李 瀟 蘇 佳 李曌洋

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心，河南 鄭州 450000）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)于醫(yī)生的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已不能完全滿足現(xiàn)代化的需要，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已趨于成熟。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長(zhǎng)的重要階段，要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受某一學(xué)科系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握從事該專科醫(yī)療活動(dòng)所具有的診療知識(shí)和技能，這對(duì)于培養(yǎng)高能力、高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊(duì)伍，提高醫(yī)院的綜合實(shí)力非常重要[1]?；趪?guó)家對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日趨重視，規(guī)培教學(xué)基地的科學(xué)化、規(guī)范化管理，帶教教師的臨床帶教能力，住院規(guī)培醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)等亦成為關(guān)注焦點(diǎn)。

婦科是一門涉及范圍較廣，整體性強(qiáng)、實(shí)踐性非常突出的一門臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)，而且由于診療患者的特殊性，均為女性患者，常常在診療過(guò)程中涉及患者的隱私，不少患者由于受傳統(tǒng)觀念的影響以及不信任的態(tài)度，不太愿意接受年輕住院醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行生殖系統(tǒng)的檢查，尤其是對(duì)于男性醫(yī)生的診療，從而增大了婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教工作的難度[2]。而且隨著近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療環(huán)境欠佳，對(duì)于醫(yī)生的要求日趨嚴(yán)苛，婦科醫(yī)師需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，工作難度更大。因此，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的婦科住院醫(yī)師成為新的醫(yī)療環(huán)境下急需解決的問(wèn)題，同時(shí)也對(duì)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高的要求，是新時(shí)期、新機(jī)制下面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 規(guī)培醫(yī)師現(xiàn)狀

目前河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師主要來(lái)自五年醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后直接進(jìn)入規(guī)培、研究生并軌進(jìn)入規(guī)培、基層單位臨床一線尚未取得中級(jí)職稱的委培人員及社會(huì)人員。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入培訓(xùn)基地后，均由河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院規(guī)范化培訓(xùn)中心辦公室進(jìn)行統(tǒng)一安排，進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。規(guī)培醫(yī)師普遍存在臨床一線工作時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)婦科臨床的一些急危重癥（如異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）的診斷處理不能快速辨認(rèn)，不知所措，沒(méi)有獨(dú)立處理的臨床診療能力，甚至有畏懼感，因此加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)，成為各個(gè)醫(yī)院開(kāi)展規(guī)培教育的重中之重。

1.1 臨床診療技能的缺乏 臨床診療能力的高低，是判斷一名醫(yī)師醫(yī)術(shù)高低的主要標(biāo)準(zhǔn)，而當(dāng)一名稱職的醫(yī)生，不僅僅需要夯實(shí)的理論基礎(chǔ)，還需要扎實(shí)的臨床技能基本功，而這種技能的取得必然是從臨床多年摸爬滾打中總結(jié)出來(lái)的。參與住院醫(yī)師規(guī)范化的人員結(jié)構(gòu)較為單一，多為剛畢業(yè)的高校畢業(yè)生、在讀研究生或剛參與工作不久的基層醫(yī)生。其已經(jīng)具備了基本的醫(yī)療理論知識(shí)，由于畢業(yè)后直接進(jìn)入臨床，沒(méi)有單獨(dú)處理病患的經(jīng)歷，尤其遇到一些急危重癥的救治工作，往往手足無(wú)措。一些手術(shù)科室因其特殊性、專業(yè)性，規(guī)培醫(yī)師僅僅旁觀或者作為三助，動(dòng)手機(jī)會(huì)相對(duì)較少，實(shí)踐操作技能薄弱。

1.2 認(rèn)同感缺乏 參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師不屬于規(guī)培醫(yī)院的職工，大多數(shù)輪轉(zhuǎn)科室對(duì)規(guī)培醫(yī)師不夠重視，而且規(guī)培醫(yī)師在大多輪轉(zhuǎn)科室學(xué)習(xí)時(shí)間為1～2 個(gè)月，剛剛熟悉一個(gè)科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療就輪轉(zhuǎn)到下個(gè)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，缺乏深入的理解和掌握。在臨床工作中，對(duì)于病患的管床多由本科室本專業(yè)的研究生完成，規(guī)培醫(yī)師參與機(jī)會(huì)較少，處于“打雜”的尷尬處境，如手術(shù)時(shí)推送患者、粘貼化驗(yàn)單等或者重復(fù)單一的病歷書寫工作。規(guī)培醫(yī)師對(duì)規(guī)培科室沒(méi)有認(rèn)同感、歸屬感，無(wú)法融入大集體中。

1.3 心理壓力大 目前醫(yī)療糾紛較多，暴力傷醫(yī)事件屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)院及各個(gè)科室反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通問(wèn)題，但對(duì)規(guī)培醫(yī)師并未進(jìn)行臨床溝通能力的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的心理壓力也未進(jìn)行有效疏導(dǎo)。另外參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師多為90 后，處于一個(gè)尷尬的人生階段，日常除了繁忙的臨床工作、各種培訓(xùn)、各類考核外，還要面臨成家立業(yè)、買房、生育、贍養(yǎng)父母等生活問(wèn)題，尤其與已進(jìn)入工作狀態(tài)的同齡人進(jìn)行對(duì)比，都無(wú)形中增加了規(guī)培醫(yī)師的心理壓力。長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，如果不能及時(shí)緩解壓力，不利于規(guī)培學(xué)習(xí)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，規(guī)培質(zhì)量無(wú)法保證，亦不利于醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)的發(fā)展。

1.4 帶教認(rèn)識(shí)不足 有些科室對(duì)于規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)流于形式，認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只要規(guī)培基地驗(yàn)收合格就算完成任務(wù)。帶教教師的臨床帶教水平是規(guī)培培訓(xùn)的關(guān)鍵，對(duì)于住院醫(yī)師而言，日常工作過(guò)程中的大量精力均會(huì)被消耗在病區(qū)患者的臨床診療過(guò)程中，因此重使用、輕培訓(xùn)的情況非常常見(jiàn)[3]。在帶教教師的選擇上，往往選擇高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，雖然這些醫(yī)師自身的水平非常高，但并沒(méi)有對(duì)其教學(xué)能力進(jìn)行考核，因此其教學(xué)水平往往無(wú)法達(dá)到相關(guān)要求[4]。而且作為規(guī)培質(zhì)量的把關(guān)口，出科考核流于形式，理論考核試卷反復(fù)使用，病歷考核帶教教師匆匆瀏覽，技能操作未能嚴(yán)格把關(guān)，造成規(guī)培質(zhì)量參差不齊。

2 問(wèn)題教學(xué)法聯(lián)合微信模式

問(wèn)題教學(xué)法，即基于問(wèn)題式的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL），該方法強(qiáng)調(diào)在教學(xué)的過(guò)程中設(shè)置問(wèn)題，利用問(wèn)題的設(shè)置和引導(dǎo)將學(xué)習(xí)方向引入到實(shí)際的情景當(dāng)中去，然后由帶教者對(duì)學(xué)習(xí)者進(jìn)行引導(dǎo)，使其利用理論知識(shí)進(jìn)行分析和解剖，通過(guò)深入的合作解決相關(guān)問(wèn)題，最終充分使得所學(xué)理論知識(shí)得到活學(xué)活用，同時(shí)提高學(xué)習(xí)者解決問(wèn)題的能力、獨(dú)立實(shí)踐能力和知識(shí)整合能力[5]。微信作為一種新的互動(dòng)教學(xué)手段，既提高學(xué)習(xí)效率，并有效協(xié)調(diào)個(gè)體化與群體化的關(guān)系；又利用圖片、動(dòng)畫、視頻等促進(jìn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中將抽象的知識(shí)具體化、形象化、直觀化，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，便于進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)[6]。

現(xiàn)在基本上人手一部智能手機(jī)，智能手機(jī)普及率高，利用率高，操作簡(jiǎn)單方便，不受時(shí)間場(chǎng)所限制，從而實(shí)現(xiàn)“移動(dòng)PBL”。微信作為當(dāng)前最流行的社交軟件，其影響深遠(yuǎn)，將其引入婦科規(guī)培醫(yī)師PBL 教學(xué)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有助于解決PBL 教學(xué)中存在的弊端。

2.1 引導(dǎo)式教學(xué) 規(guī)培醫(yī)師一般都具有一定的醫(yī)療知識(shí)基礎(chǔ)，由于其在臨床實(shí)踐時(shí)間較短，無(wú)法系統(tǒng)性地將所學(xué)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)，課堂上知識(shí)不能活學(xué)活用于臨床。PBL教學(xué)法的應(yīng)用可以引導(dǎo)性的將問(wèn)題拋出，將學(xué)習(xí)方向引入到真實(shí)的臨床診療場(chǎng)景中，然后由規(guī)培醫(yī)師帶著問(wèn)題去查找資料，自我學(xué)習(xí)，利用其所學(xué)知識(shí)，進(jìn)行深入的探索，尋找解決方案。最終使所學(xué)知識(shí)充分應(yīng)用于臨床。除此之外學(xué)生通過(guò)自主思考，提高了解決問(wèn)題的能力，開(kāi)闊了臨床思維，增加了臨床教學(xué)的滿意度，最重要的是掌握了臨床分析能力，學(xué)會(huì)了舉一反三，不再拘泥于課本傳授的知識(shí)。

2.2 碎片化教學(xué) 微信（WeChat）作為一種社交軟件，方便快捷性，已成為人們社交生活中必不可少的工具，隨時(shí)隨地上線，隨時(shí)隨地都可獲得消息。微信平臺(tái)的搭建，可以使帶教教師、規(guī)培醫(yī)師利用休息的零碎時(shí)間關(guān)注微信群動(dòng)態(tài)，能夠使師生在較短時(shí)間內(nèi)快速獲得反饋。將微信作為一個(gè)實(shí)時(shí)互動(dòng)的師生交流平臺(tái)來(lái)延展學(xué)習(xí)和交流的時(shí)間與空間，充分利用其及時(shí)性和互動(dòng)性的優(yōu)勢(shì)，解決了時(shí)間、空間的限制，節(jié)省人力、物力及財(cái)力[7，8]。

2.3 促進(jìn)交流 PBL 聯(lián)合微信教學(xué)模式的應(yīng)用促進(jìn)學(xué)生之間、師生之間的交流。教師提前將需要掌握的疾病的知識(shí)點(diǎn)通知到微信群里，學(xué)生利用碎片時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，查閱資料，或者學(xué)生之間相互討論學(xué)習(xí)后將疑惑點(diǎn)反饋至微信群，帶教教師在掌握學(xué)生情況后，可以有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答。師生互動(dòng)，共同參與，學(xué)生在此過(guò)程中增加自主學(xué)習(xí)、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，同時(shí)進(jìn)一步加深了對(duì)疾病的思考，更加全面地認(rèn)識(shí)疾病，摒棄單純的理論思維，真正將理論應(yīng)用于臨床，提高臨床診療水平。而且在這個(gè)過(guò)程中，如果學(xué)生的治療方案與帶教教師的實(shí)際治療方案吻合，會(huì)大大增強(qiáng)學(xué)生的自信心，有助于學(xué)生從容地面對(duì)臨床患者。

3 存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.1 帶教教師的選拔 PBL 聯(lián)合微信教學(xué)法對(duì)帶教教師要求高，一線值班醫(yī)師由于繁重的臨床工作，導(dǎo)致力不從心，不同帶教教師可能導(dǎo)致帶教質(zhì)量參差不齊。現(xiàn)階段由于缺乏規(guī)范的教材、教學(xué)課程設(shè)計(jì)，教師對(duì)PBL 聯(lián)合微信模式教學(xué)法的理解程度和對(duì)課前問(wèn)題的設(shè)計(jì)以及病例的選擇將會(huì)直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果，針對(duì)上述問(wèn)題，應(yīng)對(duì)教師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，包括操作技能、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、溝通技巧的培訓(xùn)，順應(yīng)時(shí)代科技，接受新的教學(xué)方式、教學(xué)理念[9]。

3.2 規(guī)培醫(yī)師能力參差不齊 各個(gè)規(guī)培醫(yī)師對(duì)于知識(shí)的掌握、基本功不同，有少數(shù)基礎(chǔ)薄弱的規(guī)培醫(yī)師可能不太適應(yīng)新的教學(xué)方法，學(xué)習(xí)存在一定難度，體現(xiàn)在回答問(wèn)題不積極、自信心不足、師生互動(dòng)交流少、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有限等。教師要因材施教，對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，及時(shí)回答問(wèn)題，評(píng)價(jià)學(xué)生操作時(shí)應(yīng)注意語(yǔ)氣措辭，掌握引導(dǎo)討論氣氛的技巧，能讓學(xué)生樂(lè)于討論，自主探究，善于操作，最大限度發(fā)揮主動(dòng)性[9]。

3.3 規(guī)培醫(yī)師自我約束力 智能手機(jī)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的信息載體，雖為規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)交流提供了便利，但也存在降低學(xué)習(xí)效率的風(fēng)險(xiǎn)，微信PBL 主要的載體是智能手機(jī)，智能手機(jī)為規(guī)培醫(yī)師提供了學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，但這也使得一部分自控力比較差的規(guī)培醫(yī)師，容易為自己的“低頭族”學(xué)習(xí)找了借口，同時(shí)也可能使他們借著學(xué)習(xí)的名義將時(shí)間浪費(fèi)于手機(jī)的其他軟件中，降低了學(xué)習(xí)效率[10]。這就需要規(guī)培醫(yī)師提高自我約束力，合理地安排臨床學(xué)習(xí)、生活，有效地使用智能手機(jī)。

3.4 信息反饋不及時(shí) 為了避免規(guī)培醫(yī)師出現(xiàn)手機(jī)不離手的現(xiàn)象，也為了避免出現(xiàn)不能及時(shí)接收信息并反饋，帶教教師可與學(xué)生協(xié)商時(shí)間表，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)推送消息，以減少無(wú)效時(shí)間的消耗。此外無(wú)線網(wǎng)絡(luò)信號(hào)有時(shí)候會(huì)受到一定的限制，信號(hào)不好時(shí)學(xué)生無(wú)法及時(shí)接收信息，但總體來(lái)說(shuō)微信平臺(tái)適用于婦科臨床帶教工作，需要進(jìn)一步完善醫(yī)院科室無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，如果可以設(shè)計(jì)出具有中醫(yī)婦科特色的微信教學(xué)小程序可謂是錦上添花。

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院于2015 年獲批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身特點(diǎn)，開(kāi)展多模式教學(xué)方法。婦科是一門極其特殊、復(fù)雜的臨床學(xué)科，單一的教學(xué)方式難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力以及終身學(xué)習(xí)的思想[11]。因此，基于問(wèn)題教學(xué)法聯(lián)合微信模式在婦科規(guī)培醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用，是適應(yīng)新時(shí)期規(guī)培教育工作的需要，符合年輕規(guī)培醫(yī)師的思維。它既能夠利用PBL 教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，又能夠利用微信平臺(tái)使學(xué)生高效、便捷地掌握臨床診療知識(shí)、提高臨床操作技能，并且無(wú)時(shí)間、地點(diǎn)的限制，方便師生交流，以學(xué)帶教，教學(xué)相長(zhǎng)，極大地調(diào)動(dòng)了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，為社會(huì)培養(yǎng)更多優(yōu)秀的婦科醫(yī)師。