趙宏月 張 歡 于 睿

于睿教授從醫(yī)20 余年，是遼寧省名中醫(yī)，既往曾師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、脾胃名家李德新教授。于睿教授對(duì)李德新教授的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了深入研究，總結(jié)其“調(diào)脾胃安五臟”學(xué)說(shuō)，并將其應(yīng)用于治療臨床難治性疾病，對(duì)心系及脾胃系統(tǒng)疾病均有獨(dú)到見(jiàn)解。其在臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分心房顫動(dòng)患者合并反酸、嘔吐、噯氣等胃食管反流?。╣astroe- sophageal reflux disease,GERD）的癥狀，因而跳出心房顫動(dòng)治療中最為常見(jiàn)的益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的辨證思維，獨(dú)辟蹊徑，辨證應(yīng)用旋覆代赭湯進(jìn)行治療。本文將通過(guò)闡釋其中西醫(yī)理論依據(jù)，以期為中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)提供一定參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)心房顫動(dòng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

心房顫動(dòng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于心悸、怔忡、氣短等范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)疾病的特點(diǎn)將心房顫動(dòng)命名為“心動(dòng)悸”。關(guān)于心房顫動(dòng)癥狀的描述最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，心房顫動(dòng)病名在《金匱要略》和《傷寒論》中首次由張仲景提出，稱(chēng)心房顫動(dòng)為“心動(dòng)悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，在《金匱要略》詳細(xì)描述了疾病的脈象，闡述了代表心房顫動(dòng)脈象的結(jié)、代、促脈之間的區(qū)別，并分析了心房顫動(dòng)的病因、表現(xiàn)、治則等，創(chuàng)擬沿用至今的方劑-炙甘草湯。后世醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出了虛與痰致病、陰虛致病、血瘀致病等不同病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，如吳以嶺指出，心之氣絡(luò)與脈絡(luò)相互協(xié)調(diào)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則心臟功能正常[1]。各種致病因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)異?？砂l(fā)為心律失常，因此以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論指導(dǎo)心律失常辨證論治。鄧鐵濤以“少火生氣”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為氣虛而致陰寒內(nèi)生為心悸（病竇）的主要病機(jī)，遵從“虛者補(bǔ)之”“寒者溫之”之法，自擬黃芪麻黃附子細(xì)辛湯加減進(jìn)行治療[2]；王階認(rèn)為心悸病位主要在心，與腎、脾胃、膽、肝及肺均相關(guān)，治療時(shí)從臟腑論治，尤重調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，交通心腎[3]；李發(fā)枝認(rèn)為“五臟六腑皆能令人悸，非獨(dú)心也”，治療時(shí)需要脾、胃、肝、膽兼顧，故以大柴胡湯加減治療肝膽濕熱、膽熱擾心所致陣發(fā)性心房顫動(dòng)[4]；劉超峰臨床上用“風(fēng)邪”辨證施治，治療上以“調(diào)整陰陽(yáng)、祛除痰瘀毒”為法，運(yùn)用菖琥防顫湯等治療心房顫動(dòng)心悸病，療效顯著[5]。

2 西醫(yī)學(xué)對(duì)心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，對(duì)心房顫動(dòng)機(jī)制的研究越來(lái)越多，結(jié)果表明除了既往已明確的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、氧化應(yīng)激、折返等經(jīng)典機(jī)制外，目前認(rèn)為心房顫動(dòng)的發(fā)生還可能與分子遺傳學(xué)、炎癥介質(zhì)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等相關(guān)[6]，心房顫動(dòng)的發(fā)生非單獨(dú)某一機(jī)制導(dǎo)致，而是多種影響機(jī)制共同參與的結(jié)果。Mun 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，miRNAs（miRNA-103a,-107,-320d,-486,and let-7b）在持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的表達(dá)水平顯著高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)及室上性心動(dòng)過(guò)患者，或許可作為新的生物標(biāo)志物評(píng)估心房顫動(dòng)的進(jìn)展；Wang 等[8]通過(guò)高通量測(cè)序及實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR)方法篩選出4 個(gè)心房顫動(dòng)與竇性心律的差異表達(dá)miRNAs（miR-483-5p,miR-142-5p,miR-223-3p,miR-223- 5p），并通過(guò)單因素邏輯分析證實(shí)miR-483-5p,miR- 142-5p,miR-223-3p 與心房顫動(dòng)相關(guān)，最終通過(guò)多因素邏輯分析發(fā)現(xiàn)，miR-483-5p 與心房顫動(dòng)獨(dú)立相關(guān)；Rosenberg 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥標(biāo)志物包括熱休克蛋白（HSPs）及炎癥介質(zhì)等均與復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)密切相關(guān)，而免疫細(xì)胞活性、膠原沉積和HSPs 水平最有希望作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)和開(kāi)發(fā)新療法的潛在生物標(biāo)志物。Li 等[10]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PSMB10 作為一種新的調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導(dǎo)心房顫動(dòng)的發(fā)生，抑制PSMB10 可能是治療高血壓心房顫動(dòng)的潛在靶點(diǎn)。隨著研究的越來(lái)越深入，人們發(fā)現(xiàn)由于心房與食道位置相近，且有相似的神經(jīng)支配，心房顫動(dòng)的發(fā)生與GERD 也密切相關(guān)。

3 心房顫動(dòng)與GERD

GERD 臨床中一般分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）及Barret 食管（BE）三類(lèi)。2013年美國(guó)GERD 診療指南[11]指出，根據(jù)典型的胃灼熱、反流癥狀即可初步診斷GERD，內(nèi)鏡檢查可初步判定有無(wú)RE 及BE 的存在。GERD 與心房顫動(dòng)雖屬不同系統(tǒng)的不同疾病，但一些國(guó)內(nèi)外研究已表明了兩者的相關(guān)性。Weigl 等[12]在2003年首次報(bào)道了GERD 合并孤立性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療能夠改善患者胃腸道功能并同時(shí)減輕心房顫動(dòng)癥狀，說(shuō)明抗反流藥物對(duì)于心房顫動(dòng)合并GERD 患者具有一定的治療作用。Xu 等[13]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)是GERD 發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素；Maruyama 等[14]認(rèn)為，GERD 與心房顫動(dòng)之間存在共同的誘發(fā)因素，如不良生活習(xí)慣、衰老、炎癥和氧化應(yīng)激等，GERD 可通過(guò)自主神經(jīng)的影響、機(jī)械壓迫、局部炎癥等方式誘發(fā)心房顫動(dòng)，而心房顫動(dòng)可通過(guò)左室重構(gòu)及炎癥促進(jìn)GERD 的發(fā)生發(fā)展；Huang 等[15]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，抗霉素阻斷可防止GERD 誘導(dǎo)的心房電生理改變和對(duì)心房顫動(dòng)的敏感性，因此自主神經(jīng)活動(dòng)很可能在介導(dǎo)這一作用中發(fā)揮重要作用。Malik 等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，GERD與心房顫動(dòng)之間的相互作用可能與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，雖然與其他已確定的心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素相比，GERD 是否是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不可知，但對(duì)于有GERD 癥狀的心房顫動(dòng)患者，臨床醫(yī)生給予積極的評(píng)估和治療是合理的。

4 旋覆代赭湯的臨床應(yīng)用

關(guān)于GERD 的中醫(yī)分型，《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中提出將其分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證。臨床中依據(jù)此證型分類(lèi)的同時(shí)，各醫(yī)家又對(duì)GERD 的分型略有不同，但總體認(rèn)為其病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆[17]。旋覆代赭湯由漢代張仲景首創(chuàng)，刊錄于《傷寒論》一書(shū)中。旋覆代赭湯原方中主要由降逆作用的旋覆花、代赭石；辛開(kāi)作用的半夏、生姜；以及有甘補(bǔ)作用的人參、炙甘草、大棗組成；三類(lèi)藥物能夠治療肝氣犯胃、胃虛痰痞諸證，是調(diào)和脾胃、扶正祛邪的重要方劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示旋覆代赭湯具有抗炎、促進(jìn)胃動(dòng)力、改善食道黏膜功能、鎮(zhèn)吐等作用，臨床應(yīng)用廣泛，多有醫(yī)家應(yīng)用此方辨證治療GERD，并對(duì)其可能機(jī)制進(jìn)行探討。何潤(rùn)安和鈔丁祥[18]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯加減能夠改善GERD 患者的臨床癥狀，且安全性較好，不會(huì)引起其他不良反應(yīng)。劉少康和林依娜[19]應(yīng)用旋覆代赭湯合左金丸加減治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效確切；耿高璞[20]發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯聯(lián)合小劑量雷貝拉唑可以有效改善痰濕內(nèi)阻型GERD 的癥狀及中醫(yī)證候積分，且不良反應(yīng)輕微。宋慶增等[21]應(yīng)用網(wǎng)狀Meta 分析中藥方劑旋覆代赭湯、半夏瀉心湯、四逆散、小柴胡湯治療反流性食管炎與PPI 治療反流性食管炎的臨床療效差異，研究顯示，4 種中藥方劑聯(lián)合PPI 治療反流性食管炎的效果均優(yōu)于單純應(yīng)用PPI 治療的效果；劉亞婷等[22]通過(guò)應(yīng)用旋覆代赭湯治療反流性食管炎模型大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯可能通過(guò)抑制Toll 樣受體4（TLR4）、核因子κB（NF-κB）的蛋白表達(dá)，而起到修復(fù)食管黏膜損傷的作用。柳媛等[23]發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯可能通過(guò)抑制NLRP3/Caspase-1 信號(hào)通路的激活，拮抗食管炎癥反應(yīng)，減少食管炎癥損傷。黃棪等[24]通過(guò)觀察旋覆代赭湯含藥血清對(duì)食管平滑肌細(xì)胞（ESMC）增殖的影響，發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯治療反流性食管炎可能是通過(guò)增加5-羥色胺受體4（5-HT4R）的表達(dá)，繼而激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）釋放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，引起食管平滑肌收縮，從而減輕反流。

5 導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案舉隅

結(jié)合上述中西醫(yī)研究及自身臨證經(jīng)驗(yàn)，于睿教授認(rèn)為，心房顫動(dòng)和GERD 看似無(wú)直接聯(lián)系，實(shí)則關(guān)系緊密。自古即有“心胃同治”相關(guān)理論記載，故臨床中當(dāng)合而治之。在古人對(duì)于現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí)不足的情況下，心與胃解剖位置迫近，古人及患者常常混淆不清，醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中也有“病在心下”“心下痞”“瀉心湯”等記述，心為君火，君火失控，熱擾胸膈，則胃為之應(yīng)，胃受熱于心，水谷之海受邪燔灼，導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆，上犯食管，形成GERD 的一系列臨床癥狀。同時(shí)肝膽相火被遏而發(fā)熱，功能失調(diào)，肝郁乘脾、脾失健運(yùn)或郁而化火繼而上擾心神，也可導(dǎo)致心病心悸的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，且脾胃與心在經(jīng)脈上相互絡(luò)屬、在五行上母子相系，在功能上密切相關(guān)[25]，食管與心位置相近，又有相同的神經(jīng)支配，因而于睿教授在臨床治療心房顫動(dòng)合并反酸、嘔吐、噯氣等GERD 癥狀的患者時(shí)，常應(yīng)用旋覆代赭湯輔以疏肝健脾之品進(jìn)行辨證治療，效果顯著。

病案舉隅：范某，男，64 歲，初診日期：2018年5月10日。主訴：心悸、氣短反復(fù)發(fā)作5年多，加重3 d?，F(xiàn)病史：心悸、氣短，時(shí)有夜間憋醒，心中煩熱，腹脹，反酸，時(shí)有惡心欲吐，納差，夜寐差，小便黃，大便溏。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦數(shù)。既往史：陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史5年，心功能不全病史1年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病史。輔助檢查：心電圖：房顫心律，心室率102 次/min；24 h 動(dòng)態(tài)心電圖：房顫心律，平均心室率92 次/min，最長(zhǎng)RR 間期2.89 s。中醫(yī)診斷：心悸。證型：氣逆痰阻證，心火熾盛證。治療原則：補(bǔ)氣健脾，清心降火，降逆化痰。處方：旋覆代赭湯合梔子豉湯加減。藥用：旋覆花15 g、代赭石30 g、黨參20 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗20 g、白術(shù)10 g、黃芪15 g、茯神15 g、酸棗仁20 g、梔子6 g、淡豆豉15 g、分心木10 g、狗肝菜15 g、炙甘草10 g。上諸藥服7 劑，水煎，1 劑/d，2 次/d，口服。

二診：2018年5月17日。自述時(shí)有心悸發(fā)作，但較前減輕，反酸、飲食、睡眠較前有所改善，仍時(shí)有腹脹，惡心不適，小便微黃，大便溏。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦稍數(shù)。處方：原方代赭石減至10 g，生姜加至15 g，加夜交藤30 g，枳殼6 g。上諸藥服14 劑，水煎，1 劑/d，2 次/d，口服。

三診：2018年5月31日?；颊咦允鲂募隆⑿闹袩?、反酸惡心癥狀基本消失，時(shí)有乏力，腹脹，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：復(fù)查心電圖：竇性心律，心率72 次/min?；颊咭蜃杂X(jué)癥狀緩解拒查24 h 動(dòng)態(tài)心電圖。處方：歸脾湯加減。黨參20 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗20 g、焦白術(shù)10 g、黃芪15 g、茯神15 g、遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁20 g、甘松10 g，續(xù)服7 劑。患者藥盡劑后，未再來(lái)診，電話回訪，患者自述諸癥盡消。

首診時(shí)于睿教授抓住其舌脈病機(jī)，辨為痰濁中阻，胃氣上逆伴有心火熾盛之證，故用旋覆代赭湯以補(bǔ)氣降逆，加梔子豉湯以除胸中煩熱。觀其舌脈可知，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，故佐以益氣健脾的白術(shù)、黃芪，健脾安神的茯神、酸棗仁，狗肝菜性寒歸心經(jīng)，加之以清心瀉火解毒。二診時(shí)患者心悸反酸癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍有惡心、腹脹、寐差，考慮代赭石為重墜之品，恐量大而致直達(dá)下焦，故減量用之，使其在中焦病位之處取效，并增加生姜用量以減輕代赭石寒涼之性，同時(shí)增強(qiáng)開(kāi)散止嘔之力，加夜交藤以養(yǎng)心安神，加枳殼以健脾行氣。三診患者心悸、心中煩熱、反酸惡心癥狀基本消失，中病即止，故采用歸脾湯加減以健脾養(yǎng)心安神，加甘松以理氣醒脾兼穩(wěn)定心律，諸癥得愈。

6 結(jié)語(yǔ)

于睿教授在治療疾病時(shí)善于審證求因，見(jiàn)心之病不獨(dú)治心，而是四診合參，辨證施治，活用古方，遣方用藥時(shí)抓住主要病機(jī)的同時(shí)顧及兼癥，并根據(jù)復(fù)診時(shí)癥狀及舌脈的變化適當(dāng)增減藥物及劑量，盡量做到精準(zhǔn)治療，恢復(fù)期以調(diào)理脾胃、顧護(hù)正氣為主。在治療心房顫動(dòng)合并GERD 患者時(shí)，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及異病同治的思想，豐富了中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)的內(nèi)涵。