鄒雅琪 李函芝 王軻 王麗娜 王琳※

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433）

糖尿病是一種長期慢性疾病，已成為全球健康的重要威脅，糖尿病患者的日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一。糖尿病前期又稱為糖調(diào)節(jié)受損，包括糖耐量受損（Impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受損（Impaired fasting glucose，IFG）以及二者的混合狀態(tài)（IFG+IGT），此階段患者的血糖值比血糖正常者高，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2013 年，我國糖尿病患病率橫斷面調(diào)查顯示，糖尿病前期的患病率為35.7%[2]。糖尿病前期是可逆的，對該人群進(jìn)行早期生活和臨床干預(yù)，可明顯降低糖尿病的發(fā)病率[1,3]。

糖尿病自我管理教育和支持（Diabetes selfmanagement education/support，DSME/S）是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)[4]，同時(shí)也有助于控制糖尿病高危人群的危險(xiǎn)因素。我國的糖尿病教育管理起步于20 世紀(jì)90 年代中期，最初是醫(yī)護(hù)人員組織住院糖尿病患者進(jìn)行授課，模式單一，患者學(xué)習(xí)比較被動(dòng)。隨著國外的成功經(jīng)驗(yàn)不斷引入，以專業(yè)人員小組授課、個(gè)體化自我管理技能培訓(xùn)及病友同伴教育相結(jié)合的DSME/S 模式開始出現(xiàn)[5,6]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的DSME/S 模式是現(xiàn)今糖尿病慢病管理主流形式。但目前我國糖尿病教育存在諸多問題如內(nèi)容枯燥單調(diào)、講者隨意性強(qiáng)、缺少系統(tǒng)評估和隨訪、教育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個(gè)體化的教育和飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及制定的DSME 計(jì)劃無法很好地落實(shí)等[7-10]，因此造成了“醫(yī)生說得累、患者做得少”的局面，精細(xì)化、人文化、社會(huì)化、個(gè)體化不夠。

1 糖尿病健康教育模式現(xiàn)狀

1.1 看圖說話交流工具為了提高糖尿病患者對血糖的控制和自我管理能力，健康互動(dòng)公司（HI）與國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）聯(lián)合推出了糖尿病“看圖對話”交流工具。該交流工具由4 幅彩圖、1 本輔導(dǎo)員指南和若干對話卡片組成，教育者可通過這些介紹糖尿病的概念、發(fā)病機(jī)制、治療措施或針對相關(guān)問題設(shè)置健康教育內(nèi)容。2009 年，糖尿病“看圖對話”交流工具經(jīng)中華糖尿病教育協(xié)會(huì)認(rèn)可，正式在中國推廣，目前已廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育中[6]。糖尿病“看圖對話”交流工具可使患者通過視覺或聽覺最大限度地獲取信息，具有個(gè)性化、趣味性、直白易懂的優(yōu)勢，引導(dǎo)患者由淺至深地掌握相關(guān)知識，活躍學(xué)習(xí)氛圍[7]。但為保證教育效果，每次對話人數(shù)需控制在10 人左右，與患者的互動(dòng)交流需1～2 h，一次受教育者人數(shù)較少，耗時(shí)較長[8]。但是，基于糖尿病“看圖對話”交流工具的教育模式要求教育者具有較高的專科知識和表達(dá)溝通能力，同時(shí)，對于性格內(nèi)向的中老年人效果有限。

1.2 集群授課模式“集群式”教學(xué)模式的核心在于職業(yè)群，醫(yī)護(hù)人員常選用該教學(xué)模式，借助糖尿病預(yù)防知識宣傳冊、醫(yī)院自制讀本、多媒體授課等工具，通過講座、課堂模式講解糖尿病的防治知識和生活注意事項(xiàng)。我國較具代表性的是衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合舉辦的“健康新長征”全國基層糖尿病防治知識健康教育活動(dòng)[9]。集群授課模式將部分糖尿患者群聚齊起來，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一授課，最大限度地增加了知識接收人數(shù)，極大地節(jié)約了時(shí)間和資源。但該模式下人群的接受能力存在明顯個(gè)體差異，無法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和個(gè)性化。

1.3 微信集群干擾微信平臺的推廣為糖尿病前期患者的健康教育提供了新的思路。有研究表明，糖尿病前期患者缺乏飲食治療的認(rèn)識，干預(yù)結(jié)果不理想[10]。有效的生活方式干預(yù)可使糖尿病前期患者發(fā)病率降低30%～50%[11]。運(yùn)用微信平臺，醫(yī)護(hù)人員集群干預(yù)患者每日飲食情況，有助于患者接受個(gè)體化、針對性的指導(dǎo)，提高患者日均食物攝入達(dá)標(biāo)量，促進(jìn)患者改變不良生活習(xí)慣，提高其自我管理能力和血糖控制能力，為糖尿病前期患者良好的轉(zhuǎn)歸提供支持[12]。然而該模式無法滿足偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)和部分未使用微信患者的需求，具有一定局限性。

1.4 社區(qū)管理模式即由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對本社區(qū)糖尿病前期人群血糖及各項(xiàng)代謝指標(biāo)的管理，包括心理干預(yù)、基礎(chǔ)知識教育、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理及定期隨訪。隨著社會(huì)的發(fā)展，建立電子檔案和網(wǎng)絡(luò)化管理體系[13]、聯(lián)動(dòng)醫(yī)院和家庭[14]、家庭隨訪和同伴教育等模式逐漸被納入社區(qū)管理體系中，在很大程度上提高了糖尿病早期人群對疾病的認(rèn)識和防治意識，有利于改善其生活方式，達(dá)到早期預(yù)防效果。但社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識儲備相對不足，極大地限制了管理效果，尤其是農(nóng)村社區(qū)管理基本空白[15]。針對糖尿病前期患者實(shí)行同伴教育干預(yù)模式對提高其相關(guān)知水平，改善其生理指標(biāo)具有積極的影響作用，但隨著社會(huì)發(fā)展，處于糖尿病前期的患者人數(shù)不斷增加，如何保持同伴教育的持續(xù)效果，充分發(fā)揮同伴教育的積極作用，仍需研究[16]。如何調(diào)動(dòng)相關(guān)人員積極性，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式下可持續(xù)發(fā)展的有效工作機(jī)制仍需思考。

1.5 移動(dòng)醫(yī)療管理模式隨著信息化時(shí)代的到來和電子產(chǎn)品的普及，移動(dòng)醫(yī)療管理模式逐漸運(yùn)用于糖尿病患者的健康管理領(lǐng)域，并取得了一定成果。移動(dòng)APP 為糖尿病患者提供詳盡、系統(tǒng)的知識，靈活自主的教育學(xué)習(xí)方式和與醫(yī)護(hù)之間良好的交流互動(dòng)，是院內(nèi)向院外干預(yù)的延伸[17]。在一項(xiàng)研究中，研究者為患者手機(jī)下載具有定時(shí)報(bào)時(shí)、糖尿病相關(guān)數(shù)據(jù)參考值和健康教育相關(guān)知識等功能的糖尿病移動(dòng)醫(yī)療管理軟件APP——掌上醫(yī)院，6 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者血糖水平下降幅度明顯高于一般患者，且對該管理模式更為滿意[18]。

目前，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了糖尿病自我管理處方的智能平臺，功能涵蓋儲存患者健康信息、通過人工智能技術(shù)快速分析患者自我管理的行為問題，并能根據(jù)患者的個(gè)體情況，在線智能生成個(gè)性化的糖尿病自我管理方案，同時(shí)可以配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程的糖尿病教育和復(fù)診評估，評估后可智能優(yōu)化自我管理處方，為患者提供連續(xù)的DSME/S[19]?；谝苿?dòng)技術(shù)構(gòu)建家庭醫(yī)生慢性病管理系統(tǒng)，有助于解決到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)間較長的問題，對我國糖尿病管理有重要意義。

1.6 視頻健康教育將糖尿病相關(guān)知識制作成通俗、簡明的教學(xué)視頻，供糖尿病患者及其家屬觀看學(xué)習(xí)，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康宣教的常用手段之一，現(xiàn)已運(yùn)用于糖尿病防治的各個(gè)方面。蔣小玲等[20]研究者發(fā)現(xiàn)，視頻教育法能有效加深糖尿病患者對規(guī)范注射胰島素重要性的認(rèn)識程度，改善其預(yù)后。張桂麗等[21]的研究結(jié)果顯示，視頻錄像結(jié)合PPT 圖文的多媒體教學(xué)模式有利于糖尿病視網(wǎng)膜病患者對知識的理解和記憶，且更符合老年患者的需求。隨著動(dòng)畫的引入，視頻教育模式有了新的發(fā)展。

1.7 同伴支持教育模式同伴支持是行為醫(yī)學(xué)干預(yù)及社會(huì)支持的主要措施之一，社區(qū)層面的“同伴”間經(jīng)驗(yàn)分享和健康的行為方式影響有助于促進(jìn)糖尿病的預(yù)防和治療，促進(jìn)醫(yī)療科普知識傳播，從而影響患者的自我管理行為，幫助患者家屬更好地為所關(guān)愛的親人提供支持。研究顯示，“榜樣作用”“經(jīng)驗(yàn)交流”等社區(qū)糖尿病患者同伴支持活動(dòng)形式效果更好，可為糖尿病及糖尿病前期患者提供長期、協(xié)作式自我管理支持。另外，同伴支持有助于覆蓋和影響到日常管理較難影響和干預(yù)到的對象[22-26]。SATHISH等[27]通過1～2 年的隨訪，證明了同伴支持模式能明顯改善患者病情，有效控制血糖。

綜上所述，目前健康教育主要集中于糖尿病人群，與糖尿病前期相關(guān)的醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容很少，而糖尿病前期是部分可逆的，對處于這個(gè)階段的患者進(jìn)行有效干預(yù)可以降低糖尿病的發(fā)病率。因此，糖尿病自我管理教育課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2 型糖尿病的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)重視糖尿病前期人群、高危人群，并注重個(gè)體化。為此，本團(tuán)隊(duì)擬探索針對糖尿病前期或糖尿病高危人群的科普方式，并期望能為臨床DSME/S 提供參考，為后續(xù)的課題研究提供思路。

前期本團(tuán)隊(duì)建立了糖尿病前期人群的“PC——微信”移動(dòng)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有中醫(yī)體質(zhì)判定、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、中藥預(yù)防及隨訪患者等多種功能，并可實(shí)現(xiàn)部分在線宣教、糖尿病知識科普學(xué)習(xí)等。

近年來，基于微信平臺的治療、護(hù)理模式得以推廣。目前借助于微信平臺進(jìn)行糖尿病的科普宣教較多，但是由于患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)水平及年齡的差異，每個(gè)人的接受度不同。

漫畫因其本身的趣味性、包容性和故事性，在醫(yī)學(xué)健康科普上存在著特殊優(yōu)勢[21]，目前已廣泛應(yīng)用于健康知識及中醫(yī)藥科普、病房宣教及慢性疾病自我管理能力等方面。本團(tuán)隊(duì)參考最新的糖尿病防治指南，將糖尿病前期知識劃分為糖尿病前期的定義、高危人群、糖尿病常見并發(fā)癥、血糖控制（飲食控制、運(yùn)動(dòng)控制、藥物控制）、患者居家血糖監(jiān)測教育和中藥預(yù)防6 部分，將傳統(tǒng)的文字內(nèi)容設(shè)計(jì)為生動(dòng)活潑的人物對話式科普漫畫，再以微信平臺的形式融入糖尿病前期人群的生活，漫畫的畫面感和故事性，可調(diào)動(dòng)患者的興趣，加深患者對相關(guān)知識的理解和記憶，有助于提高患者對科普內(nèi)容的接受度，可以滿足各群體患者及社會(huì)人群對疾病知識了解的需求。

漫畫以有糖尿病家族史的兄妹4 人為例，分別為IFG、IGT、IFG+IGT 和NGT（糖耐量正常），以他們的生活、就醫(yī)、工作為主要場景，貼近實(shí)際，生動(dòng)形象。

公眾號的讀者來源分為2 部分，一部分是糖尿病前期患者，另一部分是糖尿病患者的家庭成員（未診斷為糖尿病或糖尿病前期）。漫畫推送后，對閱讀人群進(jìn)行問卷調(diào)查，對知識的接受度和行為執(zhí)行度進(jìn)行評估，并對漫畫提出修改建議，團(tuán)隊(duì)人員及時(shí)改進(jìn)完善。

借助于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式，在糖尿病前期人群的“PC——微信”移動(dòng)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病前期及高危人群的科普教育及管理，可以為新時(shí)期糖尿病管理教育工作提供新的方向。