林曉紅 李彥昕※

（1.廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

羅笑容教授出生于嶺南中醫(yī)世家，祖輩幾代行醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，飽受熏陶，投身于中醫(yī)。為廣東省名中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事兒科臨床醫(yī)、教、研工作70 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣深厚。小兒生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽(yáng)，因而脾常不足，成而未全，全而未壯，后天之本失于運(yùn)化氣血，不能充養(yǎng)五臟六腑，故見疾病叢生。羅老認(rèn)為小兒患病多與脾相關(guān)，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)虛時(shí)健脾不忘運(yùn)脾，佐以行氣消導(dǎo)；土虛木乘，時(shí)時(shí)注意柔肝斂肝；擅用藥對(duì)、嶺南草藥等，療效頗佳。筆者有幸侍診于側(cè)，親見其辨治準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)、療效卓著，現(xiàn)擇其從脾論治小兒疾病驗(yàn)案3 則討論如下，以饗同道。

1 滯頤

陳某，男，10 歲，2020 年8 月3 日初診?；純悍磸?fù)流涎，言語(yǔ)時(shí)癥狀加重，因此內(nèi)心自卑，不愿與人交談，影響社交，家長(zhǎng)四處求醫(yī)效果不佳。今慕名而來就診，患兒體胖，癥見流涎，曾遺尿，今年無遺尿，胃納好，眠可，汗多，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈滑。羅老診斷為滯頤，證屬脾虛濕滯，治宜健脾化濕，固涎攝唾。擬陳夏六君湯化裁，處方：太子參10 g，白術(shù)7 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮3 g，法半夏9 g，五味子6 g，煅牡蠣12 g，浮小麥10 g，白芍10 g，玄參10 g。3 劑，每日1 劑，加水煎至約300 mL，早午2 次溫服。

8 月10 日二診?；純毫飨衙黠@減少，汗出好轉(zhuǎn)，昨日大便4 次，質(zhì)爛，腹痛，今日大便未解，舌淡紅、苔白，脈滑?？紤]脾虛夾滯，上方去五味子、煅牡蠣、玄參，加炒扁豆10 g，谷芽12 g，芒果核15 g。7 劑，煎服法同前。

8 月26 日三診。流涎基本緩解，大便黏膩難沖，打鼾，納可，眠差，入睡難，夢(mèng)多，小便調(diào)，舌稍紅、苔白厚膩，脈滑。處方予異功散加白芍10 g，珍珠母12 g，五味子6 g，玄參10 g，炒扁豆10 g，麥冬10 g。4 劑，煎服法同前。

服藥后，流涎癥狀消失，諸癥好轉(zhuǎn)，可正常與人交流。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：小兒流涎在中醫(yī)被稱為“滯頤”[1]，出自《諸病源候論·小兒雜病諸候·滯頤候》：“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也”。各代醫(yī)家多從脾論治，與胃心腎相關(guān)[2]。《幼科釋謎》曰：“小兒多涎，亦由脾氣不足，不能四布津液而成”。脾為后天之本，主運(yùn)化精微和水濕，并有輸布和固攝津液的功用，其在液為涎，故脾與涎水關(guān)系密切；且足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，開竅于口[3]。胃受納水谷，為涎液之來源[3]。小兒“心常有余”，心神控制力差，水濕溢口而吞咽不及；心為陽(yáng)臟，感邪易化火上炎而致口舌生瘡、流涎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中有：“腎絡(luò)上貫膈入肺，上循喉嚨挾舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也，故腎為唾”。腎主水，小兒“腎常虛”，腎氣虛則開闔失調(diào)，水濕失于固攝；腎陽(yáng)虛則水濕失于蒸化，皆可見涎唾上泛。

本案中醫(yī)診斷為滯頤，證屬脾虛濕滯。此患兒年已8 歲，仍有流涎，考慮其脾虛，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，失于運(yùn)化，加之飲食不節(jié)，脾益虛損，脾不升清，胃不降濁，脾不能為胃行其津液，津液反溢于脾竅之口，故見多涎液；患兒體胖，體內(nèi)多有痰濕，病機(jī)應(yīng)為脾虛濕滯。羅老針對(duì)上述病因病機(jī)以健脾化濕，固涎攝唾為治。一診方用陳夏六君湯加減。方中太子參補(bǔ)中益氣、益胃健脾；白術(shù)健脾燥濕助運(yùn)；茯苓甘淡性平，健脾滲濕，為治水濕之要藥；法半夏、陳皮此二陳理氣健脾燥濕；五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)》指其主益氣、補(bǔ)不足，益氣補(bǔ)虛而達(dá)到固攝之效；煅牡蠣收斂固攝；浮小麥味甘性涼，《本草蒙筌》曰：“斂虛汗”，起益氣固表止汗之效；白芍養(yǎng)肝柔肝，斂陰止汗；玄參甘苦咸、性微寒，以滋陰散結(jié)；甘草益氣補(bǔ)中和胃，兼以調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)而不滯，收而不傷。二診流涎、汗出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，卻因小兒傷食而致大便次數(shù)增多、質(zhì)爛，予調(diào)方，去五味子、煅牡蠣之固澀藥，去玄參之涼藥，加炒扁豆健脾化濕止瀉；谷芽健脾和胃、消食化積；芒果核為嶺南常用草藥，有健脾消食，行氣化痰之效。三診來診時(shí)流涎癥狀已基本緩解，小兒發(fā)病容易，其余諸癥均為新發(fā)，小兒體胖，易生痰濕，郁久化熱，病機(jī)考慮為脾虛痰熱，予異功散加減，四君子湯益氣健脾；陳皮理氣化痰；加玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱，珍珠母平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神。全程用藥平和簡(jiǎn)單卻效如桴鼓。

2 腹痛

王某，男，7 歲，2014 年2 月26 日初診。患兒反復(fù)臍周隱痛、惡心欲嘔6 個(gè)月余，癥見神清，精神尚可，面色黃，形體偏瘦，臍周隱痛，無嘔吐，時(shí)噯氣、打嗝，嘆氣后稍舒服，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咯痰，無腹瀉，納眠可，大便日一行，糊狀，質(zhì)黏，小便調(diào)。舌淡、苔白，脈弦滑。自訴外院查血常規(guī)、心電圖、腹部B 超、頭顱CT 未見異常。羅老診斷為腹痛，證屬肝郁脾虛，痰濕氣滯，治以疏肝健脾，行氣散寒，化痰除濕為法。中藥辨證施治，處方如下：香附7 g，郁金7 g，白芍10 g，紫蘇葉8 g，廣木香6 g（后下），佛手10 g，橘紅5 g，芒果核20 g，茯苓12 g，蠶砂8 g，谷芽12 g，甘草3 g。3 劑，每日1 劑，加水煎至約300 mL，早午2 次溫服。

服藥后患兒臍周隱痛減少，惡心欲嘔、噯氣打嗝改善。

按：腹痛病因與外邪、飲食、蟲病、情志等相關(guān)，關(guān)鍵病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛；或因臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛[4]。病機(jī)有虛有實(shí)，有寒有熱，先辨虛實(shí)，后分寒熱?？煞譃樘摵?shí)寒、虛熱、濕熱、氣滯、血瘀等，在臟腑多與肝脾胃相關(guān)。本案中醫(yī)診斷為腹痛，證屬肝郁脾虛，痰濕氣滯?！吨T病源候論·腹病諸候》中說：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)”。脾為陰臟，喜溫喜燥惡寒惡濕?；純悍磸?fù)臍周隱痛日久，多為脾胃虛寒。面黃肌瘦為脾胃虛寒臟腑肌肉失于溫養(yǎng)；土虛木郁，肝氣郁結(jié)則喜嘆氣、嘆氣后稍舒；肝木橫逆犯胃可見噯氣、打嗝；脾虛失于運(yùn)化，水濕聚痰飲停則氣滯不行，大便糊狀、質(zhì)黏為痰濕之象。針對(duì)上述病機(jī)，羅老以疏肝健脾，行氣散寒，化痰除濕為治。藥用香附疏肝解郁、理氣寬中偏于宣暢十二經(jīng)氣分，兼入血分；廣木香溫中行氣、健脾導(dǎo)滯，偏于行腸胃氣滯，主入氣分，二者配伍，加強(qiáng)行氣止痛之效；郁金，《本草備要》記載其有“行氣，解郁，散肝郁”之效；白芍平肝柔肝止痛；紫蘇葉行氣散寒、寬中理氣和胃；佛手辛苦、性溫，和胃止痛、疏肝解郁、理氣化痰；橘紅辛苦、性溫，散寒燥濕、理氣化痰、健胃消食，佛手善理肝胃之氣，橘紅善理脾胃氣滯兼健胃消食，二者合用，增強(qiáng)理氣燥濕化痰之功；芒果核為嶺南草藥，健脾行氣化痰；茯苓健脾和胃、利水滲濕；蠶砂和胃化濕；谷芽健脾開胃和中；甘草調(diào)和諸藥。

3 汗癥

周某，女，6 歲半，2019 年4 月1 日初診?；純河? 年前因急性喘息性支氣管炎服用羅笑容教授所開藥方癥狀已控制。近期因汗多遂來求診，刻下癥見：面色萎黃，汗多，動(dòng)輒汗出，白天夜晚均有，無發(fā)熱咳嗽，夜間磨牙，納一般，挑食，二便調(diào)，舌稍紅、苔白厚，脈滑。查體：雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。羅老診斷為汗癥，證屬脾氣陰虛痰濕，治宜益氣養(yǎng)陰健脾，祛濕化痰，佐以除熱。擬陳夏六君子化裁，處方如下：太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)7 g，甘草3 g，陳皮3 g，法半夏9 g，炒扁豆10 g，芒果核20 g，防風(fēng)7 g，浮小麥10 g，白芍10 g。4 劑，每日1 劑，加水煎至約300 mL，分早午2 次溫服。

患兒服藥后未復(fù)診。2020 年3 月21 日因眼癢、納差再次就診時(shí)告知服藥后汗出明顯緩解，后逐漸消失，至今未再發(fā)。

按：汗液為人體津液發(fā)泄于外的一種表現(xiàn)，《素問·評(píng)熱病論》說：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，解釋了正常出汗是來源于水谷精微?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中記載：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”，說明汗的生成為陽(yáng)氣蒸騰陰液發(fā)于肌表而成?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出”。闡述了出汗為肌表腠理開的結(jié)果。知道了汗液的本質(zhì)、來源、形成的機(jī)理可以更好地了解病理性汗出的病機(jī)。汗癥應(yīng)辨虛實(shí)，臟腑虛弱，固攝失司，閉藏不及，津液外泄為汗則為虛，病機(jī)包括了臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛、衛(wèi)表不固等；實(shí)邪內(nèi)阻，積熱郁蒸而汗出則為實(shí)，包括了邪郁肌表、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，食滯內(nèi)阻化熱，邪熱、里熱熏蒸以及氣血失調(diào)、瘀血內(nèi)阻等[5]。其病機(jī)總的可歸納為陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開合失司，熱邪蒸騰[6]。羅老認(rèn)為，小兒陽(yáng)氣未充、稚陰未長(zhǎng)，為稚陰稚陽(yáng)之體，因而其汗出多責(zé)之于正虛；但正虛的同時(shí)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，容易內(nèi)生痰濕、瘀血等，郁滯化熱，蒸騰陰液而為汗，故其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。

此小兒面色萎黃為脾胃虛弱，氣血不能上榮；納一般為脾虛失于健運(yùn)；磨牙為脾虛肝旺風(fēng)動(dòng)；舌稍紅為熱象，苔白厚為脾虛水谷失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)阻，脈滑為痰濕之象；動(dòng)輒汗出，白天夜晚均有，應(yīng)為自汗和盜汗，由于小兒的生理病理特點(diǎn)，可二者兼而有之，且多虛實(shí)并見，考慮此自汗為氣虛不攝；而盜汗則為陰虛，且痰濕內(nèi)阻化熱熏蒸陰液發(fā)為汗。綜上，本案病機(jī)應(yīng)為脾氣陰虛，痰濕郁熱，針對(duì)此病機(jī)，治以益氣養(yǎng)陰健脾，祛濕化痰，佐以清熱斂陰止汗。方用陳夏六君湯加減，其中太子參益氣養(yǎng)陰健脾；茯苓味甘淡、性平，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中指出茯苓為治痰主藥，因其可行水濕，而水濕又為痰之根源，故其健脾化痰滲濕之效可；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水；法半夏、陳皮此二陳理氣健脾，燥濕化痰；炒扁豆補(bǔ)氣以健脾，兼以化濕，性平和補(bǔ)而不滯；芒果核行氣健脾化痰；防風(fēng)益氣固表，祛風(fēng)勝濕；浮小麥味甘、性涼，《本草綱目》說其有益氣除熱，止自汗盜汗之效；白芍味酸苦，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，《本草正義》有說白芍：“一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀驁之威”，故取其養(yǎng)脾陰，斂陰津，固腠理，止虛汗，兼以柔肝之用；甘草調(diào)和諸藥。