王 熙 方文巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,天津 300380)

方文巖，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，師承國(guó)家癌癥中心首席專家樸炳奎教授，從醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療中晚期惡性腫瘤患者，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。診治胰腺癌患者，每獲良效?，F(xiàn)將方文巖教授治療胰腺癌經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案介紹如下。

胰腺癌惡性程度高，發(fā)病率與病死率幾乎相同。手術(shù)可在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，但由于起病隱匿，具備手術(shù)指征的患者僅占15%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[1]。目前化療、分子靶向治療、免疫治療等臨床試驗(yàn)正在開展，但至今尚未出現(xiàn)可顯著延長(zhǎng)患者生存期的治療方案[2]。因此，緩解癥狀、減輕患者痛苦是臨床診治的當(dāng)務(wù)之急。

胰腺位于上腹部，毗鄰胃、十二指腸、肝、膽。胰惡性腫瘤常引起患者呃逆噯氣、惡心嘔吐、便閉不通等癥。方文巖教授認(rèn)為胰腺癌患者以脾虛為本，痰濁瘀毒為標(biāo)，氣機(jī)阻滯，升降失常而見上述諸癥，治以健脾、通腑、化瘀之法以復(fù)升降之機(jī)，改善患者癥狀。

1 升降是氣機(jī)的基本形式

中醫(yī)學(xué)受古代“氣一元論”哲學(xué)思想的影響，認(rèn)為天地萬物包括人體均由氣構(gòu)成，氣是維持人體生命運(yùn)動(dòng)的基本物質(zhì)[3]。氣的運(yùn)動(dòng)謂之氣機(jī)，由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的各種變化，謂之氣化?！端貑枴ち⒅即笳摗分醒裕骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏”。升降出入是氣機(jī)的基本形式，出入針對(duì)表里，升降常言上下。臟腑是人體生命活動(dòng)的核心。升降運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)于臟腑生理功能之中，五臟主升，六腑主降，臟腑功能正常運(yùn)行是升降運(yùn)動(dòng)有序進(jìn)行的保證。而每一臟腑均有升降2種運(yùn)動(dòng)形式，如肺之宣發(fā)肅降，腎之蒸騰與潛藏，但又具備升降的主要傾向性，如心主降、腎主升、脾主升、胃主降、肝主升、肺主降。臟腑之間升降依存與制約共同構(gòu)成人體氣機(jī)循環(huán)[4]，維持著“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”的生理活動(dòng)[5]。而人體的生命活動(dòng)無外乎氣血生成運(yùn)行、津液化生輸布、水谷受納腐熟、糟粕傳導(dǎo)排泄[4]。升降有序，陰陽平衡，則各項(xiàng)生命活動(dòng)正常。升降失靈，清者不升，濁者不降，則百病諸起，正如《素問·六微旨大論》中言：“升降出入四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”。

2 脾虛為本 升降反作 健脾以升清

“升降之機(jī)者，在于脾土之健運(yùn)”，方師辨治胰腺癌患者每以健脾為本。脾胃居中焦，斡旋臟腑，乃升降之樞。脾升胃降失常，可影響全身氣機(jī)升降。同時(shí)癌腫阻滯于胃腸之間，進(jìn)一步加重升降失常，變生諸癥[6，7]。脾不升清，周身失養(yǎng)可見神疲乏力、消瘦、氣短懶言等氣虛之象；胃失沉降，濁邪上犯，可見腹脹中滿、呃逆噯氣、惡心嘔吐等癥。脾升胃降有序，則各臟腑生理功能正常運(yùn)行[8]，誠(chéng)如清·黃元御所言：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯”。方教授常以四君子湯為基益氣健脾，同時(shí)予大劑黃芪補(bǔ)中益氣，常用量為30～60 g，最高可達(dá)90 g。并酌情加用黨參、太子參、人參以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。同時(shí)補(bǔ)脾當(dāng)先開胃，常予神曲、焦谷芽、焦麥芽、雞內(nèi)金消食化滯，豆蔻仁、砂仁、香附芳香開胃。脾虛氣陷者，更予升麻、柴胡升提中氣。脾陽之升，賴腎中命火溫煦，腎陽式微則脾陽不振，故脾陽虛及腎者常予肉桂、黑順片、吳茱萸等溫陽之品溫補(bǔ)脾腎之陽，以助升清[9]。

3 邪實(shí)阻滯 通腑以降濁

六腑是膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦6種中空有腔臟器的總稱?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》：“六腑傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”。即言六腑之常在于通降。腑氣不降，病變叢生。在胃可見納呆、惡心、嘔吐，在腸可見腹脹、腹痛、便閉不通。六腑為病可相互影響，一腑通降失常，它腑之病隨之可見?！端貑枴の迮K別論》中言：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛”。胃腸虛實(shí)交替，配合有序，濁氣得降。胃失沉降，則大小腸傳導(dǎo)失司，可見腹脹、大便秘結(jié)等腑實(shí)之癥。而腸腑傳導(dǎo)失司則有礙胃氣順降，可見呃逆噯氣、惡心嘔吐等上逆之癥[10]。方教授認(rèn)為腑氣得通是氣機(jī)升降復(fù)常的關(guān)鍵，故臨證常以承氣湯通腑為先，予大黃10 g，厚樸10 g，枳殼10 g初探，內(nèi)泄陽明實(shí)熱，根據(jù)患者排便情況增減用量。同時(shí)配合萊菔子、木香、延胡索、姜黃、郁金等理氣之品，或加入蘆薈以代芒硝之用，內(nèi)泄腑實(shí)，通水谷之路。大便者，寧溏稀勿秘結(jié)，以稀軟便，每日1～2次為佳。不可達(dá)者，如排便無明顯不適，一日多次亦可。

4 久病成瘀 活血以助升降復(fù)常

氣為血之帥，血為氣之母，二者常交互為病。方師認(rèn)為氣機(jī)郁滯，久病入絡(luò)，延及血分，以致瘀血內(nèi)阻，可加重氣機(jī)升降失調(diào)，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案》中所云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。另外，瘀血是癌瘤成因之一，《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血”。手術(shù)過程中的出血以及止血采用的電凝、冷凍等方法，不可避免的形成瘀血，而化療也可加重血液高凝狀態(tài)[11]。臨床中關(guān)于胰腺癌證候分析的研究顯示，血瘀證占據(jù)較大比例[12]。故當(dāng)治以活血化瘀之法，使血瘀得通、氣滯得暢，升降復(fù)常。臨證中，方教授尤重患者舌、面、口唇之色，以判斷瘀血程度及病情進(jìn)退。常以丹參、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，或三棱、莪術(shù)以破血消癥，以及全蝎、壁虎、地龍等蟲類藥物解絡(luò)中之瘀。

5 驗(yàn)案舉隅

胡某某，男，48歲。2020年8月7日初診?；颊?020年6月上旬因“惡心嘔吐”就診于天津市總醫(yī)院，經(jīng)查PET-CT確診為胰惡性腫瘤。于6月29日行開腹探查，術(shù)中示肝左葉、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，無法行根治性手術(shù)，遂關(guān)腹，后行化療2周期，末次化療時(shí)間7月31日，藥用：吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇?？滔拢荷袂?，精神弱，面色暗黃無華，消瘦乏力，惡心嘔吐，腹脹，大便3 d未行，舌黯有瘀斑、苔黃，脈沉。西醫(yī)診斷：胰惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：積病(脾虛腑實(shí)夾瘀)，治以健脾益氣、理氣通腑、活血化瘀，處方：大黃10 g，枳殼6 g，厚樸10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，莪術(shù)10 g，壁虎5 g，全蝎3 g，川楝子20 g，延胡索20 g，土貝母10 g，土茯苓10 g，黃芪30 g，太子參15 g，炙甘草6 g，紅曲5 g，焦谷芽10 g，焦麥芽10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

8月21日二診：患者大便已下，惡心嘔吐、腹脹較前好轉(zhuǎn)，仍消瘦乏力，舌暗紅苔白，瘀斑減輕，脈沉。前方加女貞子30 g，枸杞子10 g，繼服14劑。

9月18日三診：患者無明顯惡心嘔吐，稀軟便日1～2次，舌黯瘀斑明顯減輕，脈沉但較前有力。前方去桃仁、紅花、莪術(shù)，加熟地黃20 g，當(dāng)歸 20 g，繼服14劑。后患者堅(jiān)持門診調(diào)方隨診，納食排便情況穩(wěn)定。

按語：本案患者胰惡性腫瘤，經(jīng)開腹探查，腫物較大伴胰周轉(zhuǎn)移，已無手術(shù)機(jī)會(huì)，遂行化療以期控制病灶。初診時(shí)患者癌瘤阻滯中焦，升降失靈，胃氣上逆則見惡心嘔吐，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，故見腹脹便閉。觀其舌面，血瘀之象顯著，故辨證為脾虛腑實(shí)夾瘀之證。大黃瀉下攻積，厚樸、枳實(shí)破氣消積除痞，三者共為君藥瀉陽明實(shí)結(jié)，以通腑氣。臣以川楝子、延胡索疏肝理氣，增強(qiáng)通腑之功，莪術(shù)、桃仁、紅花、全蝎、壁虎化瘀通絡(luò)，黃芪、太子參、炙甘草健脾益氣以顧護(hù)正氣。佐以紅曲、焦谷芽、焦麥芽消食和胃，助脾運(yùn)化，土貝母、土茯苓消瘤解毒。全方以通腑為先，以求胃腸虛實(shí)更替，清升濁降。同時(shí)配合化瘀通絡(luò)、健脾消食和胃之品，共奏通腑化瘀健脾之功。二診患者大便已下，腑氣一通，胃腸之氣得以順降，故惡心嘔吐旋即減輕。觀其舌象，瘀斑較前減輕。故守前方，加女貞子、枸杞子以顧護(hù)人體真陰。三診患者諸癥緩解。然腸腑以通為順，壅閉為病，況“六腑以通為補(bǔ)”，仍需通腑，以保證濁邪有出路。故效不更方，前方略事增減?？紤]血瘀得減，故去破瘀活血之莪術(shù)、桃仁、紅花，加入熟地黃、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血，顧護(hù)正氣。