徐亮綜述 李明，譚詩云審校

急性腸系膜缺血性疾病(acute mesenteric ischemia, AMI)是指腸系膜血管閉塞或血液循環(huán)壓力下降，導(dǎo)致腸系膜血流灌注不足，無法滿足腸道代謝需要，進(jìn)一步導(dǎo)致腸壁缺血、壞死的腹部急癥[1]。AMI可分為急性腸系膜動脈栓塞(acute mesenteric artery embolism, AMAE)、腸系膜動脈血栓形成(acute mesenteric arterial thrombosis, AMAT)、腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)和非閉塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischemia, NOMI)[2]。該病預(yù)后極差，大多數(shù)患者起病隱匿，沒有特異性癥狀，早期診斷困難。一旦誤診或臨床干預(yù)不及時，則會導(dǎo)致腸壞死而引起嚴(yán)重的感染性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。然而，除了早期診斷AMI至關(guān)重要外，更重要的是如何預(yù)測腸壞死并將其與可逆性腸缺血區(qū)分開來。早期識別和預(yù)測AMI患者發(fā)生腸壞死對患者及時行剖腹手術(shù)非常重要，并且能夠區(qū)分可逆性腸缺血和不可逆性腸壞死可能有助于患者避免不必要的陰性剖腹探查術(shù)。目前關(guān)于AMI患者發(fā)生腸壞死預(yù)測因素的相關(guān)研究逐漸增多，但尚未達(dá)成共識。本文綜合國內(nèi)外關(guān)于AMI繼發(fā)腸壞死預(yù)測因素的相關(guān)研究，從臨床因素、生物標(biāo)志物及CT影像學(xué)因素方面對其進(jìn)行闡述，以期為該病及時的手術(shù)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 AMI繼發(fā)腸壞死的臨床因素

1.1 腹膜炎 腹膜炎為局限于腹腔的炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹膜刺激癥狀，包括腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，通?？沙霈F(xiàn)在腸壞死的情況下。多項研究表明，腹膜炎與AMI患者發(fā)生腸壞死密切相關(guān)[3-5]。此外，Jiang等[6]預(yù)測MVT患者發(fā)生透壁性腸壞死的危險因素的研究顯示，反跳痛可能是MVT繼發(fā)透壁性腸壞死的有力預(yù)測指標(biāo)。Kim等[7]研究同樣發(fā)現(xiàn)，與未行腸切除術(shù)的MVT患者比較，行腸切除術(shù)的MVT患者更易出現(xiàn)反跳痛(33% vs.4%)。因此，當(dāng)AMI患者出現(xiàn)腹膜炎時，應(yīng)警惕腸壞死的發(fā)生。

1.2 全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) SIRS是指機體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染和非感染因素刺激下產(chǎn)生的一種失控的全身炎性反應(yīng)的統(tǒng)稱。有研究表明，當(dāng)AMI患者發(fā)生腸壞死后，腸管微血管和上皮細(xì)胞通透性增加，大量大分子物質(zhì)和液體滲入腸腔引起腸道血流量減少，同時補體、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等釋放到血液中，引發(fā)各類應(yīng)激反應(yīng)，造成SIRS，而該過程可進(jìn)一步加重腸道缺血壞死[8]。劉大方等[9]的一項關(guān)于63例AMI患者腸壞死預(yù)測因素的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SIRS為AMI發(fā)生腸壞死的獨立危險因素(OR=28.945,95%CI2.294～365.199,P=0.009)。故存在SIRS的患者發(fā)生腸壞死的風(fēng)險高，SIRS可作為AMI患者發(fā)生腸壞死的預(yù)測因素。

1.3 器官衰竭 Wang等[5]的研究指出，AMI患者發(fā)生腸壞死時引起顯著的全身炎性反應(yīng)可導(dǎo)致包括心、肝、肺、腎等在內(nèi)的一些器官衰竭。有研究表明，器官衰竭與AMI繼發(fā)腸壞死密切相關(guān)(P=0.001)[10]。另一項關(guān)于AMI腸壞死預(yù)測因素的前瞻性研究顯示，器官衰竭是AMI患者發(fā)生腸壞死的獨立危險因素(OR=3.1，95%CI1.1～8.5,P=0.03)[11]。當(dāng)AMI患者發(fā)生腸壞死而導(dǎo)致膿毒癥時，會引起全身性低血壓、微循環(huán)灌注障礙、炎性免疫反應(yīng)和直接組織毒性，從而導(dǎo)致器官衰竭[12]。

1.4 休克 有研究表明，休克不僅可作為AMI病死的獨立危險因素，而且還可作為AMI繼發(fā)大面積腸壞死的預(yù)測因素，AMI發(fā)生休克的患者發(fā)生廣泛腸缺血和壞死的可能性是沒有休克的AMI患者的3～4倍[13]。當(dāng)AMI患者發(fā)生腸壞死時，由于細(xì)菌感染和大量液體滲出至腸腔，使機體發(fā)生感染性或低容量休克幾率增加；反過來，休克會導(dǎo)致腸道灌注減少而進(jìn)一步加重腸缺血壞死，所以兩者相互促進(jìn)發(fā)生。

2 AMI繼發(fā)腸壞死的生物標(biāo)志物

2.1 白細(xì)胞計數(shù) 在臨床急腹癥中，白細(xì)胞計數(shù)升高的診斷價值缺乏敏感度和特異度，但最近的研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高可作為AMI患者發(fā)生腸壞死的重要預(yù)測指標(biāo)[8]。雖然一般腸缺血的發(fā)作與白細(xì)胞增多也有關(guān)，但發(fā)生腸壞死患者的白細(xì)胞計數(shù)明顯高于非腸壞死患者。因為可逆性腸缺血相關(guān)的白細(xì)胞增多被認(rèn)為是對缺血性組織損傷的全身炎性反應(yīng)的一部分，而腸壞死的特點是組織損傷更嚴(yán)重，并伴有細(xì)菌易位，會顯著增加總白細(xì)胞計數(shù)[14]。王新宇等[15]關(guān)于MVT形成繼發(fā)透壁性腸壞死的研究表明，白細(xì)胞計數(shù)升高是患者發(fā)生腸壞死的獨立預(yù)測因素(OR=1.093,95%CI1.010～1.182,P=0.027)，受試者工作特征曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.759，白細(xì)胞計數(shù)的截斷值為18.1×109/L。有研究同樣顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高是AMI患者腸壞死的獨立預(yù)測因子，其截斷值為18.45×109/L[16]。綜上，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)大于18×109/L時，可被認(rèn)為是腸壞死的分界點，是AMI患者發(fā)生腸壞死的重要預(yù)測指標(biāo)。

2.2 乳酸 血清乳酸水平的升高通常反映組織缺氧，并且該水平與缺氧的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究表明，血清乳酸水平的升高是一個重要參數(shù)，可以準(zhǔn)確預(yù)測AMI患者腸壞死的發(fā)生[5-6,10-11,17]。多項關(guān)于AMI腸壞死的研究發(fā)現(xiàn)，血清乳酸預(yù)測腸壞死的臨界值為2 mmol/L[5-6,10-11]。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒有腸壞死的AMI患者中，有一半患者血清乳酸水平大于2 mmol/L，建議其臨界值為2.65 mmol/L[17]。血清乳酸被認(rèn)為是組織低灌注的非特異性標(biāo)志物，通常在腸系膜缺血病程晚期才會顯著升高[18]。與可逆性腸缺血比較，腸壞死的血清乳酸水平顯著升高，因為乳酸與晚期腸系膜缺血、廣泛的腸道透壁壞死和無氧代謝有關(guān)。雖然血清乳酸水平升高可以預(yù)測AMI腸壞死的發(fā)生，但血清乳酸的連續(xù)測量不能預(yù)測缺血性腸管的長度[19]。

2.3 pH 有研究強調(diào)[8,9,20]，酸中毒(pH<7.35)是AMI患者發(fā)生腸壞死的獨立預(yù)測因素。Emile[20]研究發(fā)現(xiàn)，腸壞死的AMI患者動脈pH明顯低于非腸壞死患者，預(yù)測腸壞死發(fā)生的動脈pH的臨界值為7.325。劉大方等[9]的研究表明，與非腸壞死患者比較，pH<7.35的AMI患者發(fā)生腸壞死的可能性是非腸壞死的13倍。在AMI病程的后期，患者常伴有廣泛的透壁壞死和組織灌流不足，從而導(dǎo)致乳酸酸中毒的發(fā)生。

2.4 血尿素氮 血尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終產(chǎn)物，主要由腎臟排泄，被認(rèn)為是最有效的腎功能參數(shù)之一。研究表明，血尿素氮水平是AMI患者腸壞死的獨立預(yù)測因子(OR=1.418,95%CI1.183～1.699)[21]。當(dāng)小腸發(fā)生缺血性壞死后，腸細(xì)胞缺氧，無氧糖酵解增強，乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致腎細(xì)胞缺氧的相關(guān)變化，隨后引起炎性反應(yīng)。隨著小腸壞死的進(jìn)展，血容量、心輸出量和腎血流量減少，導(dǎo)致血液中腎毒性物質(zhì)水平升高；反過來，這個過程會影響腎功能并導(dǎo)致血尿素氮水平升高[22]。Wei等[23]發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生小腸壞死時，AMI患者血尿素氮水平顯著增加。然而，目前關(guān)于這種關(guān)聯(lián)的研究很少，因此，需要進(jìn)一步研究血尿素氮水平與小腸缺血性壞死之間的關(guān)系。

2.5 D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，通常用于排除靜脈血栓形成的診斷[24]。Zhuang等[21]在近期發(fā)表的一項關(guān)于AMI的快速初步預(yù)測模型的回顧性研究表明，D-二聚體是腸壞死的獨立預(yù)測指標(biāo)。有研究同樣顯示，D-二聚體升高為AMI患者發(fā)生腸壞死的預(yù)測因素，該研究中D-二聚體預(yù)測腸壞死的AUC為0.700，最佳臨界值為3.96 mg/L，其預(yù)測的敏感度和特異度分別為86.7%、54.1%[8]。腸壞死可引起腸內(nèi)微循環(huán)、凝血、血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧可引起凝血障礙、微血栓形成。因此，D-二聚體可以間接反映腹腔器官的血液循環(huán)情況，有助于預(yù)測腸壞死。

2.6 腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein, IFABP) IFABP是一類特異地表達(dá)于成熟腸細(xì)胞的小分子可溶性蛋白，當(dāng)腸黏膜層出現(xiàn)損傷時可迅速釋放至血液中。一項關(guān)于主動脈術(shù)后腸道壞死的早期標(biāo)志物的前瞻性研究表明，IFABP對于檢測主動脈術(shù)后發(fā)生腸壞死具有預(yù)測價值，結(jié)合動脈pH和血清乳酸水平，可早期識別主動脈術(shù)后繼發(fā)腸壞死患者[25]。Ademuyiwa等[26]的研究表明，發(fā)生腸壞死的腸套疊兒童血清IFABP(2 056.0 μg/L)顯著高于未發(fā)生壞死(943.0 μg/L)和對照組的兒童(478.0 μg/L)(P=0.0002)，其截斷值為1 538 μg/L，發(fā)現(xiàn)IFABP滴度大于1 538 μg/L繼發(fā)腸壞死的可能性更高(P=0.002)。然而，目前相關(guān)研究僅針對 IFABP 在AMI早期診斷中的價值，尚無相關(guān)研究證實IFABP在AMI患者發(fā)生腸壞死中的預(yù)測價值。其他如缺血修飾蛋白、α-谷胱甘肽s-轉(zhuǎn)移酶、瓜氨酸等可評估腸黏膜和腸屏障功能的指標(biāo)[27-30]，目前尚無其能否預(yù)測AMI繼發(fā)腸壞死的相關(guān)研究。

2.7 22 kDa平滑肌蛋白(smooth muscle protein of 22 kDa,SM22) SM22是一種主要存在于平滑肌細(xì)胞內(nèi)的小分子水溶性蛋白[31-32]。當(dāng)AMI患者發(fā)生腸道透壁性壞死時，可導(dǎo)致包括SM22在內(nèi)的大量肌肉蛋白釋放。Schellekens等[33]在大鼠實驗研究中發(fā)現(xiàn)，SM22血漿濃度與腸平滑肌透壁損傷的程度密切相關(guān)；在AMI患者中，透壁性腸缺血壞死患者血漿中SM22水平(3.72±0.91 μg/L)明顯高于單純腸黏膜損傷患者(0.45±0.08 μg/L)或健康對照組(0.40±0.07 μg/L)(P均<0.001)。因此，血漿SM22增高可以反映早期腸肌層缺血壞死，但該指標(biāo)存在一定的缺陷，即SM22對腸組織不是特異性的，因為它也可在其他內(nèi)臟平滑肌組織中表達(dá)。

3 AMI繼發(fā)腸壞死的CT影像學(xué)因素

3.1 腸道征象

3.1.1 腸袢擴張：Canfora等[10]研究得出，腸袢擴張與AMI患者發(fā)生腸壞死密切相關(guān)(P=0.000 5)。一項來自國外腸道卒中中心關(guān)于AMI腸壞死預(yù)測因素的前瞻性研究表明，CT顯示腸袢擴張是腸壞死的獨立危險因素(OR=2.6,95%CI1.2～5.7,P<0.02)[11]。同樣地，Wang等[5]研究表明，腸袢擴張(≥2.0 cm)是腸系膜靜脈血栓形成腸道壞死的獨立預(yù)測因素，并將與腸壁變薄相關(guān)的腸擴張歸因于AMI晚期腸蠕動減弱甚至消失，這意味著腸完全壞死。

3.1.2 腸積氣：腸積氣被定義為腸壁中存在氣體。一些研究發(fā)現(xiàn)，這種放射學(xué)征象與AMI腸壞死之間沒有顯著關(guān)聯(lián)[5,11]。然而，多項研究表明，腸積氣是AMI患者腸壞死的獨立預(yù)測因子[15,17,34]。有學(xué)者認(rèn)為腸積氣是AMI的晚期征象，表明不可逆的損傷和透壁壞死，特別是當(dāng)它合并門靜脈積氣時[35]。

3.1.3 腸壁強化減弱或無強化：有研究表明，MVT患者的腸壁強化減弱與手術(shù)探查和腸道切除顯著相關(guān)[7]。一項關(guān)于MVT患者腸壞死的CT征象預(yù)測因素研究分析顯示，腸壁強化減弱是腸壞死的重要預(yù)測因子(P=0.001)[5]。Jiang等[6]的研究同樣表明，腸壁增強減弱是MVT患者透壁性腸壞死的獨立預(yù)測因素(P<0.001)，該研究在70例患者CT掃描中發(fā)現(xiàn)了腸壁增強減少這一特征，其中34例患者最終確診了透壁性腸壞死。此外，Verdot等[36]研究CT對NOMI透壁性腸壞死診斷性能顯示，無論NOMI涉及的腸段如何，腸壁無強化仍然是透壁性腸壞死最一致的CT特征。同樣地，Calame等[37]評估NOMI重癥患者發(fā)生不可逆腸壞死的風(fēng)險的研究表明，腸壁無強化是不可逆腸壞死的獨立危險因素。

3.2 腹腔游離積液 研究表明，腹腔游離積液被認(rèn)為是AMI患者腸壞死的獨立預(yù)測因素[17,20]。此外，Kim等[7]的研究表明，腹水與MVT患者腸壞死腸切除相關(guān)。雖然可逆性腸缺血也可能與腹腔中的游離液體有關(guān)，但CT掃描顯示的其他征象可以將其與不可逆性腸壞死區(qū)分開來。AMI患者游離腹腔積液的形成可能具有不同的病因。在可逆性缺血的早期階段，它歸因于腸壁通透性增加導(dǎo)致液體滲漏，而在腸壞死的晚期，繼發(fā)感染、麻痹性腸梗阻和腹膜對缺血性損傷的反應(yīng)均可導(dǎo)致游離液體積聚在腹膜腔內(nèi)[38]。

3.3 腸血管征象

3.3.1 腸系膜動脈閉塞：Emile[16]研究顯示，腸系膜動脈閉塞被確定為AMI患者發(fā)生透壁性腸壞死的獨立預(yù)測因子(OR=26.5,95%CI1.55～453.3,P=0.02)。因為腸系膜靜脈和全身靜脈之間存在側(cè)支通路，孤立的腸系膜靜脈血栓或腸系膜近端靜脈血栓形成通常不足以引起腸缺血甚至壞死，而腸系膜動脈閉塞不具備上述血液循環(huán)特點，因此更容易導(dǎo)致腸壞死的發(fā)生[39]。

3.3.2 伴有或不伴有門靜脈血栓的腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein, SMV)血栓形成：王新宇等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，SMV分支血栓形成是MVT患者繼發(fā)透壁性腸壞死的獨立相關(guān)因素，有SMV分支血栓形成的患者發(fā)生腸壞死的可能性是非腸壞死的11.5倍。此外，有研究表明，SMV的二級血管閉塞(右胃網(wǎng)膜靜脈、胰十二指腸下靜脈、空腸靜脈、回腸靜脈、中結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和回結(jié)腸靜脈的分支)與MVT患者腸切除有顯著相關(guān)性(P=0.009)[40]。在一項納入66例關(guān)于MVT患者發(fā)生腸梗死的研究中，39例(59%)SMV血栓合并門靜脈血栓，27例(41%)孤立性SMV血栓形成患者未接受腸切除術(shù)；所有(15例)腸切除術(shù)均發(fā)生在合并門靜脈和SMV血栓形成的患者中(P<0.001)，并且SMV和門靜脈的完全血栓形成也與腸切除相關(guān)[7]。另一項研究表明，聯(lián)合門靜脈和SMV血栓形成被認(rèn)為是腸壞死的獨立預(yù)測因子，因為門靜脈高壓的反壓效應(yīng)加上腸壁增厚和水腫，可以明顯減少組織灌注并導(dǎo)致腸壁梗死[16]。

3.3.3 腸系膜血管狹窄的嚴(yán)重程度：Atre等[34]的一項關(guān)于CT顯示AMI患者透壁性腸壞死預(yù)測因素的研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管狹窄的嚴(yán)重程度(>70%或完全閉塞)與透壁性腸壞死密切相關(guān)(P=0.019)，其診斷腸壞死的敏感度和特異度分別為95.0%和33.3%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為65.5% 和83.3%，準(zhǔn)確率為68.5%。此外，Canfora等[10]的研究表明，CT顯示腸系膜血管閉塞與AMI繼發(fā)不可逆透壁性腸壞死密切相關(guān)(P=0.000 5)。這可能是因為腸系膜血管狹窄越嚴(yán)重甚至完全閉塞，導(dǎo)致腸系膜血流灌注不足，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腸壁缺血壞死。

3.3.4 腸系膜上動脈(superior mesenteric artery, SMA)血栓密度：Tang等[4]的一項關(guān)于AMI多層螺旋CT顯示SMA血栓密度與透壁性腸壞死的關(guān)系研究表明，與密度較低的含紅細(xì)胞稀少的SMA血栓比較，密度較高的富含紅細(xì)胞的SMA血栓更易發(fā)生腸壞死，高密度SMA血栓是透壁性腸壞死的獨立危險因素(HR=1.18,95%CI1.02～3.25,P=0.044)，其診斷腸壞死的敏感度和特異度分別為72.7%和86.4%，AUC為0.83。SMA原位形成的血栓或心源性血栓主要由血小板和纖維蛋白組成，而紅細(xì)胞被困在纖維蛋白網(wǎng)中，血栓中紅細(xì)胞的比例會隨著缺血時間的延長而逐漸增加[41]。因此，與血小板或富含纖維蛋白的血栓比較，富含紅細(xì)胞的血栓與更長的缺血時間相關(guān)，較長的缺血時間可能導(dǎo)致AMI患者發(fā)生腸壞死，而SMA血栓密度隨著紅細(xì)胞百分比的增加而升高，所以多層螺旋CT顯示高密度SMA血栓的患者更易發(fā)生腸壞死。

4 小 結(jié)

綜上所述，AMI是臨床上十分危急和嚴(yán)重威脅生命的急腹癥，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性或者臨床醫(yī)師對腹部疼痛的鑒別診斷認(rèn)識不足，往往錯過了對該病及時診斷和采取有效干預(yù)的時機，從而導(dǎo)致該病確診時已出現(xiàn)不可逆性腸壞死。如果沒有及時行手術(shù)切除壞死腸管，早期恢復(fù)正常的腸道血供，則會引起腹腔間隔室綜合征、全身炎性反應(yīng)、多器官功能不全等并發(fā)癥，增加患者病死率。因此，及時識別AMI患者腸壞死的發(fā)生，并采取積極有效的臨床干預(yù)措施，是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。