胡鑒瑜 李京霞 劉東 顏銘 蘇瑋

巨大型腰椎間盤突出癥通常被定義為影像學(xué)資料顯示腰椎間盤向后突出超過椎管矢狀徑1/2,并伴有脊髓或神經(jīng)受壓,患者常表現(xiàn)為劇烈的腰痛并伴有下肢放射性疼痛及麻木［1］。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,通過椎間孔鏡對腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根及硬膜囊精準(zhǔn)減壓取得了較好的治療效果,但受限于視野局限,椎間孔鏡下摘除巨大脫垂髓核有一定難度。目前,臨床上椎間孔鏡技術(shù)主要采用兩種不同手術(shù)入路：經(jīng)皮椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD) 和經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)［2］。而目前對這兩種手術(shù)入路治療單節(jié)段巨大型腰椎間盤突出癥手術(shù)療效的相關(guān)研究較少,本研究回顧性分析本院2018 年1 月～2019 年12 月分別采用椎板間入路與椎間孔入路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療48 例單節(jié)段巨大型腰椎間盤突出癥患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年1 月～2019 年12 月48 例診斷為單節(jié)段巨大型腰椎間盤突出癥患者,根據(jù)術(shù)中采用的手術(shù)入路不同分為PETD 組(26 例)及PEID 組(22 例)。其 中,PETD組男15 例,女11 例；平均年齡(62.95±11.69) 歲；L3～4節(jié)段突出4 例,L4～5節(jié)段突出16 例,L5～S1節(jié)段突出6 例。PEID 組男13 例,女9 例；平均年齡(59.53±12.02)歲；L3～4節(jié)段突出2 例,L4～5節(jié)段突出10 例,L5～S1節(jié)段突出10 例。兩組患者的性別、年齡、椎間盤突出節(jié)段等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)為單側(cè)下肢麻木或放射痛,伴或不伴腰痛,經(jīng)非手術(shù)治療3 個月以上無效；或急性發(fā)作下肢疼痛,疼痛程度劇烈,嚴(yán)重影響日常生活和工作；②術(shù)前CT 和磁共振成像(MRI)顯示單節(jié)段髓核突出超過椎管矢狀徑50%,明確診斷為腰椎間盤突出癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；②合并脊柱腫瘤、結(jié)核、感染等病變；③腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；④多節(jié)段椎間盤突出；⑤一般情況較差無法耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PETD組取側(cè)臥位,患側(cè)向上,腰腹部穩(wěn)妥固定,C 型臂X 線機透視定位,體表標(biāo)記穿刺進針點,常規(guī)消毒鋪巾,用帶刻度的穿刺針0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),透視下調(diào)整針尖置于目標(biāo)椎間孔的上關(guān)節(jié)腹側(cè),使用導(dǎo)絲插入穿刺針,拔出穿刺針,小尖刀切開皮膚約1 cm,沿導(dǎo)絲置入逐級擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈淄?利用環(huán)鋸和磨鉆去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的骨質(zhì),椎間孔擴大成形,再次透視定位工作通道位置正確,連接內(nèi)鏡、雙極球形射頻消融電極,仔細(xì)探查神經(jīng)根、硬膜囊,用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織,減壓后用射頻刀頭止血并修補纖維環(huán),被動活動患側(cè)下肢,觀察硬膜囊的搏動及神經(jīng)根的松弛程度,確認(rèn)神經(jīng)根充分松解且沒有致壓物,拔出工作套管,切口縫合1 針。

1.3.2 PEID組采用靜脈復(fù)合麻醉或局部浸潤麻醉,患者取俯臥位,腰部墊腰橋,C 型臂X 線機透視定位確定病變節(jié)段椎板間間隙,于病變節(jié)段正中線旁開1～2 cm,確定進針點為上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、椎間盤突出側(cè)椎板間隙下方,導(dǎo)絲插入后穿刺到相應(yīng)節(jié)段黃韌帶層面,小尖刀切開皮膚、深筋膜約1 cm,經(jīng)導(dǎo)絲置入工作套管與擴張?zhí)坠?再次透視定位工作通道位置正確,連接內(nèi)鏡,以椎板內(nèi)側(cè)緣為參照,籃鉗逐層咬除黃韌帶,磨鉆磨除部分椎板內(nèi)緣,進入椎管后用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織,減壓后用射頻刀頭止血并修補纖維環(huán),囑患者咳嗽觀察硬膜囊及神經(jīng)根搏動良好,拔出工作套管,切口縫合1 針。

兩組患者均由同一術(shù)者主刀完成手術(shù),術(shù)中均采用德國Joimax 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),術(shù)后絕對臥床休息2～3 d,此后指導(dǎo)患者佩帶腰圍下床活動,術(shù)后常規(guī)予以甘露醇脫水、小劑量激素等對癥治療,術(shù)后7 d 拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中C 型臂透視次數(shù)、透射劑量。

1.4.2 隨訪時間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況 觀察并比較兩組患者的隨訪時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4.3 腰腿痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時評估患者的腰腿痛程度,評分越低,疼痛越輕。

1.4.4 功能障礙情況 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時評估患者的功能障礙情況,評分越低,功能障礙恢復(fù)越好。

1.4.5 下肢麻木情況 根據(jù)麻木評分表于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時評估患者下肢麻木癥狀緩解情況：頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重麻木(7～9 分),持續(xù)的輕微麻木或偶發(fā)嚴(yán)重麻木(4～6 分),偶爾的輕微麻木(1～3 分),無任何麻木(0 分)。

1.4.6 末次隨訪時腰椎功能優(yōu)良率 末次隨訪時按腰椎功能MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估腰椎功能優(yōu)良率。優(yōu):無痛、運動受限,能參加正常工作和活動；良:偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛,主要癥狀減輕,能夠參加調(diào)整好的工作；可:一定程度的功能改善,仍為殘廢和(或)失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作,不得不手術(shù)治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗,組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù),無術(shù)后感染、損傷神經(jīng)、腦脊液漏發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；PEID 組患者的術(shù)中C 型臂透視次數(shù)、透射劑量均少于PETD 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

注：與PETD 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的隨訪時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組患者隨訪時間9～20 個月,PETD 組隨訪時間為(14.88±4.52)個月,PEID 組隨訪時間為(13.36±3.75)個月,兩組隨訪時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PETD組1 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)行再次椎間孔鏡手術(shù)治療,1 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)行開放融合手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.7%(2/26)；PEID 組1 例患者術(shù)后1 個月出現(xiàn)下肢疼痛反復(fù),予以臥床休息、理療及腰椎硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)后疼痛緩解,術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.5%(1/22)。兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的隨訪時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(,%)

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 兩組患者的VAS 評分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分低于本組術(shù)前,末次隨訪時的VAS 評分低于本組術(shù)后3 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者術(shù)后3 d 與術(shù)后6 個月,術(shù)后6 個月與末次隨訪時的VAS 評分組內(nèi)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

表3 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者的ODI 評分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分低于本組術(shù)前,術(shù)后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分低于本組術(shù)后3 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者術(shù)后6 個月與末次隨訪時的ODI 評分組內(nèi)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的ODI 評分比較(,分)

表4 兩組患者的ODI 評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較,bP＜0.05

2.5 兩組患者下肢麻木評分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分低于本組術(shù)前,術(shù)后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分低于本組術(shù)后3 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者術(shù)后6 個月與末次隨訪時的下肢麻木評分組內(nèi)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者下肢麻木評分比較(,分)

表5 兩組患者下肢麻木評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較,bP＜0.05

2.6 兩組患者末次隨訪時腰椎功能優(yōu)良率比較 末次隨訪時,按照腰椎功能MacNab 標(biāo)準(zhǔn),PETD 組優(yōu)13 例,良9 例,可3 例,差1 例,優(yōu)良率為84.62%(22/26)；PEID 組優(yōu)11 例,良9 例,可2 例,差0 例,優(yōu)良率為90.91%(20/22)。兩組患者的腰椎功能優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.432,P=0.511＞0.05)。典型病例見圖1,圖2。

圖1 患者男,53 歲,L5～S1 椎間盤突出,行經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療

圖2 患者女,48 歲,L5～S1 椎間盤突出,行經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療

3 討論

巨大型腰椎間盤突出癥可對局部硬膜囊與神經(jīng)根造成嚴(yán)重壓迫,影響血液循環(huán)和細(xì)胞代謝,繼而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙［3］?；颊叨嘤醒甸g盤突出癥病史,在反復(fù)彎腰、劇烈運動、負(fù)重等情況下突然出現(xiàn)嚴(yán)重的腰痛及下肢放射痛,疼痛劇烈,常規(guī)臥床休息、鎮(zhèn)痛、脫水效果欠佳,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為雙下肢不完全性癱瘓,部分甚至出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)受損現(xiàn)象。因此,明確診斷后應(yīng)盡早采取手術(shù)治療,徹底解除硬膜囊與神經(jīng)壓迫,預(yù)防神經(jīng)功能永久性損害［4］。

傳統(tǒng)開放手術(shù)或椎間盤鏡手術(shù)因其視野寬闊,對手術(shù)操作無特殊要求,僅需仔細(xì)剝離被頂起的硬膜囊和神經(jīng)根,取出突出的髓核即可,但存在創(chuàng)傷大、費用高等缺點［5］。在1997 年,Yeung 等開發(fā)了脊柱內(nèi)鏡YESS 系統(tǒng),成為最常見的脊柱微創(chuàng)手術(shù)之一,之后逐漸發(fā)展為經(jīng)皮椎間孔入路及經(jīng)皮椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)［6］。通過總結(jié)文獻,相比傳統(tǒng)開放手術(shù)而言,椎間孔鏡技術(shù)通過更小的切口、更少的軟組織損傷、有效進行神經(jīng)根及硬膜囊減壓,而且能保留腰椎活動度［7］。根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn),本研究中PETD 組的優(yōu)良率和PEID 組相似,兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等方面無顯著差異,在最后的隨訪中,ODI 和VAS 評分明顯改善。因此,這兩種手術(shù)入路治療巨大型腰椎間盤突出癥均獲得了滿意的療效。

針對巨大型腰椎間盤突出癥,椎間孔鏡技術(shù)借助脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)在狹小空間內(nèi)對硬膜囊及神經(jīng)根致壓部位進行精確減壓,在最大程度保持脊柱結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的條件下,實現(xiàn)減壓目的。但與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,椎間孔鏡因其工作通道狹小,視野受限,同時椎管內(nèi)的血管受到嚴(yán)重擠壓后容易破裂出血,導(dǎo)致鏡下視野不清,容易造成髓核殘留,出現(xiàn)癥狀不緩解或緩解不徹底,而且盲目操作也會帶來神經(jīng)損傷風(fēng)險［8］。本研究中雖然沒有出現(xiàn)腦脊液漏及硬脊膜損傷,但PETD 組及PEID組均有患者因術(shù)后疼痛緩解欠佳行再次手術(shù)治療,這與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)。

另一方面,兩種入路均有各自的優(yōu)勢及局限性。對于巨大型腰椎間盤突出,PETD 可以避開硬脊膜的阻擋,通過椎管中線而不拉伸神經(jīng)根,減少了硬脊膜撕裂和術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險［9］。經(jīng)椎間孔入路可到達椎間孔外區(qū)域,因此椎間孔入路可切除幾乎所有類型的腰椎間盤突出,然而,因為工作導(dǎo)管的移動性受到椎間孔大小的限制,在摘除巨大脫垂椎間盤時,PETD 可能不能完全去除突出椎間盤,針對此類患者,可以適當(dāng)減小穿刺角度,術(shù)中采用環(huán)鉆進行椎間孔成形,為椎間孔留出更多空間,結(jié)束手術(shù)前一定要進行患側(cè)直腿抬高試驗,神經(jīng)根滑動時注意觀察是否有游離髓核,同時術(shù)前仔細(xì)評估影像學(xué)檢查是十分必要的。

PETD 行椎間孔成形術(shù)的患者手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨結(jié)構(gòu)破壞,而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷有可能會影響脊柱穩(wěn)定性,甚至導(dǎo)致術(shù)后慢性下腰痛,但這之間的相關(guān)性仍需進一步的研究。此外,許多學(xué)者認(rèn)為椎間盤摘除術(shù)中椎間盤髓核嚴(yán)重丟失和纖維環(huán)大量缺損會增加術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和慢性下腰痛的風(fēng)險。在應(yīng)用PETD治療脫垂椎間盤時,部分患者需要切斷部分后縱韌帶以完全摘除髓核,這是否會影響患者的復(fù)發(fā)率有待進一步研究［10］。另一方面,治療L5～S1椎間盤突出時,高髂嵴和狹窄的椎間孔在PETD 術(shù)中可能會阻礙手術(shù)操作,后外側(cè)入路的穿孔角度有限,需要反復(fù)透視,增加了患者和外科醫(yī)生的輻射暴露［11］,本研究中,PETD組的術(shù)中C 型臂透視次數(shù)及透射劑量均顯著高于PEID組,與其他研究相似,PETD 手術(shù)對醫(yī)生健康的長期影響不容忽視。

與PETD 相比,PEID 手術(shù)路徑與常規(guī)開放手術(shù)相似,有利于降低學(xué)習(xí)曲線,同時工作套管在椎板間移動范圍較大,可擴大內(nèi)鏡視野,增加椎管內(nèi)探查面積,減少髓核殘留可能性［12］。椎板間入路也存在著一定的技術(shù)難點和風(fēng)險,其中黃韌帶的突破技術(shù)是首要的技術(shù)難題,采用籃鉗與射頻電極聯(lián)合應(yīng)用的方法,逐層突破黃韌帶,不僅省時而且可最大限度避免硬膜囊和神經(jīng)根損傷［13］,本研究中PEID 組患者均未出現(xiàn)腦脊液漏。當(dāng)患者合并巨大中央型腰椎間盤突出時,根據(jù)經(jīng)驗,由于硬腦膜和神經(jīng)根外空間的限制,工作導(dǎo)管很難到達神經(jīng)根肩,如果將工作導(dǎo)管直接向椎間盤旋轉(zhuǎn)可能會導(dǎo)致進一步神經(jīng)損傷,局部麻醉下應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者下肢疼痛反應(yīng)［14］。

PEID 術(shù)中需要繞過硬脊膜的遮擋：①過度牽拉可能會損傷硬脊膜,硬膜撕裂的風(fēng)險高于PETD；②雖然在椎間孔鏡術(shù)中采用局部麻醉有助于保護神經(jīng)根免受損傷,但局部麻醉手術(shù)中PEID 的鎮(zhèn)痛效果較差,對于部分患者,嚴(yán)重的疼痛感甚至可能導(dǎo)致致命的心血管事故,所以必要時需轉(zhuǎn)為全身麻醉手術(shù),而與其他全部麻醉操作相比,PEID 的副作用可能更大,而且增加了老年患者麻醉的風(fēng)險［15］。

椎間孔鏡手術(shù)僅摘除了突出椎間盤,保留了正常的髓核組織,與其他椎間盤切除術(shù)一樣,經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)也有一些復(fù)發(fā)的危險因素,如男性、肥胖［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2］、年齡(≥50 歲)、有外傷史、吸煙、糖尿病等,但椎間孔鏡手術(shù)也有一些獨特的危險因素導(dǎo)致腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。因為椎間孔鏡手術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線,當(dāng)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗較少(≤200 例)時更容易出現(xiàn)腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。本研究中,PETD 組和PEID 組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為7.7%(2/26)、4.5%(1/22),與其他研究結(jié)果相似。術(shù)中充分摘除突出椎間盤,使用射頻電極修補纖維環(huán),以及減少對后縱韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷,術(shù)后指導(dǎo)如腰肌鍛煉、適當(dāng)?shù)呢?fù)重和正確的坐姿對減少腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的可能性至關(guān)重要［16］。

術(shù)后如果患者術(shù)前下肢疼痛癥狀仍然存在甚至惡化,應(yīng)該考慮殘留椎間盤或神經(jīng)減壓不充分,早期可以通過臥床休息以及硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)以進一步觀察,若癥狀持續(xù)不緩解,則有必要復(fù)查腰椎MRI 評估神經(jīng)減壓情況。

最后,本研究存在一定的局限性：①手術(shù)方式和結(jié)果統(tǒng)計難以采用雙盲設(shè)計,難以排除醫(yī)生主觀因素的影響；②本研究樣本量較小,隨訪時間較短,數(shù)據(jù)具有一定的局限性,長期隨訪手術(shù)效果有待進一步觀察。

綜上所述,椎間孔鏡下治療巨大型腰椎間盤突出癥療效確切,與椎間孔入路比較,椎板間入路可以明顯減少術(shù)中透視次數(shù),減少輻射暴露,但術(shù)前需要準(zhǔn)確評估影像學(xué)檢查,根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗選擇合適的手術(shù)入路。