段 巖

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科,遼寧 沈陽 110004)

在中醫(yī)學(xué)護(hù)理中，辨證施護(hù)是核心思想也是特色方法?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)四大經(jīng)典著作之一，其所蘊(yùn)含的辨證施護(hù)思想，能夠?yàn)橹嗅t(yī)辨證護(hù)理提供重要的借鑒和指導(dǎo)[1]?；诖?，文章對《傷寒論》辨證施護(hù)的規(guī)律進(jìn)行探究，現(xiàn)綜述報(bào)道如下。

1 《傷寒論》概述

《傷寒論》以外感病治療規(guī)律闡述為主，是由醫(yī)圣張仲景所著的中醫(yī)經(jīng)典，全書共12卷，現(xiàn)今遺存10卷11篇。在此著作中，不僅體現(xiàn)了醫(yī)圣張仲景的辨證論治法，而且也展現(xiàn)出了辨證施護(hù)的思想。

2 把握病機(jī) 觀察證候

依據(jù)《傷寒論》中疾病的病機(jī)、證候、病位及其發(fā)展規(guī)律，可將其歸納為陽明、太陽、少陽、少陰、太陰、厥陰六經(jīng)證候群，在陰、陽這一總綱下，以寒、熱辨別疾病性質(zhì)，以表、里辨別疾病部位，以虛、實(shí)辨別疾病盛衰。按照《傷寒論》中的病機(jī)，疾病的發(fā)生和發(fā)展則主要是由三陽之表逐漸向三陰之里傳入。對于在病理學(xué)上表證病位淺、病勢輕的患者，不僅需要對服藥的方法予以掌控，而且需要對用藥后出汗的程度予以把握[2，3]。在《傷寒論》中，對桂枝湯方的記載指出服藥后應(yīng)通過熱粥起到增助藥力和助汗的功效，但汗出要以周身微汗為度，禁大汗淋漓。而對于由表及里化熱且轉(zhuǎn)為里熱實(shí)證，病位深、病勢的重患者，應(yīng)對里熱、陰陽實(shí)證的護(hù)理要點(diǎn)予以掌握[4]。以《傷寒論》白虎湯證為例，大汗、大渴、大熱、苔黃燥、脈洪大屬于里熱實(shí)證。在護(hù)理時(shí)，應(yīng)在煎藥方法方面予以講究。其中，石膏應(yīng)打碎后先煎，并與粳米、知母、甘草等協(xié)同作用，以發(fā)揮清解陽明氣分實(shí)熱的作用。在服藥時(shí)，應(yīng)采用溫水服用，每天分3次服用1 L。當(dāng)服用白虎湯方后汗出，應(yīng)以身涼為佳[5]。此時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者脫證與戰(zhàn)汗的區(qū)別。脫證以面色蒼白、脈微欲絕以及煩躁不安為主要證候；而戰(zhàn)汗證候下盡管出汗膚冷但脈象和緩、神清安臥。對于脫證證候患者，應(yīng)立即搶救；而對于戰(zhàn)汗證候者，為患者提供安靜的休息環(huán)境，讓患者保持靜養(yǎng)即可?！秱摗り柮鞑∶}證并治》中指出，患者在服用三承氣湯后，需對腑氣暢通、脘腹脹滿以及大便排出等情況予以密切關(guān)注[6]。通過對上述情況的觀察，能夠了解患者的身體狀況，以及時(shí)展開相應(yīng)的護(hù)理措施。對于身體虛弱者，排出燥屎后極易出現(xiàn)虛脫狀況，對此可通過指導(dǎo)患者服用果子汁等，預(yù)防亡陽傷陰危證。

3 辨別藥性 講究煎法

《傷寒論》中的湯劑方占全書113方的90%以上。在辨證施護(hù)中，張仲景對藥物的煎煮方法也非常講究。其中，對先煎、后下尤為注重。在《傷寒論》中以先煎藥物居多[7]。以麻黃湯為例，張仲景就提出了先煎麻黃、蜀漆等。而之所以先煎上述藥物，主要在于防止峻汗，降低藥物毒性。同時(shí)，還指出要先煎牡蠣、龍骨，這主要是由于上述藥物質(zhì)地較硬，先煎取汁能夠?qū)⑺幮Оl(fā)揮至最佳。后下的藥物主要包括芒硝、大黃等[8]。以大承氣湯方為例，張仲景在《傷寒論》中明確注明要后下大黃。這主要是由于大黃中的蒽醌類物質(zhì)是瀉下的主要成分，經(jīng)高熱煎煮后會生成炭素，而炭素有收斂作用，為增強(qiáng)大黃導(dǎo)滯通便作用，因此應(yīng)后下。

4 用藥期間的辨證護(hù)理

從用藥方法這一角度來說，《傷寒論》中提到在用藥期間應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，堅(jiān)持方藥服法有異，以辨證施護(hù)。具體來說，用藥期間的辨證施護(hù)主要體現(xiàn)在以下方面：(1)在服藥次數(shù)方面，《傷寒論》中以3次服最為常見，還包括頓服、2次服、6次服、少少溫服等[9]。而對不同服藥次數(shù)的規(guī)定，體現(xiàn)出了謹(jǐn)守病機(jī)的原則。以《傷寒論》調(diào)胃承氣湯為例，在服藥次數(shù)方面，應(yīng)采取頓服、少少溫服方法，分別記載于《傷寒論》第212、29條。這可能是由于調(diào)胃承氣湯屬峻猛，是治療陽明腑實(shí)熱結(jié)的方劑，在治太陽表證時(shí)，應(yīng)通過少少溫服，以避免傷陰液。而對于心煩者，為發(fā)揮瀉熱通腑、導(dǎo)熱下行之功效，可采用頓服[10]。由此可見，同一方劑在治療不同病機(jī)的病證時(shí)，在服藥次數(shù)方面應(yīng)有差異。(2)服藥劑量方面，《傷寒論》中的所有方劑均對服藥劑量予以明確標(biāo)記。然而，受藥物耐受力、人體質(zhì)強(qiáng)弱的影響，在用藥劑量方面也應(yīng)展開辨證用藥護(hù)理。以《傷寒論》十棗湯為例，由于芫花、甘遂以及大戟屬于有毒的猛藥，在用藥劑量方面，應(yīng)靈活掌控并因人而異[11]。如，對體質(zhì)強(qiáng)者，可服一錢匕；對于體質(zhì)羸弱者，可服半錢[12]。又如，《傷寒論》桂枝附子去桂加白術(shù)湯中，對服藥劑量的規(guī)定分弱家、虛家以及婦人等。由此可見，《傷寒論》蘊(yùn)藏辨證施護(hù)思想。在停服、再服藥方面，《傷寒論》中也有多處對其進(jìn)行了記載。以治療太陽中風(fēng)證的桂枝湯為例，指出當(dāng)一服汗出病瘥,停后服,不必盡；如果病情有加重，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡病癥尤在者，更作服；如果汗不出，乃服至二、三劑。又如，治療陽明腑實(shí)的大承氣湯，對于手足汗出、已解表證、大便已硬的患者，如果“得下”則“余勿服”。在《傷寒論》第217條中，還指出在服用大承氣湯時(shí)，對于微弱傷寒但發(fā)熱且伴有譫語者，一服后病情得到改善者則止后服。由此可見，《傷寒論》中對于停服、再服藥的規(guī)定，主要以病情緩解與否為依據(jù)而展開針對性的護(hù)理。而這就要求在用藥護(hù)理期間，需對患者服藥后的病情變化予以密切關(guān)注，從而指導(dǎo)患者再服、止后服、不必盡劑。

5 因人因時(shí)因地施護(hù)

《傷寒論》中以因人、因時(shí)、因地制宜施護(hù)為辨證施護(hù)的主要特點(diǎn)。例如，在該中醫(yī)經(jīng)典著作中的193條中，指出陽明病從申至戌上[13]。也就是說，下午4時(shí)至晚上8時(shí)，不僅是潮熱最為明顯的時(shí)間，而且是陽明經(jīng)氣最為旺盛的時(shí)候。與此同時(shí)，還是病情能否得到緩解的重要轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)刻。因此，在對患者進(jìn)行辨證施護(hù)的過程中，應(yīng)在這一時(shí)間段確?；颊吣軌虻玫匠浞值男菹?，且不被干擾。并且在這一時(shí)間還應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)采取相應(yīng)的改善對策。另外，在給藥時(shí)，《傷寒論》中還指出下午3時(shí)至4時(shí)是最好的給藥時(shí)間。在這一時(shí)間給藥，不僅能夠?yàn)殛柮鞑【徑鈩?chuàng)造良好的條件，而且對于患者早日康復(fù)也具有重要的意義。陳婷婷等[14]在研究中也指出《傷寒論》在辨證施護(hù)中更為注重因時(shí)制宜。有病案[15]指出，17歲男性張某，以惡寒為主證，發(fā)熱40余日為主要癥狀，面色萎黃，每日下午3時(shí)惡寒而后壯熱汗出，體溫為39.8 ℃，持續(xù)至晚9時(shí)許熱退，伴頭痛、咽干、口苦，腹脹，神疲體倦，舌質(zhì)紅、苔膩，脈滑數(shù)。經(jīng)辨證屬陽明經(jīng)證。對該患者因人、因時(shí)、因地施護(hù)，好轉(zhuǎn)。在辨證施護(hù)的過程中，其護(hù)理措施如下：(1)對患者的體溫變化和病情予以密切監(jiān)測；(2)采用冰袋、酒精等物理方法進(jìn)行退熱處理；(3)在飲食指導(dǎo)的過程中，以清淡、易消化食物為主；(4)嚴(yán)禁在下午4時(shí)至8時(shí)探視，從而為患者提供充足的休息時(shí)間。經(jīng)護(hù)理后，患者痊愈。

6 重視禁忌和飲食護(hù)理

在《傷寒論》中，也對用藥后護(hù)理的禁忌和調(diào)護(hù)進(jìn)行了詳細(xì)的論述，并以專門篇進(jìn)行論述，如飲食宜忌等。對于用藥后的護(hù)理，《傷寒論》中主要是以藥性、食性的順應(yīng)為原則。順應(yīng)則能夠增強(qiáng)藥效，反之則降低藥效。以桂枝湯方、麻黃湯方為例，用藥后，應(yīng)禁生冷、五辛、肉面、油膩等食物。這主要是由于生冷食物極易損脾胃、傷中陽[16]；而五辛易發(fā)散，恐腠理疏泄，營衛(wèi)不固。按照用藥期間對食物的禁忌，有藥忌、病忌之分。例如，人參忌蘿卜，甘草忌鯉魚，何首烏、地黃忌蔥蒜，土茯苓忌茶。對于熱性病證忌煎炸、油膩、辛辣食物，而對于寒性病證則忌生冷食物。

7 小結(jié)

張仲景不僅創(chuàng)立了辨證論治法，而且對辨證施護(hù)也非常重視。在《傷寒論》中，蘊(yùn)含了大量的辨證施護(hù)理念?！秱摗繁孀C施護(hù)的規(guī)律主要體現(xiàn)在以病機(jī)、證候?yàn)榛A(chǔ)，依據(jù)疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，在陰、陽這一總綱下，以寒、熱辨別疾病性質(zhì)，以表、里辨別疾病部位，以虛、實(shí)辨別疾病盛衰，基于辨證結(jié)果，制定與之相互適應(yīng)的護(hù)理方案。與此同時(shí)，在辨證施護(hù)的過程中，還尤為注重藥性、煎藥方法，以及因人、因時(shí)、因地展開辨證施護(hù)。除此之外，尤為注重疾病的禁忌和注意事項(xiàng)。

總之，在中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》這一著作中，不僅揭示了存津液、保胃氣的精華，而且確立了辨證施護(hù)的規(guī)律，為中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。為推動中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展，為弘揚(yáng)我國中醫(yī)經(jīng)典，未來還應(yīng)繼續(xù)對《傷寒論》辨證施護(hù)的規(guī)律予以深入探究。