李春燕，許景燦，岳麗青，戴旻暉

開業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)作為高級實踐注冊護士常見的角色實踐類型，起源于20世紀(jì)60年代初的美國，經(jīng)過近60年的發(fā)展，目前已遍布全球40多個國家和地區(qū)[1-2]。開業(yè)護士是節(jié)約醫(yī)療成本和改善衛(wèi)生保健服務(wù)的橋梁，其角色發(fā)展對患者、家庭、社區(qū)、醫(yī)護團隊及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的價值與意義備受肯定[1-6]。因此，開展具有中國特色的開業(yè)護士培訓(xùn)與實踐，可能成為緩解衛(wèi)生服務(wù)供需失衡，推動護理高質(zhì)量發(fā)展，全面推進健康中國建設(shè)的潛在有效解決方案[7]。目前，我國開業(yè)護士尚處于探索階段。國內(nèi)已有少數(shù)學(xué)者開始探討開業(yè)護士，但多聚焦于角色綜述、認知與態(tài)度調(diào)研[5]，關(guān)于開業(yè)護士培養(yǎng)與實踐層面的研究較少[8]；雖有院校率先啟動開業(yè)護士培養(yǎng)[9-10]及臨床實踐[11]試點項目，但尚未形成統(tǒng)一、系統(tǒng)的開業(yè)護士培養(yǎng)、認證與實踐框架。開業(yè)護士教育是其執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)，建立健全適合我國國情、統(tǒng)一規(guī)范的開業(yè)護士培養(yǎng)、認證體系與執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是其角色在國內(nèi)良性、健康、可持續(xù)發(fā)展的重要保障。護理管理者作為醫(yī)院整體質(zhì)量、管理和人才培養(yǎng)的參與者、決策者和執(zhí)行者，是推進開業(yè)護士培養(yǎng)與實踐的中堅力量。因此，本課題組調(diào)查湖南省各級醫(yī)院護理管理者對開業(yè)護士培養(yǎng)、認證及執(zhí)業(yè)期望，為我國開業(yè)護士的培養(yǎng)和實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取湖南省14個市州的一級、二級、三級醫(yī)院護理管理者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限>10年；②從事臨床護理管理工作>5年；③大專及以上學(xué)歷；④主管護師及以上職稱；⑤對開業(yè)護士有一定了解；⑤知情同意且自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外出進修、休產(chǎn)假或病假等當(dāng)前不在崗者。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會審批(202107120)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 課題組在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，自行編制開業(yè)護士培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)期望問卷初稿及專家函詢問卷。邀請三甲醫(yī)院臨床護理、護理管理及臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，985院校護理教育及公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域10名專家(碩士及以上學(xué)歷；副高及以上職稱；從事相關(guān)領(lǐng)域工作≥10年；對本研究積極性高，愿意參與)行2輪函詢修定問卷初稿。2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.315、0.468(均P<0.001)，專家判斷系數(shù)分別為0.929、0.925，專家權(quán)威系數(shù)均為0.827。選取湖南省不同醫(yī)院等級的20名護理管理者進行預(yù)調(diào)查，管理層級涵蓋護理副院長、護理部主任、科護士長和護士長，修訂形成問卷終稿，測評問卷填寫時間為5～15 min。該問卷共包含3個部分：①一般人口學(xué)資料。包括性別、年齡、所在市/自治州、醫(yī)院等級、工作年限、最高學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否出診?？谱o理門診等15個條目。②開業(yè)護士培養(yǎng)與認證期望。包括開業(yè)護士的核心能力要求；準(zhǔn)入學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷、教育途徑、教育課程；認證機構(gòu)；是否需要定期認證、延續(xù)認證時間等條目。③開業(yè)護士執(zhí)業(yè)期望。包括執(zhí)業(yè)內(nèi)容及形式、處方形式、適合率先執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)及領(lǐng)域等條目。題目類型：應(yīng)具備的基礎(chǔ)工作年限為填空題，教育課程、執(zhí)業(yè)內(nèi)容和執(zhí)業(yè)領(lǐng)域為多選題，其余均為單選題。用正式問卷對80名湖南省護理管理者進行預(yù)調(diào)查，有效問卷78份，有效率97.5%，問卷的 Cronbach′s α系數(shù)為0.806。初測2周后，選取25名護理管理者進行問卷重測，有效問卷25份，有效率100%，重測信度為0.809。邀請5名專家對問卷內(nèi)容相關(guān)性進行評價，其中3名為函詢專家，年齡(46.85±2.37)歲，工作年限(24.73±4.54)年，測試問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.831。問卷開放性條目的選項后都有“其他(請注明)”選項以保證調(diào)查的全面性。

1.2.2調(diào)查方法 使用問卷星進行資料收集。本研究在獲取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的支持下進行線上問卷發(fā)放，通過微信向各市州護理管理群推送問卷鏈接，并轉(zhuǎn)發(fā)到相應(yīng)市州醫(yī)院護理管理者進行調(diào)查。問卷鏈接包括開業(yè)護士概念、發(fā)展背景、調(diào)查目的與意義、填寫說明等內(nèi)容，調(diào)查對象知情同意后自行填寫。問卷采用匿名方式，并利用問卷星功能設(shè)置必答題、限制選項和限填范圍，以保證填寫的完整性，且相同IP地址只能作答1次。課題組成員通過微信或電話及時解答調(diào)研過程中的疑問，保障填寫質(zhì)量。數(shù)據(jù)整理時，剔除問卷所有問題均選同一選項或答案邏輯混亂的無效問卷。3月18～30日，共收集問卷2 005份，剔除填寫時間<3 min問卷6份、無效問卷3份，有效問卷1 996份，有效率99.55%。問卷填寫時間為(9.18±4.54)min。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般資料 參與調(diào)查的1 996名護理管理者分布于湖南省的14個市州，其中人數(shù)居前5位的地區(qū)分別為長沙市324人(16.23%)、衡陽市220人(11.02%)、邵陽市203人(10.17%)、懷化市177人(8.87%)和岳陽市172人(8.62%)。女1 984人，男12人；年齡30～67(39.92±6.68)歲。醫(yī)院級別：三級醫(yī)院1 007人，二級醫(yī)院939人，一級醫(yī)院50人。工作年限：11～年161人，16～20年333人，>20年1 502人。從事護理管理工作年限：6～年794人，11～15年665人，>16年537人。職稱：主管護師876人，副主任護師988人，主任護師132人。學(xué)歷：大專403人，本科1 488人，碩士及以上105人。職務(wù)：護士長1 333人，科護士長279人，護理部主任356人，護理分管院長28人。護理管理者中267人(13.38%)出診?？谱o理門診。

2.2湖南省護理管理者對我國開業(yè)護士培養(yǎng)與認證期望

2.2.1核心能力要求 開業(yè)護士應(yīng)具備的9個領(lǐng)域核心能力中[6]，管理者認為最重要的前3項能力依次為獨立實踐能力1 903人(95.34%)、臨床質(zhì)控能力1 561人(78.21%)和臨床研究能力1 374人(68.84%)；選擇率低于30.00%的為政策分析能力526人(26.35%)和倫理決策能力507人(25.40%)。其他核心能力的選擇為衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化能力1 169人(58.57%)、信息技術(shù)應(yīng)用能力1 166人(58.42%)、科學(xué)素養(yǎng)950人(47.60%)及領(lǐng)導(dǎo)力823人(41.23%)。

2.2.2培養(yǎng)與認證期望 見表1。

表1 湖南省護理管理者對開業(yè)護士培養(yǎng)與認證期望(n=1996)

2.3湖南省護理管理者對開業(yè)護士執(zhí)業(yè)期望 見表2。

表2 湖南省護理管理者對開業(yè)護士執(zhí)業(yè)期望(n=1996)

3 討論

3.1湖南省護理管理者對我國發(fā)展開業(yè)護士的的培養(yǎng)與認證期望

3.1.1核心能力期望 為指導(dǎo)和規(guī)范開業(yè)護士教育項目，美國的全國開業(yè)護士組織提出開業(yè)護士執(zhí)業(yè)應(yīng)具備9個領(lǐng)域核心能力。本調(diào)查顯示，湖南省護理管理者認為臨床實踐領(lǐng)域的獨立實踐能力(95.34%)和臨床質(zhì)控能力(78.21%)是開業(yè)護士最重要的核心能力，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相契合[12-13]。開業(yè)護士作為高級護理人才，最核心、最主要的工作是在臨床實踐中為患者提供直接的衛(wèi)生保健服務(wù)[14]，獨立實踐也是其區(qū)別于其他護士角色的重要特征；其次為臨床科研能力(68.84%)，表明調(diào)查對象普遍認可護理科研是指導(dǎo)臨床實踐、提高照護質(zhì)量及推動學(xué)科發(fā)展的重要途徑。倫理決策能力和政策分析能力是開業(yè)護士執(zhí)業(yè)不可或缺的部分，但不到30.00%的調(diào)查對象認可其重要性。為維護和促進健康，開業(yè)護士執(zhí)業(yè)時需將倫理原則納入臨床決策，并評估倫理后果。政策分析能力則可幫助開業(yè)護士保障各主體合法權(quán)益，促進政策優(yōu)化，推動建設(shè)公平、健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境。因此，護理管理者在培養(yǎng)開業(yè)護士時，除注重其關(guān)鍵核心能力培養(yǎng)外，還應(yīng)積極關(guān)注其他能力如倫理決策能力和政策分析能力的全面培養(yǎng)，確保其核心能力符合高級臨床護理實踐需求。

3.1.2培養(yǎng)期望 本研究中，66.18%的護理管理者贊同開業(yè)護士培養(yǎng)可采用研究生學(xué)位教育與開業(yè)護士專項教育項目兩種途徑，開業(yè)護士申請者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為本科學(xué)歷(74.90%)、中級職稱(67.18%)、具有5～10年全科護理經(jīng)驗(78.96%)和5～10年專科臨床實踐經(jīng)驗(76.40%)，與國內(nèi)學(xué)者關(guān)于我國發(fā)展開業(yè)護士的資質(zhì)探討[14-15]及開業(yè)護士實踐探索相似[10-11]。國外開業(yè)護士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)更為嚴格，要求具有碩士或博士學(xué)歷[6]。臨床實踐經(jīng)歷方面，美國和澳大利亞需要至少1年的臨床經(jīng)驗，英國要求3年以上，日本則為5年及以上[14]。我國護理高層次教育起步相對較晚，與西方發(fā)達國家護士層次結(jié)構(gòu)存一定差距。結(jié)合本調(diào)查結(jié)果，建議我國現(xiàn)階段可適當(dāng)放寬學(xué)歷準(zhǔn)入條件至本科，而在臨床實踐經(jīng)驗方面可提高要求，從具有較為豐富的全科和專科護理經(jīng)驗的護士中遴選開業(yè)護士培養(yǎng)人選，并可嘗試推行研究生學(xué)位教育和兼顧學(xué)歷、臨床經(jīng)驗的開業(yè)護士專項教育項目培養(yǎng)雙軌制。

3.1.3認證期望 開業(yè)護士認證方面，44.94%的調(diào)查對象認同由國家級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一進行資格認證，同時87.88%支持延續(xù)認證，49.14%建議周期為5年。資格認證和再認證是保障護理人才培養(yǎng)體系科學(xué)性、規(guī)范性和完整性的重要舉措。所有開業(yè)護士都需獲得行業(yè)的認證批準(zhǔn)，但目前各國關(guān)于開業(yè)護士認證的機構(gòu)和延續(xù)認證時間尚有不同，如在美國開業(yè)護士資格認證機構(gòu)或組織需經(jīng)由國家護理委員會認可，且各資格認證機構(gòu)可認證的開業(yè)護士種類不一樣，延續(xù)認證時間從每年到每5年不等[6]；英國由護士和助產(chǎn)士協(xié)會統(tǒng)一管理，每3年需重新注冊護士資格和每5年重新注冊處方資格等[16]。因此在借鑒他國開業(yè)護士培養(yǎng)管理成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重以社會需求為基準(zhǔn)，將開業(yè)護士資格認證納入國家醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)資格許可或國家衛(wèi)生行政部門認證及監(jiān)管中[11]，以助力我國開業(yè)護士有序發(fā)展。

3.2湖南省護理管理者對我國開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)期望

3.2.1執(zhí)業(yè)內(nèi)容期望 本研究顯示，對于業(yè)界開業(yè)護士集中在8個方面的執(zhí)業(yè)內(nèi)容，湖南省護理管理者均普遍認可，但相較于疾病預(yù)防和健康促進范疇的執(zhí)業(yè)內(nèi)容，疾病診斷、治療和涉及科研、教育、專業(yè)引導(dǎo)等促進職業(yè)發(fā)展的執(zhí)業(yè)內(nèi)容認可度相對較低，與國內(nèi)外科護士、ICU醫(yī)護人員對高級實踐護士工作內(nèi)容的認可度或期望類似[17]?？赡芘c以下三方面原因有關(guān)：①開業(yè)護士在我國屬于正在發(fā)展中的新興護理角色，大部分醫(yī)護人員及管理者對其角色職能、工作范疇、法律法規(guī)等問題尚未有清晰明確的認識。②在國內(nèi)現(xiàn)有發(fā)展階段和法律環(huán)境下，推動開業(yè)護士在疾病診斷、治療方面的工作內(nèi)容在國家政策、行業(yè)支持、自身知識和能力儲備、患者接受度等多層面尚存障礙。③護理管理者未完全意識到開業(yè)護士在促進職業(yè)發(fā)展范疇的工作內(nèi)容對指導(dǎo)臨床實踐、提升護理質(zhì)量、穩(wěn)定開業(yè)護士隊伍等多方面的積極意義。

3.2.2執(zhí)業(yè)形式、醫(yī)療機構(gòu)及執(zhí)業(yè)領(lǐng)域期望 本研究中68.44%的研究對象認可現(xiàn)階段我國開業(yè)護士執(zhí)業(yè)的最佳形式是完全獨立執(zhí)業(yè)，但國內(nèi)其他學(xué)者更傾向于開業(yè)護士與醫(yī)生合作，在醫(yī)生的督導(dǎo)下執(zhí)業(yè)[6]，可能與本研究中護理管理者認為開業(yè)護士工作內(nèi)容主要集中在疾病預(yù)防和健康促進領(lǐng)域有關(guān)。57.87%湖南省護理管理者選擇三級醫(yī)院作為我國開業(yè)護士率先執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，與我國試點開業(yè)護士實踐的醫(yī)院等級相符合[10-11]，而美國等發(fā)達國家大部分開業(yè)護士選擇在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域執(zhí)業(yè)[6]。分析原因可能為：①現(xiàn)階段我國三級醫(yī)院門急診流量大，臨床需求迫切。②三級醫(yī)院護士隊伍中高學(xué)歷、高職稱比例高，擁有更高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，符合開業(yè)護士培養(yǎng)和崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的儲備人才更多。③三級醫(yī)院護士對開業(yè)護士的認知度高，發(fā)展意愿強烈。④由三級醫(yī)院率先試點開業(yè)護士執(zhí)業(yè)，再推廣下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可提高公眾及醫(yī)療團隊成員對開業(yè)護士的接受度，或是推動開業(yè)護士發(fā)展的有效途徑之一[18-19]。護理管理者認為，結(jié)合群眾健康需求和醫(yī)療護理資源布局，建議可率先在三級醫(yī)院的慢性病管理和老年護理領(lǐng)域試點開業(yè)護士執(zhí)業(yè)，以點成線，以線帶面，切實發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源的引領(lǐng)帶動作用，然后再推動高層次護理人才下沉或輸出到社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以充實初級衛(wèi)生保健力量，協(xié)同推進護士執(zhí)業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

3.2.3處方形式期望 在處方形式方面，湖南省護理管理者認為，開業(yè)護士最合適的處方形式是協(xié)議處方(42.38%)，即在醫(yī)生提前授權(quán)并簽署協(xié)議的前提下，開業(yè)護士可以根據(jù)患者具體情況開具規(guī)定范圍內(nèi)的處方。《我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識》建議常見系統(tǒng)疾病的藥物處方形式以協(xié)議處方為主，也有學(xué)者認為試點授予有資質(zhì)護士處方權(quán)以補充處方為宜[20]。鑒于我國護士處方權(quán)仍處于起步階段，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員適當(dāng)?shù)亩綄?dǎo)不僅可對開業(yè)護士處方的安全性提供一定保障，而且通過與醫(yī)生建立或維持合作協(xié)商關(guān)系可促進其角色理解，達到互助共贏局面?，F(xiàn)有證據(jù)表明，開業(yè)護士擁有一定的處方權(quán)是一種經(jīng)濟、有效的醫(yī)療保健模式[20]。因此可在一定范圍內(nèi)探索開業(yè)護士實施有限處方權(quán)的可能性，豐富護理服務(wù)內(nèi)涵與外延，增強專業(yè)自主性。但若要享有并執(zhí)行處方權(quán)，必須通過政府機構(gòu)、認證委員會、雇傭方等多重審核，具備合法資質(zhì)，我國開業(yè)護士處方權(quán)的推行面臨諸多挑戰(zhàn)，需要政府、行業(yè)組織、護士等多方協(xié)作和努力。

4 小結(jié)

本研究初步探討了湖南省護理管理者群體對我國開業(yè)護士培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)期望，結(jié)果顯示，參與調(diào)查的護理管理者更注重聚焦于臨床實踐領(lǐng)域和科研領(lǐng)域的能力，對倫理決策能力和政策分析能力關(guān)注度不高；認為開業(yè)護士研究生學(xué)位教育與開業(yè)護士專項教育項目均可作為目前我國開業(yè)護士的培養(yǎng)途徑；建議開業(yè)護士申請者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為本科學(xué)歷、中級職稱、具有5～10年全科護理經(jīng)驗和5～10年專科臨床實踐經(jīng)驗，由國家級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一進行資格認證和定期再認證；普遍認可開業(yè)護士集中在8個方面的執(zhí)業(yè)內(nèi)容，可率先在三級醫(yī)院探索慢病管理和老年護理方向開業(yè)護士，以協(xié)議處方的形式執(zhí)業(yè)試點。學(xué)習(xí)借鑒國外開業(yè)護士培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合我國國情和健康需求，探索本土化統(tǒng)一、規(guī)范、動態(tài)的開業(yè)護士培養(yǎng)、認證及執(zhí)業(yè)管理體系。本調(diào)查僅針對護理管理者，未納入其他利益相關(guān)者，且樣本人群局限于湖南省內(nèi)，結(jié)果可能存在片面性。以后的研究可擴大調(diào)查范圍和調(diào)查人群，進一步細化開業(yè)護士培養(yǎng)及執(zhí)業(yè)管理體系相關(guān)內(nèi)容，如能力框架、資質(zhì)要求、培養(yǎng)模式、課程構(gòu)建等，為積極、有效推動開業(yè)護士規(guī)范化提供參考。

(本研究承蒙中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院及公共衛(wèi)生學(xué)院專家指導(dǎo)，湖南省各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)的支持，特此致謝！)