青青，錢媛

人口老齡化給老年人自身和家庭、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展均帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)，其中衰弱也是嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一，亟待解決[1]。研究顯示，衰弱患者經(jīng)歷外界較小應(yīng)激即更易發(fā)生跌倒、失能、譫妄、認(rèn)知損害、急診入院，甚至死亡等不良事件[2-3]。且衰弱患者自我健康報(bào)告水平低、主觀幸福感低，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。確定衰弱人群是衰弱治療和管理的第一步，目前國(guó)內(nèi)外已開(kāi)發(fā)出60余種衰弱評(píng)估工具，但對(duì)工具的選擇國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)衰弱的評(píng)估結(jié)果亦無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一判斷。本文對(duì)不同疾病、不同醫(yī)療環(huán)境老年人群衰弱評(píng)估進(jìn)行梳理，幫助醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同人群的特點(diǎn)和評(píng)估目的選擇衰弱評(píng)估工具，以更好地預(yù)測(cè)不良健康結(jié)局，促進(jìn)衰弱患者個(gè)性化的治療和管理。

1 衰弱的概念

衰弱是因多系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退和功能障礙增加的非特異性狀態(tài)，與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)[5]，常由多種慢性疾病、某次急性事件或嚴(yán)重疾病引起[6]。雖然衰弱的概念在文獻(xiàn)中不斷演變，但有3個(gè)特點(diǎn)得到一致認(rèn)可，首先，衰弱是多維度的，生理和心理社會(huì)因素在其發(fā)展中發(fā)揮作用；第二，盡管其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但衰弱是正常老化過(guò)程的極端后果；第三，衰弱是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，即個(gè)人的衰弱狀態(tài)可在不同程度之間波動(dòng)[7]。

2 常用的普適性衰弱評(píng)估工具

檢索并綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)指南共識(shí)提供的常用衰弱評(píng)估工具，見(jiàn)表1。

表1 常用的普適性衰弱評(píng)估工具

3 不同疾病患者衰弱評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1心血管系統(tǒng)疾病 衰弱與心血管疾病存在多種關(guān)聯(lián)機(jī)制，是預(yù)測(cè)心血管疾病不良結(jié)局的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，通過(guò)評(píng)估衰弱可幫助確定心血管疾病中常用于診斷和治療的多種醫(yī)療操作的適宜性，幫助制訂個(gè)體化治療方案，改善衰弱和患者結(jié)局[24]。2021年歐洲心臟病與衰弱專家共識(shí)推薦對(duì)≥70歲的急或慢性心血管疾病患者均須進(jìn)行衰弱篩查和評(píng)估[24]?；诒硇湍Ｐ偷腇P[8]和基于累積缺陷模型的FI[9]是近年研究中應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具，但注重軀體衰弱的指標(biāo)(如FP、SPPB和步速)等難以反映心力衰竭或病情復(fù)雜的老年心腦血管疾病患者的整體衰弱情況，且需要體能測(cè)試，在臨床實(shí)踐中比較耗時(shí)[25]。故歐洲心臟病學(xué)會(huì)、心力衰竭協(xié)會(huì)提出對(duì)此類患者建議采用多維度的評(píng)估方法如FI和老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)[25]。一項(xiàng)橫斷面研究采用CFS、FRAIL量表、FP、EFS以及FI對(duì)我國(guó)某三級(jí)醫(yī)院心血管病房542例老年住院患者的衰弱情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，F(xiàn)I作為心血管衰弱評(píng)估工具靈敏度最高，CFS作為篩查工具靈敏度最高，故推薦CFS為首選篩查工具，F(xiàn)I為最佳評(píng)估工具[26]。由于目前尚無(wú)針對(duì)心血管疾病衰弱的最佳評(píng)估方法，故2019年HFA首次提出了心衰衰弱評(píng)分(HFA Frailty Score)模型，主要包括4個(gè)領(lǐng)域，即臨床(共病、體質(zhì)量減輕、跌倒)、身體功能(失能、平衡力下降、日常生活活動(dòng)能力下降)、認(rèn)知心理(認(rèn)知障礙、癡呆、抑郁)和社會(huì)(獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持)，但目前該評(píng)分的具體細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚未公布[25]。

3.2慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD) 據(jù)報(bào)道，COPD患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他慢性疾病，其衰弱和衰弱前期發(fā)生率分別為20%和56%[27]。目前認(rèn)為，炎性反應(yīng)和肌肉功能障礙是COPD與衰弱的共同發(fā)病機(jī)制[28]，而高齡、因食欲減退所致的營(yíng)養(yǎng)不良、因氣促及呼吸困難等原因引起的活動(dòng)能力下降的共同作用促使COPD及衰弱的進(jìn)一步發(fā)展[29]，故盡早識(shí)別與管理COPD患者的衰弱狀況尤為重要。常用的評(píng)估工具包括FP、FRAIL量表和FI等，均得到較好的驗(yàn)證及應(yīng)用。Zhang等[30]使用FP、CFS、FI和SPPB評(píng)估了302例老年COPD患者的衰弱狀態(tài)，結(jié)果顯示這4種評(píng)估工具均與患者一年病死率相關(guān)，同時(shí)衰弱與病情急性加重(使用FFP)和住院(使用FFP、CFS和FI)有關(guān)，顯示出中等的預(yù)測(cè)能力。然而以上均為普適性衰弱評(píng)估工具，尚未能與COPD特征相結(jié)合。楊婧[31]在2020年編制了針對(duì)COPD患者的衰弱評(píng)估量表，該量表由疾病癥狀、生理狀態(tài)、健康信息、心理情緒及社會(huì)適應(yīng)5個(gè)維度，共24個(gè)條目組成，量表的Cronbach′s α為0.742，重測(cè)信度為0.802，信效度較好。目前該量表應(yīng)用尚未檢索到，還有待更進(jìn)一步探索。

3.3髖部骨折 髖部骨折是常見(jiàn)的老年脆性骨折，患者術(shù)后受到骨折與手術(shù)帶來(lái)的雙重創(chuàng)傷，機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)能力下降，脆弱性增加，易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。研究顯示，老年股骨頸骨折患者手術(shù)前后衰弱的患病率顯著高于一般老年人群(分別為41.6%和27.7%)[32]。衰弱增加了患者術(shù)后失能和并發(fā)癥的患病率、病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，是患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期識(shí)別和管理衰弱對(duì)制訂臨床治療方案及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防均有重要意義。常用的髖部骨折衰弱評(píng)估工具包括衰弱指數(shù)FI、FP、FRAIL量表和CGA。其中CGA是確定衰弱程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但它耗時(shí)且專業(yè)知識(shí)要求高，不適合常規(guī)臨床實(shí)踐[33]。FI可通過(guò)病歷進(jìn)行評(píng)估，能預(yù)測(cè)各種不良結(jié)局，但因項(xiàng)目繁多、用時(shí)較長(zhǎng)，不適于快速評(píng)估[32]。FP和FRAIL量表在評(píng)估老年髖部骨折患者術(shù)前衰弱時(shí)一致性中等，但FP需評(píng)估患者在自然狀態(tài)下的行走速度，故不適用于髖部脆性骨折患者的衰弱評(píng)估，而FRAIL量表操作便捷、適合在臨床中快速篩查，且在預(yù)測(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面更具優(yōu)勢(shì)[34]。近年來(lái)有學(xué)者提出用改良衰弱指數(shù)(Modified Frailty Index，mFI)量化手術(shù)老年患者的衰弱程度。mFI是一種多維度的綜合評(píng)估方法，是基于加拿大健康和衰老衰弱指數(shù)研究(Canadian Study of Health and Aging Frailty Index，CSHA-FI)中70項(xiàng)潛在臨床缺陷中的19項(xiàng)，經(jīng)Patel等[35]在697例老年股骨頸骨折患者中應(yīng)用并驗(yàn)證，可更全面、系統(tǒng)地了解髖部骨折患者狀況，并能預(yù)測(cè)住院時(shí)間及預(yù)后，對(duì)臨床治療方案的決策有重要意義。

3.4老年腫瘤 老年腫瘤患者因身體、心理、疾病及相關(guān)治療等原因，對(duì)不良結(jié)局的易感性增加，常合并衰弱，衰弱患病率超過(guò)50%[36]。衰弱可導(dǎo)致腫瘤患者化療毒性、術(shù)后并發(fā)癥和死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，逐漸成為老年腫瘤患者治療前評(píng)估的重要組成部分[37]。由于老年腫瘤患者疾病復(fù)雜，故最好選用在老年腫瘤患者中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的衰弱評(píng)估工具，如脆弱老年人問(wèn)卷-13(Vulnerable Elders Survey-13，VES-13)[38]、老年篩查工具-8(Geriatric-8，G-8)[39]、GFI、FP和CGA，其中GFI和FP在老年腫瘤患者中的應(yīng)用研究較少[36]，CGA雖能有效發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性改善健康問(wèn)題，但使用過(guò)程非常耗時(shí)，推廣應(yīng)用受限[37]。VES-13是由Saliba等[38]于2001年開(kāi)發(fā)的簡(jiǎn)易自評(píng)篩查工具，從年齡、自評(píng)健康狀況、活動(dòng)情況(6個(gè)條目)、功能狀態(tài)(5個(gè)條目)4個(gè)方面識(shí)別社區(qū)中存在健康惡化風(fēng)險(xiǎn)的衰弱老年人，VES-13在老年腫瘤患者中應(yīng)用最廣且具有較高的特異度和診斷價(jià)值，可作為自評(píng)工具或通過(guò)電話訪談進(jìn)行使用，是美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦使用的篩查工具，但該工具缺乏對(duì)老年人情緒狀態(tài)和客觀疾病等方面的評(píng)估[36]。漢化版VES-13由吳軍等[40]于2019年翻譯并驗(yàn)證，具有較好的信效度，Cronbach′s α為0.813。G-8是Bellera等[39]于2012年基于老年腫瘤患者開(kāi)發(fā)的CGA簡(jiǎn)易版本，包括年齡和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)中的7個(gè)條目，用于快速識(shí)別能從CGA獲益的衰弱老年腫瘤患者，靈敏度高，是常規(guī)鑒定老年腫瘤患者的最簡(jiǎn)單工具。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了FP、GFI、VES-13和G-8在老年腫瘤患者行CGA前的初篩效果，結(jié)果顯示VES-13特異性最高(78%)，G-8靈敏度最高(87%)[41]。然而G-8在國(guó)內(nèi)尚無(wú)漢化與應(yīng)用，在我國(guó)老年腫瘤患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性和有效性尚不可知，有待進(jìn)一步研究。

4 不同機(jī)構(gòu)衰弱評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 社區(qū)老年人衰弱患病率為2.3%～24%[42-43]。由于健康軌跡會(huì)隨著衰弱的進(jìn)展而加速下降，逐漸難以減緩或扭轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致死亡。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年專科醫(yī)生相對(duì)缺乏，社區(qū)老年人對(duì)衰弱篩查重視不足，社區(qū)衰弱老年人常進(jìn)展為失能，影響軀體功能和生活質(zhì)量[44]。故需在充分考慮時(shí)間、人力和技術(shù)的前提下使用簡(jiǎn)便快捷的評(píng)估工具盡早識(shí)別社區(qū)衰弱及衰弱前期老年人，采取有效措施提前改善其現(xiàn)存的健康問(wèn)題，預(yù)防衰弱進(jìn)展，維持軀體功能。常用于社區(qū)的衰弱評(píng)估工具包括FRAIL量表、FP、EFS、VES-13和KCL。其中FRAIL量表簡(jiǎn)便，預(yù)測(cè)效度強(qiáng)，可作為社區(qū)老年人初步篩查衰弱的有效工具[44]；FP能識(shí)別身體缺陷和潛在營(yíng)養(yǎng)缺陷，無(wú)需初步臨床評(píng)估，在臨床研究中應(yīng)用最多[45]；EFS內(nèi)容簡(jiǎn)便，無(wú)須具備老年醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)即可使用。KCL是2006年日本政府為預(yù)防老年人衰弱和失能而提出的衰弱評(píng)估工具[20]，王志燕等[21]對(duì)其進(jìn)行漢化并對(duì)458名社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示中文版KCL信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.882，可有效識(shí)別社區(qū)老年人的衰弱。韓君等[46]采用FP、FRAIL量表和EFS評(píng)估了上海1 625名社區(qū)高齡老年人，發(fā)現(xiàn)三者對(duì)社區(qū)高齡老年人衰弱篩查結(jié)果存在差異，F(xiàn)P比FRAIL量表更適合篩查社區(qū)高齡老年人的身體衰弱，EFS更適合篩查社區(qū)高齡老年人的綜合衰弱。但FP需要測(cè)量握力和步速，無(wú)法做到快速便捷；VES-13實(shí)用、簡(jiǎn)潔，可在5 min內(nèi)完成，能有效預(yù)測(cè)老年人功能下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)。Bongue等[47]比較了FP、GFI和VES-13在預(yù)測(cè)1 643名社區(qū)老年人殘疾、住院和病死率等方面的效果，發(fā)現(xiàn)VES-13是預(yù)測(cè)社區(qū)老年人失能、死亡和住院發(fā)生率最有效的工具，其靈敏度分別為91.0%、89.7%和92.3%。中文版VES-13亦具有較好的信效度，可用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行快速衰弱篩查[39]，但該問(wèn)卷缺乏對(duì)老年人情緒狀態(tài)的評(píng)估和客觀疾病等方面的描述，故亦存在一定局限性。

4.2醫(yī)院 衰弱老人適應(yīng)急性疾病或創(chuàng)傷以及社會(huì)環(huán)境變化的能力較差，在其入院后，疾病和環(huán)境的雙重變化可能導(dǎo)致癥狀和功能進(jìn)一步惡化。研究顯示，住院老年患者衰弱患病率高達(dá)25.1%～47.4%[48-49]。故需盡早盡快識(shí)別患者衰弱狀態(tài)，幫助啟動(dòng)更為全面的CGA，以促進(jìn)住院患者的衰弱管理和出院后的延續(xù)性護(hù)理?？紤]到醫(yī)院復(fù)雜的環(huán)境特點(diǎn)，其衰弱評(píng)估工具須做到多維度、能快速完成、由護(hù)士主導(dǎo)、不需要復(fù)雜的訓(xùn)練?；谒ト醣硇秃屠鄯e缺陷方法的衰弱評(píng)估工具已被證明可以預(yù)測(cè)住院患者病死率、急診住院時(shí)間、住院需求和出院后的功能衰退[7]，應(yīng)用較廣，但表型工具側(cè)重于軀體功能而忽視了患者的心理和社會(huì)維度，且無(wú)法準(zhǔn)確采集行動(dòng)不便住院患者的數(shù)據(jù)，如握力或步速；FI雖具有多維度的特點(diǎn)，且可重復(fù)性和反應(yīng)特性更佳，但執(zhí)行起來(lái)較為費(fèi)時(shí)，適于流行病學(xué)研究。CFS亦常用于評(píng)估住院老年衰弱患者，尤其適用于插管或認(rèn)知障礙的住院老年重癥患者，對(duì)病死率的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于FP、FRAIL量表和FI[50]，但在評(píng)估衰弱和失能患者過(guò)程中可能部分受評(píng)估者主觀判斷的影響[50]。

2018年，Gilbert等[51]以疾病和相關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10版(ICD-10)為基礎(chǔ)，研發(fā)了醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Hospital Frailty Risk Score，HFRS)，其對(duì)每個(gè)診斷賦予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并計(jì)算總得分，總分<5分為低危，5～15分為中危，>15分為高危。HFRS與FP和FI具有較好的一致性，可幫助識(shí)別住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的老年衰弱患者，目前已在國(guó)外多個(gè)研究中得到驗(yàn)證[50，52]。因HFRS可從患者的常規(guī)數(shù)據(jù)中隨時(shí)獲得，以低成本的方式系統(tǒng)地篩查衰弱，故不會(huì)產(chǎn)生與手動(dòng)評(píng)估相關(guān)的主觀問(wèn)題和潛在錯(cuò)誤。目前暫未見(jiàn)HFRS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用研究，故其在國(guó)內(nèi)住院老年患者中的應(yīng)用價(jià)值還有待驗(yàn)證。牛娟娟等[53]在2022年發(fā)布了老年住院患者衰弱評(píng)估量表，包括生活活動(dòng)能力(6條目)、一般健康狀況(5條目)、營(yíng)養(yǎng)狀況(3條目)和精神心理狀態(tài)(5條目)4個(gè)維度，19個(gè)條目，總量表的Cronbach′s α為0.934，重測(cè)信度為0.809，信效度良好，可作為評(píng)估老年住院患者衰弱的工具。但目前暫無(wú)應(yīng)用研究報(bào)道，因此還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高齡、多病老年人聚集，衰弱患病率達(dá)19%～75.6%[54-55]。司華新[56]以309名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人為研究對(duì)象，以CGA為金標(biāo)準(zhǔn)比較了FP、FRAIL量表、SOF、TFI，GFI和FI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)效果，發(fā)現(xiàn)衰弱患病率因評(píng)估工具不同變化范圍較大(20.1%～79.6%)，多維工具評(píng)估的衰弱患病率高于單維。各評(píng)估工具對(duì)衰弱均具有良好的診斷性能，其中以FI靈敏度最高。FRAIL、FP、SOF及FI均可識(shí)別出跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老年人。考慮到其他衰弱評(píng)估工具多是為社區(qū)或住院人群開(kāi)發(fā)而非針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，Kaehr等[57]于2015年在FRAIL量表的基礎(chǔ)上研制了專門適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱量表(FRAIL-NH)，該量表包含了FP和FI的核心元素，由疲乏、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)攝入、穿衣7個(gè)條目組成。得分0～14分，≥7分為衰弱；分?jǐn)?shù)越高，衰弱程度越嚴(yán)重。該量表對(duì)多種不良健康結(jié)局均具有良好的預(yù)測(cè)效度，同時(shí)克服了二者的局限性，通俗易懂，簡(jiǎn)單可行，并在包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家種族人群中得到驗(yàn)證[58-59]。中文版FRAIL-NH的Cronbach′s α為0.67，重測(cè)信度為0.84[56]。葛鳳等[60]以302名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人為研究對(duì)象，以FI判斷的衰弱狀態(tài)為參考，比較了FRAIL-NH量表和TFI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的評(píng)估能力及評(píng)估效果，發(fā)現(xiàn)FRAIL-NH量表比TFI更適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱評(píng)估，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱評(píng)估較理想的工具，值得在未來(lái)的研究和實(shí)踐中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

5 小結(jié)

衰弱嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，對(duì)老年人的健康結(jié)局產(chǎn)生重要影響，因此早期識(shí)別、評(píng)估老年人的衰弱狀態(tài)對(duì)干預(yù)措施的制訂具有重要意義。目前已有大量的研究致力于開(kāi)發(fā)客觀量化的衰弱評(píng)估工具，其評(píng)估方式不限于問(wèn)卷調(diào)查，且評(píng)估工具的一致性、應(yīng)用范圍、場(chǎng)所和評(píng)估的維度存在差異，故對(duì)衰弱的評(píng)估結(jié)果尚不能進(jìn)行統(tǒng)一判斷。在今后的衰弱調(diào)查中，調(diào)查者應(yīng)在充分考慮評(píng)估目的、資源、優(yōu)先級(jí)、調(diào)查對(duì)象特點(diǎn)以及可行性的前提下，選擇合適的衰弱評(píng)估工具，以采取有效措施提前改善老年人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，預(yù)防衰弱進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。