朱鵬輝 林暉明 尹燕耀※

（1.江西中醫(yī)藥大學創(chuàng)新基地學院，江西 南昌 330004；2.廣東省深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518001）

原發(fā)性肝癌（Primary carcinoma of liver，PLC）簡稱肝癌，是我國目前第4 位常見惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因[1,2]，嚴重威脅我國人民的生命健康和社會的發(fā)展進步。西醫(yī)對原發(fā)性肝癌的治療方法主要有外科切除、肝移植、介入治療、放療、分子靶向治療等。因肝臟是個“沉默”的器官，大部分原發(fā)性肝癌患者就診時已為中晚期，錯過了最佳治療時期，只能進行綜合治療，以達到提高生活質量及延長生存時間的目的。尹燕耀，省級名中醫(yī)，中西醫(yī)結合主任醫(yī)師，碩士生導師，廣東省深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院肝病學科帶頭人。尹師在治療中晚期肝癌患者過程中，常以“運中固腎法”為基本治法，臨癥根據(jù)其五臟虛實，氣血盛衰，辨證遣方，取得了較好效果，現(xiàn)將尹師應用“運中固腎法”治療中晚期肝癌的經驗總結如下。

1 痰濕為因 伏而發(fā)病

中醫(yī)認為，痰濕的產生是由于人體臟腑功能失調，氣血津液運行不暢，水谷精微在體內異常積留，而形成的病理性產物，根據(jù)其流動性及分布特點可分為痰、飲、水、濕四者。痰濕一旦形成，又會成為致病因素潛伏于身體各處，感受邪氣后即發(fā)為病，此所謂“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”。元·朱震亨《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。血與氣是組成人體的基本物質，若血氣不充足或者不能正常循行于內，便會產生各種疾病，腫瘤的產生也不例外。究其根本，在于痰濕阻滯氣機，五臟元氣運行不暢，人體內環(huán)境發(fā)生變化，從而產生腫瘤。

2 痰瘀毒互結是肝癌的基本病機

尹師認為肝癌是一種全身元氣大虛而局部邪實的疾病，局部之實邪指的就是痰瘀互結。痰為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，氣不行則濕不化，膠著難解。故痰邪為病，起病隱緩，病程較長，纏綿難愈。津液運行障礙形成痰，血液運行障礙形成瘀，“有形之物，非痰即瘀”。這里的有形之物指的是體內外異常增生的腫物，雖可能是良性增生，但若在痰瘀互結的基礎上復加毒邪內生，即可化生為惡性腫瘤。李佳紅等[3]對573 例原發(fā)性肝癌患者的病因統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，其中與乙肝病毒感染相關占82.2%，與酒精性肝病相關占30.7%。由此可見，肝癌在產生之前多有乙肝病毒的感染，病毒在體內復制到一定程度則發(fā)為肝癌。即便是非乙肝患者，也多與長期大量飲酒有關，大量飲酒對肝臟的損傷極為嚴重，久而久之，也可發(fā)展為肝癌。

清代尤怡《金匱要略心典》云：“痞堅之下，必有伏陽”，《說文解字》云：“痞，痛也……堅，剛也……伏，司也”，即痛且堅硬之地必有伏匿之熱象，可引申為凡有氣血運行不暢，濕停、痰阻、積聚、食積形成之處，均可閉阻陽氣，陽氣郁遏在里不得發(fā)而伏于患處[4]，故中晚期癌癥患者除了病變部位的疼痛，常伴有局部郁熱，此為陽氣閉阻的表現(xiàn)。陽氣被阻遏，不能透邪毒外出，邪毒停留日久，與痰瘀相互搏結成塊，形成痞堅。此所謂“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”?！饵S帝內經》云：“已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅”，也說明腫瘤的產生與痰瘀毒凝結日久密不可分。因此，痰為癌癥之首惡，因痰致瘀，痰、瘀、毒互結為患是產生癌癥的重要因素。

3 肝癌中醫(yī)辨證與治法

由于原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)復雜多變，目前文獻資料、中醫(yī)類教材、各大醫(yī)家對原發(fā)性肝癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標準，但無論如何劃分證型，總體離不開《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中提及的氣滯證、血瘀證、脾虛證、濕熱證、陰虛證5 種基本證型。結合臨床，常見的有：氣滯血瘀型、脾虛濕困型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型4 種主要證型[6]。在治法用藥方面，各大醫(yī)家也不盡相同。王三虎教授治療中晚期肝癌患者多以健脾利濕，滋補肝腎之陰為主[7]；鄧中甲教授多從益氣健脾、活血化瘀、化痰軟堅、行氣散結等方面入手[8]；吳雄志教授認為肝癌病機是“伏邪感而不發(fā)，久病成巢”，故在清、托、溫、補的基礎上，加以活血、化瘀、解毒等方法[9]?，F(xiàn)代各大醫(yī)家從病機不同角度出發(fā)辨證論治，皆取得了較好效果，極大豐富了中醫(yī)學說，為肝癌臨床診療提供了思路。

4 運中固腎法在中晚期肝癌治療中的應用

尹師在治療中晚期肝癌患者時，常從脾腎二臟論治，采用運中固腎法加減化裁。一方面，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，氣血充足，肝臟才有血可養(yǎng)；另一方面，脾胃健運則痰濕得以運化，氣血通暢，肝臟有血來養(yǎng)。“運中”意為健脾益氣以生氣血、運化痰濕，濕去則氣血充足通暢，肝有所養(yǎng)。腎精藏于先天而充養(yǎng)于后天，促進人體生殖、生長和發(fā)育。腎精可分為腎陽和腎陰，其中腎陽對機體有溫煦、興奮、激發(fā)、蒸化、封藏和制約陰寒等作用，能促進人體的新陳代謝（氣化），促進腎精轉化為腎氣，而腎氣又稱元氣。近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方》：“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”。腎陽為諸陽之根，陽主陰從，因此“固腎”重點在于固護腎陽，引火歸元。腎陽充足，一則可上溫脾陽，脾陽健運則痰濕得化；二則使元氣根源不斷，正氣充足，以抵抗毒邪。

根據(jù)尹師的臨床經驗用藥，“運中”以平胃散燥濕運脾、行氣和胃，方中蒼術苦辛溫燥，最善燥濕健脾；厚樸苦溫芳香，行氣散滿，助蒼術除濕運脾；陳皮理氣化滯，合厚樸以復脾胃之升降；炙甘草、姜、棗調補脾胃，和中氣以助運化；“固腎”以黨參、黃芪、狗脊、菟絲子溫陽益氣，使腎陽穩(wěn)固，脾陽有根。此外，尹師認為中晚期肝癌患者是全身大虛而局部實（痰瘀毒互結）狀態(tài)，故在運中固腎的基礎上，佐以活血化瘀解毒之藥，且藥力不可太過峻猛，恐耗散已虛之正氣，常選用當歸、茜草、射干、浙貝母、壁虎、白英、白花蛇舌草、金錢草、夏枯草等藥性相對溫和的藥物活血化瘀，解毒散結。

5 驗案舉隅

孫某，男，45 歲，河南信陽人，住院號056469。患有乙肝10 余年，2019 年9 月15 日因“發(fā)熱1 個月余，發(fā)現(xiàn)肝內占位1 d”入院，住院期間行肝穿刺活檢術結合免疫組化檢查，結果確診為肝細胞性肝癌Ⅲa 期，9 月底行肝動脈化療栓塞術后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，癥見：間斷發(fā)熱，體溫可高達39 ℃，乏力納差，惡心厭油，口干口苦，大便稀溏，眠差。輔助檢查：AST 435.4 U/L，ALT 805.8 U/L，TP 58.7 g/L，ALB 30.9 g/L，AFP 503.64 ng/mL，予 以處方：厚樸15 g，蒼術20 g，黨參15 g，黃芪20 g，陳皮15 g，生姜10 g，狗脊20 g，菟絲子15 g，當歸20 g，茜草15 g，姜黃10 g，白英20 g。共7 劑，每日1 劑，水煎服200 mL，早晚溫服。同時予護肝降酶、抑酸護胃、抗病毒等常規(guī)治療，治療1 個月后復查：ALT 76 U/L，AST 45 U/L，TBA 14.0 μmol/L，ALB 35.6 g/L，GGT 138 U/L，ALP 153 U/L，AFP 50.64 ng/mL。2 診：12 月25 日患者因第2 次肝動脈化療栓塞術后出現(xiàn)胸悶氣促，右上腹疼痛，納眠差，夜尿頻，大便稀，每日2～3 次。輔助檢查：胸部CT 提示：雙肺多發(fā)小結節(jié)，考慮為雙肺多發(fā)轉移。ALT 750 U/L，AST 106 U/L，TB 29.6 μmol/L，ALB 36.8 g/L，GGT 138 U/L，AFP 80.90 ng/mL，口服中藥在原方基礎上加入麻黃 5 g，魚腥草15 g，蘆根30 g，桔梗15 g，益智仁20 g，烏藥15 g，遠志15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎服200 mL 早晚溫服。西藥予常規(guī)護肝降酶、抑酸護胃，抗病毒治療。出院時復查：ALT 90 U/L，AST 54 U/L，TB 5.2 μmol/L，ALB 42.9 g/L，GGT 125 U/L。2020 年間，患者分別于4 月、6 月、8 月再次行肝腫物微波消融術，期間胸悶氣促、惡心嘔吐、乏力納差等癥狀及各項指標雖有反復，但經過原方加減運用后病情基本平穩(wěn)。2021 年5 月20 日隨訪，患者右上腹僅偶發(fā)脹悶不舒，氣喘氣促較前緩解，納寐尚可，二便調，近2 年體質量僅下降約6 kg，患者目前生活狀態(tài)良好。

6 小結

原發(fā)性肝癌中晚期患者常常出現(xiàn)肺轉移、骨轉移、腹膜轉移，或腦轉移，同時伴隨惡病質的發(fā)生，生存質量極差。常規(guī)手術治療（如微波消融、肝動脈栓塞等）、靶向治療往往會給患者帶來許多不良反應，如：頭暈心慌、胸悶氣喘、乏力納差、惡心嘔吐、疼痛等不適，尹師在臨床中應用運中固腎法加減治療，長期以來都取得較好的效果，為臨床中晚期肝癌患者提供了一條診療思路。