李 艷 馬宏博
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科,山東 濟南 250021)
乳腺增生是指乳腺組織導(dǎo)管和腺小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性病變及進行性結(jié)締組織的生長,既非腫瘤又非炎癥,是一種良性增生性疾病[1]。其主要臨床表現(xiàn)是乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊,乳痛和腫塊常與情志變化及月經(jīng)周期密切相關(guān)[2]。屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。乳腺增生是臨床上最常見的乳腺疾病之一,好發(fā)于25~45 歲中青年女性,發(fā)病率為20%~30%,有一定的致癌傾向[3]。隨著生活節(jié)奏加快,生活壓力逐漸增大,此病越來越普遍,位居女性乳腺疾病發(fā)病的首位,嚴重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量。有研究[4]表明,乳腺增生的發(fā)生多與內(nèi)分泌紊亂有關(guān),乳腺組織內(nèi)雌激素受體的水平及其自身敏感性增高為重要因素。目前此病尚無特效治療藥,西醫(yī)治療多以激素調(diào)節(jié)為主,能暫時緩解癥狀,但不良反應(yīng)較大,局部手術(shù)切除易復(fù)發(fā),且不易被患者所接受[4]。而中醫(yī)藥治療臨床療效確切,作用持久,毒副作用小,發(fā)展前景良好,易于推廣[5]。
導(dǎo)師馬宏博教授在治療乳腺疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗,筆者有幸跟隨馬教授跟診學(xué)習(xí),獲益匪淺,茲總結(jié)其治療乳腺增生經(jīng)驗如下,以饗讀者。
中醫(yī)學(xué)并無“乳腺增生”病名,歷代醫(yī)家將其歸為“乳癖”范疇?!动冡t(yī)大全·胸膺臍腹部·乳癰門主論》有云“男子乳頭屬肝,乳房屬腎;女子乳頭屬肝,乳房屬胃”。明代時期《外科正宗》提出了“夫乳病者,乳房陽明胃經(jīng)所司,乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”的觀點?!妒備洝酚醒裕骸皨D人以沖任為本,若失之將理,沖任不和,陽明經(jīng)熱,或風(fēng)邪所客,則氣壅不散,結(jié)聚乳間,或硬或腫,疼痛有核”[6]。乳腺疾病的發(fā)生與肝、腎、脾胃及沖任二脈有著密切的聯(lián)系,但其中尤以肝為關(guān)鍵[7]。乳房居于人體的胸脅部,肝經(jīng)循行上貫膈,布胸脅繞乳頭而行。肝屬木,郁則血脈不暢,而達則木氣沖和條達[8]。其性喜伸展順達主司疏泄,暢達全身氣機,不僅可以調(diào)節(jié)情志也可調(diào)節(jié)氣血運行。全身氣血調(diào)和,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行通暢皆依賴于肝的疏泄功能正常。唐容川《血證論》云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢”[9]。清·高錦庭《瘍科心得集》有云:“乳癖由肝氣不舒,郁結(jié)而成”[10]。吾師認為乳腺增生關(guān)鍵應(yīng)從肝論治。隨著社會競爭日趨激烈、社會壓力增大,乳癖患者長期抑郁多怒等不良情緒造成肝氣郁結(jié),疏泄失職,氣機升降失常,乳絡(luò)不通,不通則痛,出現(xiàn)乳房脹痛。氣行則血行,氣機阻滯則造成血瘀,氣血凝滯,阻于乳絡(luò);肝氣郁久化熱,熱灼津液為痰;肝郁橫逆侮脾,或思慮傷脾,致脾失健運,濕濁內(nèi)生,瘀血痰濁相互膠結(jié),聚于乳絡(luò),日久則形成腫塊?!杜R證指南醫(yī)案》有云:“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于拂郁,郁則氣滯血亦滯”。吾師認為乳癖的基本病機以肝氣郁結(jié)為本,氣滯、血瘀、痰凝為標(biāo)。
女子以肝為先天,以血為本,以氣為用[11]。肝為藏血之臟,主疏泄,調(diào)暢氣機,喜條達而惡抑郁,使全身氣血通而不滯,散而不郁。基于乳癖肝郁氣結(jié)的病機,吾師治療此病以肝為樞紐,“木郁達之”。《黃帝素問直解》曰:“五行之氣貴得其平,故木郁則達之。達,通達也”。氣滯、痰凝、血瘀,共為該病病理要素,治療予以疏肝理氣兼以活血通絡(luò)、化痰散結(jié)之品。此病亦與脾胃、沖任有關(guān),治肝同時注重調(diào)護脾胃、調(diào)攝沖任等方法。張仲景《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,吾師認為見肝之病,最易傳脾。故患者肝旺乘脾,木克脾土,或思慮傷脾,導(dǎo)致脾胃虧虛時,則配以健脾祛濕之品。肝氣調(diào)達,氣血調(diào)暢,則癖消痛減。
患者平素多急躁善怒,或伴有抑郁、焦慮等情緒。吾師在藥物治療同時也特別關(guān)注患者的情志調(diào)節(jié),告知患者放松心情,注意保持積極良好心態(tài)及健康的飲食習(xí)慣,宜清淡飲食,少食刺激辛辣食物,對疾病治療起到很好作用。
導(dǎo)師以疏肝理氣、化痰散結(jié)為大法自擬消增湯,方藥主要由柴胡、醋香附、郁金、浙貝母、夏枯草、路路通、炒川楝子、醋延胡索、青皮、醋莪術(shù)、鹽橘核、炒王不留行、蒲公英、劉寄奴、艾葉組成。若患者體倦乏力,帶下量多,納呆便溏等脾虛明顯者,則加陳皮、白術(shù)、半夏等健脾祛濕之品。清·余聽鴻在《外證醫(yī)案匯編》曰:“治乳從一氣字著筆,無論虛實新久,溫涼攻補,各方中夾理氣疏絡(luò)之品,使其乳絡(luò)疏通……自然壅者易通,郁者易達,結(jié)者易散,堅者易攻”。故方中使用諸多疏肝理氣藥,柴胡疏肝解郁,條達肝氣,《雷公炮制藥性解》曰:“柴胡味苦,性微寒,入肝、膽經(jīng),主兩脅下痛,疏通肝木,推陳致新”。有研究[12]表明,柴胡可以刺激分泌促黃體生成素,促進相關(guān)激素在肝臟的代謝,可提高黃體的活躍度,抑制膠原纖維生成,最終使乳腺增生組織消除。香附主發(fā)散疏通,疏氣開郁,為氣病之總司,常與柴胡配伍,治療氣機郁阻所致的胸脅脹痛、情志抑郁等癥。青皮辛散溫通,苦泄下行,具有疏肝破氣、散結(jié)消滯的功效;川楝子,去核名金鈴子,苦寒性降,兼能疏肝泄熱止痛。氣屬陽,血屬陰,氣行則血行,方中配伍適當(dāng)活血行氣藥。郁金味辛、性苦寒,能入血分而行血中之氣,有行氣解郁,破瘀止痛之效;延胡索入肝理氣,祛瘀止痛,與川楝子組成金鈴子散,兩藥相配,使氣血暢,肝熱清,諸痛自愈,為治療氣郁血滯而致諸痛的常用組合?!侗窘?jīng)逢原》云:“王不留行專行血分,乃陽明、厥陰、沖、任之藥。能通乳利竅,其性走而不守”。路路通性味苦、性平,善疏通乳絡(luò);莪術(shù)苦泄溫通行滯。吾師臨證常用王不留行、路路通、莪術(shù)治療乳房結(jié)塊腫痛之證,療效確切。有研究[13]表明路路通具有抗炎消腫鎮(zhèn)痛且抗乳腺癌的作用。方中配以化痰散結(jié)之品,浙貝母味苦、性寒,能清熱化痰、散結(jié)消腫;夏枯草味辛苦寒,歸肝膽經(jīng),辛能散結(jié),苦寒能泄熱,具有散結(jié)消腫作用,與浙貝母、蒲公英、橘核配伍可增強軟堅散結(jié)、消腫化痰功效。蒲公英味苦、氣平,消癰散結(jié)清熱,與青皮配伍治療婦人拂意憂郁,乳內(nèi)有核。少佐艾葉以溫經(jīng)散寒止痛,并制約方中寒涼之品,以防傷正。全方共用,動中有靜,靜中有動,動靜結(jié)合,起到疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、化痰散結(jié)的功效。
患者,女,40 歲。2019 年4 月10 日初診。主訴:雙乳脹痛半年余?;颊咦允霭肽昵耙蛏鷼夂蟪霈F(xiàn)乳房脹痛,經(jīng)前加重,自服乳癖消片,效一般。2019 年4 月8日行乳腺B超示:右乳腺體內(nèi)探及一低回聲結(jié)節(jié),大小約2.8 cm× 0.7 cm× 1.8 cm,邊界清,形態(tài)規(guī)則;余雙側(cè)乳腺腺體增厚,回聲增強、增粗且結(jié)構(gòu)紊亂,雙乳探及多處導(dǎo)管局限性擴張,內(nèi)透聲好可。雙側(cè)腋窩未探及明顯異常腫大淋巴結(jié)回聲。提示:右乳結(jié)節(jié)BI-RADS 3類;雙側(cè)乳腺增生癥并雙乳導(dǎo)管局限性擴展。現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛,右側(cè)明顯,情緒波動或月經(jīng)來潮前疼痛加重。體格檢查:右乳外上象限可觸及一花生粒大小結(jié)節(jié),質(zhì)韌,光滑,活動度可,有壓痛。既往月經(jīng)規(guī)律5/28~30 d,末次月經(jīng):2019 年3 月15 日,平素脾氣急躁,偶有口干,納眠可,二便調(diào)。舌紅苔白,脈弦滑。此為肝郁氣滯、痰濕內(nèi)蘊、氣血凝滯,阻于乳絡(luò)而致,法當(dāng)疏肝理氣、化痰散結(jié),方擬消增湯加減。處方:柴胡12 g,浙貝母15 g,夏枯草15 g,醋青皮15g,艾葉12 g,路路通12 g,炒川楝子10 g,醋延胡索15 g,醋莪術(shù)15 g,鹽橘核12 g,郁金15 g,醋香附12 g,炒王不留行12 g,蒲公英15 g,劉寄奴12 g。7 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。
2019 年4 月19 日二診:服上方后乳房脹痛較前減輕,現(xiàn)右乳輕微脹痛。末次月經(jīng)2019 年4 月15 日,量多、色可,有血塊,輕微腹痛,現(xiàn)未凈。口干,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔薄白,脈弦。上方加貓爪草、連翹以增加散結(jié)化痰之功。共10 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。
5 月12 日三診:雙乳脹痛消失,行乳腺彩超示:雙側(cè)乳腺腺體厚、結(jié)構(gòu)紊亂,未見明顯異?;芈暦瓷?。
乳腺增生是女性常見病和多發(fā)病之一,本病發(fā)生多與情志有關(guān)。古人云:“女子以肝為先天”,若肝氣條暢,肝血(陰)充足,則諸病不生。然而,女子情感細膩柔軟,曲隱之情尤甚,易為情志所傷[14]。馬宏博教授從肝論治乳腺疾病,基于肝主條達之生理特性,疏泄失司,氣機郁滯,加之痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,阻于乳絡(luò),而發(fā)乳癖。審證求因,標(biāo)本兼治,臨床常用消增湯治療此病,全方共奏疏肝理氣、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)之用,頗合該病之機,乃治療乳腺增生的良劑。除了利用中醫(yī)中藥治療之外,在治療過程中也需特別關(guān)注患者的情緒變化,囑暢情志、調(diào)飲食。通過給予患者積極的心理指導(dǎo),消除憂慮、抑郁等不良情緒,對該病的治療亦大有裨益。