吳雪琴，方鵬，張小霞，楊天容，潘彬，向中華

1. 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部 四川 成都 610500； 2. 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610500；3. 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610500

肺部感染是腦卒中患者常見的感染性并發(fā)癥，老年腦卒中患者容易飲食嗆咳，且基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能及呼吸系統(tǒng)功能減弱，易引發(fā)感染，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等癥狀，嚴重時可造成全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦卒中病情加重，影響患者預(yù)后［1］。 研究表明，臨床快速有效治療合并類感染的手段多為長期使用多種廣譜抗生素，此種治療方式不僅可以造成機體內(nèi)正常菌群紊亂，也可誘導(dǎo)病原菌增殖變異，種類不斷更迭，出現(xiàn)耐藥菌株，病原菌對抗生素的耐藥性上升，增加治療難度，且抗菌效果較差［2-3］。 及時了解肺部感染患者病原菌的分布及耐藥性，對動態(tài)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素有重要意義，目前臨床關(guān)于老年腦卒中患者合并肺部感染的病原菌研究較少［4］。 因此，本研究現(xiàn)對我院老年腦卒中合并肺部感染患者痰培養(yǎng)病原菌及耐藥性情況進行調(diào)查，以期為臨床防控腦卒中患者肺部感染提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年4月—2021年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的108例腦卒中合并肺部感染老年患者。 納入標準： （1）年齡 ＞ 60歲； （2）確診為腦卒中［5］； （3）肺部感染符合《醫(yī)院感染診斷標準》診斷標準［6］： （4）影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)有浸潤影、磨玻璃影、間質(zhì)性改變或伴有胸腔積液，存在咳嗽發(fā)熱、中性粒細胞增多或減少、咯膿痰、咯血、胸痛或呼吸困難等臨床癥狀； （5）其他器官組織無感染； （6）無其他肺部疾病，如肺結(jié)核和哮喘等； （7）患者及家屬知情同意。 符合上述所有標準的病例納入本項研究。排除標準： （1）合并惡性腫瘤； （2）伴嚴重免疫系統(tǒng)疾??； （3）近3 個月使用過抗生素藥物或免疫抑制劑。具有上述任1 標準的病例不納入本研究。 采用神經(jīng)功能缺損評分（neurologic impairment score， NIHSS）［7］對入組患者進行腦卒中嚴重程度評分，根據(jù)患者NIHSS 評分將患者分為輕度組（NIHSS 評分 ＜7 分）（n＝32）、中度組（NIHSS 評分7 ～15 分）（n＝ 45）、重度組（NIHSS 評分 ＞ 15 分）（n＝ 31）。 輕度組男性 18例，女性 14例；年齡 61 ～82歲，平均年齡（71.7 ± 7.2）歲；合并糖尿病10例、高血壓17例、高血脂6例、冠心病3例。 中度組男性 23例，女性 22例；年齡 62 ～83歲，平均年齡（72.4 ±7.5）歲；合并糖尿病 12例、高血壓29例、高血脂 8例、冠心病 5例。 重度組男性 17例，女性 14例；年齡 62 ～84歲，平均年齡（73. 1 ±7.4）歲；合并糖尿病 9例、高血壓 21例、高血脂 6例、冠心病4例。 3 組一般資料構(gòu)成數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 病原菌鑒定及藥敏試驗 使用一次性無菌吸痰管吸取所有患者呼吸道分泌物，采集3 次痰液樣本，接種于培養(yǎng)基中，在37 ℃下持續(xù)培養(yǎng)48 h，采用生物分析儀（Bios Merieumx， VITEK）進行菌種分離與鑒定，將連續(xù)2 次培養(yǎng)出的優(yōu)勢菌株作為感染菌，同1例患者的多個相同菌株記為1 種菌株，不重復(fù)計算。 痰培養(yǎng)及菌種的分離鑒定均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行［8］。 采用K-B 紙片瓊脂擴散法對已鑒定出的病原菌菌株進行藥敏試驗，根據(jù)抗菌藥物折點標準計算病原菌耐藥率［9］。

1.2. 2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌種包括銅綠假單胞菌ATCC27853、鮑曼不動桿菌ATCC19606、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色假絲酵母菌ATCC10231，均來源于美國典型培養(yǎng)物保藏中心（American type culture collection， ATCC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，經(jīng)方差齊性檢驗后，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中患者肺部感染病原菌分布情況108例患者痰液標本共分離出125 株病原菌，其中92例存在1 株病原菌，15例存在2 株病原菌， 1例存在3 株病原菌。 革蘭陰性菌占 67. 20%，革蘭陽性菌占14.40%，真菌占18.40%，其中銅綠假單胞菌感染占比最高（34／125， 27.20%）。 見表1。

2.2 腦卒中不同嚴重程度的老年患者肺部感染病原菌分布情況分析重度組患者真菌感染株數(shù)多于輕度組及中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 腦卒中不同嚴重程度的老年患者肺部感染病原菌分布情況分析

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢他啶、頭孢唑林和磺胺甲惡唑的耐藥率均較高（ ＞70%），對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率均較低（ ＜20%）；鮑曼不動桿菌對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率較高（ ＞70%），對阿米卡星和左氧氟沙星的耐藥率均較低（ ＜20%）；肺炎克雷伯菌對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率均較高（ ＞70%）；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為0；大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢噻肟的耐藥率均較高（ ＞70%）；對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為 0。 見表 3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

2.4 主要革蘭陽性菌及真菌的耐藥性分析金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素的耐藥率均較高（ ＞80.00%），溶血性葡萄球菌對青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率均較高（ ＞80.00%），以上2 種革蘭氏陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和利奈唑胺的耐藥率均為0；真菌對抗菌藥物的耐藥率均較低（ ＜15.00%），其中白色假絲酵母菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率為0，光滑假絲酵母菌對對氟胞嘧啶、氟康唑和兩性霉素B 的耐藥率為0。 見表4。

表4 主要革蘭陽性菌及真菌的耐藥性分析

3 討論

腦卒中患者在臨床救治過程中容易受諸多因素影響而發(fā)生醫(yī)院感染，其中以肺部感染最多見，住院時長、伴有糖尿病或意識障礙和行機械通氣等侵入性操作均是老年患者發(fā)生肺部感染的危險因素［10］。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病多的高齡患者對肺部感染致病菌正逐漸產(chǎn)生多重耐藥，使得患者住院時間延長，既影響治療效果，也可能增加腦卒中患者的死亡風(fēng)險［11］。 因此，有必要對老年腦卒中合并肺部感染患者痰培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥情況進行調(diào)查。

本研究結(jié)果顯示：采集的痰液標本共分離出125株病原菌，革蘭陰性菌占67. 20%，革蘭陽性菌占14.40%，真菌占18.40%，其中銅綠假單胞菌感染占比最高，為 27.20% ，這與以往國內(nèi)研究［12］相一致。 由于銅綠假單胞菌具有分布廣泛、長期存活的特點，與抗生素之間的作用存在多種耐藥機制，該菌的耐藥性普遍較強，原因是該菌株可分泌大量頭孢菌素酶，使細菌外膜的孔蛋白丟失，誘導(dǎo)靶位突變并形成生物膜，此膜可保護細菌進行繁殖，抵御抗生素的殺菌作用，促進細菌外源性耐藥機制的形成［13］。 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均屬于條件致病菌，也是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的代表菌，這2 種菌株增殖與患者住院時間長、抵抗力降低、長期使用多種廣譜抗生素以及侵入性治療等原因有關(guān)，應(yīng)加強對危險因素的監(jiān)控［14］。 本研究還顯示：真菌的檢出率高于革蘭氏陽性菌檢出率，且重度腦卒中患者真菌感染率高于輕度和中度腦卒中患者，提示老年重度腦卒中患者肺部更易發(fā)生真菌感染。 究其原因可能為：重度腦卒中患者的治療方式多為外科手術(shù)等侵入性操作，伴有通氣障礙的重癥患者行機械通氣易損傷肺組織功能，長期氣管插管易導(dǎo)致中性粒細胞減少、貧血、全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)等情況發(fā)生，患者免疫力明顯下降，機體易受真菌侵襲［15］。 另外，患者發(fā)生感染后，臨床普遍采用廣譜抗菌藥物進行治療，長期使用后易導(dǎo)致機體內(nèi)部正常菌群紊亂，促進真菌繁殖，侵襲肺組織后造成感染。 研究發(fā)現(xiàn)，真菌感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中呈逐年上升趨勢，由于治療真菌感染可選擇的藥物較少，且對1 種藥物產(chǎn)生耐藥性后有很大可能產(chǎn)生交叉耐藥，使其他抗真菌藥物的耐藥性增高，真菌感染的治療難度加大，因此臨床需高度關(guān)注老年患者院內(nèi)感染情況，尤其是重度腦卒中患者真菌感染及其耐藥性［16］。

本研究針對主要致病菌的耐藥性進行分析得出：革蘭氏陰性菌對于碳青霉烯類藥物（亞胺培南、美羅培南）和喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）等藥物的耐藥率總體較低，提示上述藥物治療腦卒中患者肺部感染的效果較好；而對氨芐西林、頭孢類和磺胺類藥物的耐藥率高，提示臨床選擇這些藥物時需慎重考慮，單用1 種抗生素的治療效果不佳，可能需要聯(lián)合用藥加重抗感染效果。 革蘭氏陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和利奈唑胺耐藥率較低，提示這些藥物治療革蘭氏陽性菌肺部感染的效果較好。 由于分離的真菌耐藥株較少且目前臨床使用的抗真菌藥物不多，常用的藥物均有較好的抗感染效果。 除了考慮不同菌株的耐藥性外，抗生素的使用還需密切結(jié)合臨床實際，避免因藥物不良反應(yīng)而加重患者臟器損傷，合理規(guī)劃抗生素的藥物代謝分布。 本研究微生物培養(yǎng)總體顯示為多重耐藥性，提示臨床應(yīng)依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。 老年腦卒中患者可能出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙，抗感染能力降低，是多重耐藥菌繁殖的有利條件，且機械通氣等侵入性操作方便多重耐藥菌定植于呼吸道，讓患者合并肺部感染表現(xiàn)出多重耐藥性［17］。

綜上所述，老年腦卒中患者合并肺部感染的病原菌分布正逐漸發(fā)生改變，老年腦卒中合并肺部感染患者痰培養(yǎng)的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，真菌感染率高于革蘭氏陽性菌，且重度腦卒中患者更易發(fā)生真菌感染。 隨著病原菌耐藥性的增強，條件致病菌感染發(fā)生率增加，多重耐藥情況普遍存在，老年腦卒中患者肺部感染的治療形勢嚴峻。 因此，臨床應(yīng)進一步完善對抗生素的分級管理，根據(jù)病原菌分布特點及耐藥性，按照藥物敏感性調(diào)整抗生素的使用指征、用量及時間。 肺部感染嚴重的患者，尤其是重癥腦卒中患者應(yīng)遵循聯(lián)合用藥、降階梯治療原則，以減少多重耐藥性。 本研究的不足之處在于屬于單中心研究且痰液樣本量相對較小，可能存在老年肺部感染患者的選擇偏倚。 今后需進一步擴大樣本量，延長觀察時間，深入探討病原菌分布及耐藥情況。