李 艷 馬宏博

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南 250021）

乳腺增生是指乳腺組織導(dǎo)管和腺小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性病變及進行性結(jié)締組織的生長，既非腫瘤又非炎癥，是一種良性增生性疾病[1]。其主要臨床表現(xiàn)是乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，乳痛和腫塊常與情志變化及月經(jīng)周期密切相關(guān)[2]。屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。乳腺增生是臨床上最常見的乳腺疾病之一，好發(fā)于25～45 歲中青年女性，發(fā)病率為20%～30%，有一定的致癌傾向[3]。隨著生活節(jié)奏加快，生活壓力逐漸增大，此病越來越普遍，位居女性乳腺疾病發(fā)病的首位，嚴重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量。有研究[4]表明，乳腺增生的發(fā)生多與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，乳腺組織內(nèi)雌激素受體的水平及其自身敏感性增高為重要因素。目前此病尚無特效治療藥，西醫(yī)治療多以激素調(diào)節(jié)為主，能暫時緩解癥狀，但不良反應(yīng)較大，局部手術(shù)切除易復(fù)發(fā)，且不易被患者所接受[4]。而中醫(yī)藥治療臨床療效確切，作用持久，毒副作用小，發(fā)展前景良好，易于推廣[5]。

導(dǎo)師馬宏博教授在治療乳腺疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨馬教授跟診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲總結(jié)其治療乳腺增生經(jīng)驗如下，以饗讀者。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)并無“乳腺增生”病名，歷代醫(yī)家將其歸為“乳癖”范疇?！动冡t(yī)大全·胸膺臍腹部·乳癰門主論》有云“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。明代時期《外科正宗》提出了“夫乳病者，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”的觀點?！妒備洝酚醒裕骸皨D人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”[6]。乳腺疾病的發(fā)生與肝、腎、脾胃及沖任二脈有著密切的聯(lián)系，但其中尤以肝為關(guān)鍵[7]。乳房居于人體的胸脅部，肝經(jīng)循行上貫膈，布胸脅繞乳頭而行。肝屬木，郁則血脈不暢，而達則木氣沖和條達[8]。其性喜伸展順達主司疏泄，暢達全身氣機，不僅可以調(diào)節(jié)情志也可調(diào)節(jié)氣血運行。全身氣血調(diào)和，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行通暢皆依賴于肝的疏泄功能正常。唐容川《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”[9]。清·高錦庭《瘍科心得集》有云：“乳癖由肝氣不舒，郁結(jié)而成”[10]。吾師認為乳腺增生關(guān)鍵應(yīng)從肝論治。隨著社會競爭日趨激烈、社會壓力增大，乳癖患者長期抑郁多怒等不良情緒造成肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機升降失常，乳絡(luò)不通，不通則痛，出現(xiàn)乳房脹痛。氣行則血行，氣機阻滯則造成血瘀，氣血凝滯，阻于乳絡(luò)；肝氣郁久化熱，熱灼津液為痰；肝郁橫逆侮脾，或思慮傷脾，致脾失健運，濕濁內(nèi)生，瘀血痰濁相互膠結(jié)，聚于乳絡(luò)，日久則形成腫塊?！杜R證指南醫(yī)案》有云：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。吾師認為乳癖的基本病機以肝氣郁結(jié)為本，氣滯、血瘀、痰凝為標(biāo)。

2 治則治法

女子以肝為先天，以血為本，以氣為用[11]。肝為藏血之臟，主疏泄，調(diào)暢氣機，喜條達而惡抑郁，使全身氣血通而不滯，散而不郁。基于乳癖肝郁氣結(jié)的病機，吾師治療此病以肝為樞紐，“木郁達之”。《黃帝素問直解》曰：“五行之氣貴得其平，故木郁則達之。達，通達也”。氣滯、痰凝、血瘀，共為該病病理要素，治療予以疏肝理氣兼以活血通絡(luò)、化痰散結(jié)之品。此病亦與脾胃、沖任有關(guān)，治肝同時注重調(diào)護脾胃、調(diào)攝沖任等方法。張仲景《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，吾師認為見肝之病，最易傳脾。故患者肝旺乘脾，木克脾土，或思慮傷脾，導(dǎo)致脾胃虧虛時，則配以健脾祛濕之品。肝氣調(diào)達，氣血調(diào)暢，則癖消痛減。

患者平素多急躁善怒，或伴有抑郁、焦慮等情緒。吾師在藥物治療同時也特別關(guān)注患者的情志調(diào)節(jié)，告知患者放松心情，注意保持積極良好心態(tài)及健康的飲食習(xí)慣，宜清淡飲食，少食刺激辛辣食物，對疾病治療起到很好作用。

3 經(jīng)驗方藥

導(dǎo)師以疏肝理氣、化痰散結(jié)為大法自擬消增湯，方藥主要由柴胡、醋香附、郁金、浙貝母、夏枯草、路路通、炒川楝子、醋延胡索、青皮、醋莪術(shù)、鹽橘核、炒王不留行、蒲公英、劉寄奴、艾葉組成。若患者體倦乏力，帶下量多，納呆便溏等脾虛明顯者，則加陳皮、白術(shù)、半夏等健脾祛濕之品。清·余聽鴻在《外證醫(yī)案匯編》曰：“治乳從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方中夾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通……自然壅者易通，郁者易達，結(jié)者易散，堅者易攻”。故方中使用諸多疏肝理氣藥，柴胡疏肝解郁，條達肝氣，《雷公炮制藥性解》曰：“柴胡味苦，性微寒，入肝、膽經(jīng)，主兩脅下痛，疏通肝木，推陳致新”。有研究[12]表明，柴胡可以刺激分泌促黃體生成素，促進相關(guān)激素在肝臟的代謝，可提高黃體的活躍度，抑制膠原纖維生成，最終使乳腺增生組織消除。香附主發(fā)散疏通，疏氣開郁，為氣病之總司，常與柴胡配伍，治療氣機郁阻所致的胸脅脹痛、情志抑郁等癥。青皮辛散溫通，苦泄下行，具有疏肝破氣、散結(jié)消滯的功效；川楝子，去核名金鈴子，苦寒性降，兼能疏肝泄熱止痛。氣屬陽，血屬陰，氣行則血行，方中配伍適當(dāng)活血行氣藥。郁金味辛、性苦寒，能入血分而行血中之氣，有行氣解郁，破瘀止痛之效；延胡索入肝理氣，祛瘀止痛，與川楝子組成金鈴子散，兩藥相配，使氣血暢，肝熱清，諸痛自愈，為治療氣郁血滯而致諸痛的常用組合?！侗窘?jīng)逢原》云：“王不留行專行血分，乃陽明、厥陰、沖、任之藥。能通乳利竅，其性走而不守”。路路通性味苦、性平，善疏通乳絡(luò)；莪術(shù)苦泄溫通行滯。吾師臨證常用王不留行、路路通、莪術(shù)治療乳房結(jié)塊腫痛之證，療效確切。有研究[13]表明路路通具有抗炎消腫鎮(zhèn)痛且抗乳腺癌的作用。方中配以化痰散結(jié)之品，浙貝母味苦、性寒，能清熱化痰、散結(jié)消腫；夏枯草味辛苦寒，歸肝膽經(jīng)，辛能散結(jié)，苦寒能泄熱，具有散結(jié)消腫作用，與浙貝母、蒲公英、橘核配伍可增強軟堅散結(jié)、消腫化痰功效。蒲公英味苦、氣平，消癰散結(jié)清熱，與青皮配伍治療婦人拂意憂郁，乳內(nèi)有核。少佐艾葉以溫經(jīng)散寒止痛，并制約方中寒涼之品，以防傷正。全方共用，動中有靜，靜中有動，動靜結(jié)合，起到疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、化痰散結(jié)的功效。

4 驗案舉隅

患者，女，40 歲。2019 年4 月10 日初診。主訴：雙乳脹痛半年余?；颊咦允霭肽昵耙蛏鷼夂蟪霈F(xiàn)乳房脹痛，經(jīng)前加重，自服乳癖消片，效一般。2019 年4 月8日行乳腺B超示：右乳腺體內(nèi)探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.8 cm× 0.7 cm× 1.8 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；余雙側(cè)乳腺腺體增厚，回聲增強、增粗且結(jié)構(gòu)紊亂，雙乳探及多處導(dǎo)管局限性擴張，內(nèi)透聲好可。雙側(cè)腋窩未探及明顯異常腫大淋巴結(jié)回聲。提示：右乳結(jié)節(jié)BI-RADS 3類；雙側(cè)乳腺增生癥并雙乳導(dǎo)管局限性擴展。現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，右側(cè)明顯，情緒波動或月經(jīng)來潮前疼痛加重。體格檢查：右乳外上象限可觸及一花生粒大小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，光滑，活動度可，有壓痛。既往月經(jīng)規(guī)律5/28～30 d，末次月經(jīng)：2019 年3 月15 日，平素脾氣急躁，偶有口干，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈弦滑。此為肝郁氣滯、痰濕內(nèi)蘊、氣血凝滯，阻于乳絡(luò)而致，法當(dāng)疏肝理氣、化痰散結(jié)，方擬消增湯加減。處方：柴胡12 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，醋青皮15g，艾葉12 g，路路通12 g，炒川楝子10 g，醋延胡索15 g，醋莪術(shù)15 g，鹽橘核12 g，郁金15 g，醋香附12 g，炒王不留行12 g，蒲公英15 g，劉寄奴12 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2019 年4 月19 日二診：服上方后乳房脹痛較前減輕，現(xiàn)右乳輕微脹痛。末次月經(jīng)2019 年4 月15 日，量多、色可，有血塊，輕微腹痛，現(xiàn)未凈。口干，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。上方加貓爪草、連翹以增加散結(jié)化痰之功。共10 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

5 月12 日三診：雙乳脹痛消失，行乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺腺體厚、結(jié)構(gòu)紊亂，未見明顯異?；芈暦瓷?。

5 討論

乳腺增生是女性常見病和多發(fā)病之一，本病發(fā)生多與情志有關(guān)。古人云：“女子以肝為先天”，若肝氣條暢，肝血（陰）充足，則諸病不生。然而，女子情感細膩柔軟，曲隱之情尤甚，易為情志所傷[14]。馬宏博教授從肝論治乳腺疾病，基于肝主條達之生理特性，疏泄失司，氣機郁滯，加之痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，阻于乳絡(luò)，而發(fā)乳癖。審證求因，標(biāo)本兼治，臨床常用消增湯治療此病，全方共奏疏肝理氣、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)之用，頗合該病之機，乃治療乳腺增生的良劑。除了利用中醫(yī)中藥治療之外，在治療過程中也需特別關(guān)注患者的情緒變化，囑暢情志、調(diào)飲食。通過給予患者積極的心理指導(dǎo)，消除憂慮、抑郁等不良情緒，對該病的治療亦大有裨益。