張劍 吳家媛 葛頌 高麗 楊建堂 劉建國,4

1 遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院牙體牙髓科，遵義 563003；2 遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院牙周科，遵義 563003；3 遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院口腔黏膜科，遵義 563003；4 遵義醫(yī)科大學(xué)，遵義 563003

研究生教育是高等教育中的最高層次，承擔(dān)著培養(yǎng)綜合性高素質(zhì)人才的重任?？谇会t(yī)學(xué)是一門研究口腔疾病的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，需要培養(yǎng)學(xué)生具備較強的臨床實踐能力和臨床思維能力，其重點在于掌握規(guī)范的診療過程、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床技能、靈活的臨床思維和深厚的人文關(guān)懷等。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，國家實施了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的教育方式，以培養(yǎng)國家急需的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才為目標(biāo)，使其具備扎實的理論知識、較強的臨床技能和一定的科研能力[1-2]。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，學(xué)生的情商水平、學(xué)習(xí)目標(biāo)和方法與帶教教師的教學(xué)理念、教學(xué)能力和業(yè)務(wù)水平等存在差異，同時不同培訓(xùn)單位和教學(xué)隊伍的條件和能力參差不齊，如何避免培訓(xùn)過程中的差異化、達(dá)到統(tǒng)一的培訓(xùn)質(zhì)量已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的重點[3]。國務(wù)院學(xué)位辦公室發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》(學(xué)位〔2015〕9號)，原國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號)，這些文件對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育具有指導(dǎo)意義，我們需要依此建立系統(tǒng)性、高效性的培養(yǎng)模式和考核機制，規(guī)范醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)工作。

口腔內(nèi)科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，所研究的是牙體硬組織疾病、牙髓及根尖周疾病、牙周病和口腔黏膜病等常見的和多發(fā)的口腔疾病的診斷、治療和預(yù)防等內(nèi)容，以保持原有器官及功能為目的的學(xué)科。目前，我國口腔內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式多以教師帶教方式為主，輔以小講座、疑難病例討論和理論實踐考試等方式。這種方式多以教師授課為主，未能及時有效地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，在課余時間學(xué)生也無法通過高效、便捷的方式開展自我學(xué)習(xí)以提高學(xué)習(xí)的有效性[4]。案例教學(xué)既是以案例為線索，通過理論聯(lián)系實際促進(jìn)學(xué)生思考的教學(xué)方法，也是教學(xué)理念和教學(xué)手段的改進(jìn)，主要強調(diào)真實的臨床病例、師生或生生互動、學(xué)生積極參與，加之配合微課、翻轉(zhuǎn)課堂等高效使用，讓學(xué)生以臨床案例為中心開展臨床思維培訓(xùn)，以激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性為核心注重培養(yǎng)理論知識與臨床實踐有機結(jié)合的思維模式，有助于提高學(xué)生獨立處理臨床問題的能力[5-7]。遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院積極推動教學(xué)案例庫建設(shè)，有效地彌補了理論教學(xué)和實踐教學(xué)的不足。實踐表明，在教學(xué)案例庫建設(shè)中需要確立以下認(rèn)識：明確教學(xué)目的，以提高學(xué)生臨床思維為核心，以引導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)方式為目標(biāo)，以提高教師素養(yǎng)為基礎(chǔ)，通過精心收集、編輯、制作案例形成教學(xué)案例庫。

1 遵循專業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)目標(biāo)構(gòu)建教學(xué)案例庫

1.1 以夯實研究生理論基礎(chǔ)為根本

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育包括理論教學(xué)和實踐教學(xué)，目前兩者最有效的結(jié)合方式就是案例教學(xué)方法。案例來自臨床實踐，為教學(xué)提供了堅實的支撐，為學(xué)生提供了思考的空間，在選擇病種或病例時不應(yīng)該以追求高、新為目的。教學(xué)案例庫的建設(shè)是對理論教學(xué)和實踐教學(xué)的補充。在教學(xué)案例庫建設(shè)中，要以夯實研究生理論基礎(chǔ)為根本。我們以人民衛(wèi)生出版社等國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)出版社出版的本科生和研究生教材為依據(jù)，構(gòu)建口腔醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上篩選出適合專業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)需要的本省或本學(xué)科的常見疾病或重點疾病，如根尖周疾病、青少年牙周炎和復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍等，作為教學(xué)案例庫建設(shè)的重點內(nèi)容。

1.2 以提高研究生臨床思維能力為核心

案例教學(xué)方法是指教師以臨床案例為線索，按照教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)目的和要求精心編撰案例，采用確定問題、開展討論和提出鑒別診斷等多種方式啟發(fā)學(xué)生獨立思考。學(xué)生依據(jù)案例提供的材料以問題為中心進(jìn)行獨立分析研究、回答問題并提出見解，依據(jù)線索做出判斷和決策，藉以提高分析問題、鑒別問題和解決問題的能力。指導(dǎo)教師在學(xué)生答題的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)和歸納，從而促進(jìn)形成學(xué)生自己和學(xué)生之間的自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)和探索性學(xué)習(xí)的氛圍。在教學(xué)案例庫建設(shè)中，以互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，研究生可以通過登錄互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入本院建立的教學(xué)案例庫，查詢口腔內(nèi)科主要病種相關(guān)資料，包括病歷記錄、臨床圖片或輔助根尖X線片或錐形束CT(cone beam CT，簡稱CBCT)等內(nèi)容，回答設(shè)置好的臨床問題，教師在后臺可以查詢學(xué)生的回答內(nèi)容并給予反饋，通過師生互動極大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

在教學(xué)案例庫建設(shè)中，應(yīng)當(dāng)明確其作用是補充性、實戰(zhàn)性和互動性，重在培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床思維能力。臨床病例千千萬萬，每個病例都具有不確定性和個體性，如何通過所獲得的臨床信息認(rèn)識疾病的本質(zhì)并采取適當(dāng)?shù)脑\治方法，這是每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者需要具備的能力，這些能力的獲得是通過實踐循證總結(jié)出來的。教學(xué)案例庫建設(shè)應(yīng)當(dāng)以提高學(xué)生臨床思維能力為核心，通過文字、圖片等方式幫助學(xué)生形成良好的臨床思維習(xí)慣。同時，要注意形成反饋途徑方便學(xué)生對教學(xué)的反饋，以利于教學(xué)案例庫的進(jìn)一步改進(jìn)。

1.3 以提高研究生臨床診療規(guī)范為重點

在教學(xué)案例庫建設(shè)中，除了采用規(guī)范教材之外，還應(yīng)該結(jié)合中華口腔醫(yī)學(xué)會及其專業(yè)委員會和國家標(biāo)準(zhǔn)委員會等權(quán)威部門發(fā)布的各項臨床指南、臨床要求和臨床規(guī)范制定相應(yīng)病種的診療程序，抓住學(xué)生在臨床中應(yīng)該掌握的病種的診斷、治療內(nèi)容，通過反復(fù)討論、精心修改的規(guī)范的診療程序的書寫，通過規(guī)范的病例模式讓學(xué)生充分理解、認(rèn)真思考，通過自我學(xué)習(xí)和教師指導(dǎo)提高學(xué)生的臨床規(guī)范意識，在臨床實踐中逐步掌握和理解臨床規(guī)范。在教學(xué)案例庫建設(shè)中，我們結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的相關(guān)內(nèi)容，組織教師精心編撰教學(xué)案例庫中的病歷，精心篩選臨床圖片，同時采用循序漸進(jìn)、重點突出的方式，將學(xué)生應(yīng)該掌握但容易忽視的臨床重點內(nèi)容編撰成臨床問題，便于學(xué)生思考和作答。

2 確認(rèn)教學(xué)案例庫建設(shè)的基本原則與框架

2.1 明確教學(xué)案例收集的要點

案例是案例庫建設(shè)的靈魂，好的案例可以起到畫龍點睛的作用，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、引領(lǐng)學(xué)生運用所學(xué)知識對病例中涉及的問題進(jìn)行分析討論[8]。因此，教學(xué)案例庫的建設(shè)首先需要篩選出符合要求的病例，并且體現(xiàn)出典型性和重要性。我們認(rèn)同國內(nèi)專家提出的如下標(biāo)準(zhǔn)：好的病例應(yīng)該包括主要特點：真實性、敘事性、目的性、價值性、趣味性、情節(jié)容易產(chǎn)生共鳴、明確性及普遍適用性、延展性和引導(dǎo)性[9]。我們認(rèn)為，病例中的內(nèi)容應(yīng)該包括但不局限于疾病的基礎(chǔ)理論、相關(guān)的圖片、治療的思考等方面，需要強調(diào)病例的真實性、系統(tǒng)性和有效性，按照教學(xué)大綱進(jìn)行篩選，符合教學(xué)進(jìn)程，涵蓋教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，關(guān)注各學(xué)科的交叉內(nèi)容。同時，我們還認(rèn)為，在口腔內(nèi)科學(xué)病例收集中更要突出以下特點：①真實性：案例教學(xué)最大的優(yōu)勢在于采用真實病例可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，因此，在病例收集中真實圖片和視頻資料的收集和編輯非常重要，它可以迅速抓住學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生掌握知識熱情。②延展性：一個好的病例應(yīng)當(dāng)以一個主要知識點為核心并能夠延伸到其他相關(guān)知識點，如能夠引起根尖黏膜腫脹的疾病，除了要考慮口腔內(nèi)科常見的根尖周炎、牙周炎和口腔黏膜疾病之外，還要考慮口腔外科的頜骨囊腫、腫瘤等疾病，學(xué)生通過對主要病癥的掌握，查詢相關(guān)文獻(xiàn)了解與其相關(guān)疾病的鑒別。③引導(dǎo)性：教學(xué)案例庫更多面對的是學(xué)生單獨學(xué)習(xí)的過程，在學(xué)習(xí)過程中沒有教師面對面的講解，因此教學(xué)案例庫中案例的收集和撰寫應(yīng)該循序漸進(jìn)，從能夠輕松掌握的定義、各種疾病的主要特征等內(nèi)容逐步過渡到疾病在本專業(yè)的鑒別診斷、在多專業(yè)的鑒別診斷，逐漸增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和信心。同時，教學(xué)案例庫要提供有后臺留言等師生交流的方式，通過師生交流產(chǎn)生共鳴、誘發(fā)學(xué)生積極思考并提出個性化的問題，從而使學(xué)生收獲知識、加深記憶。例如，在提出患者出現(xiàn)疼痛癥狀的問題時，學(xué)生可以從牙髓、牙周、神經(jīng)和肌肉等方面查閱相關(guān)資料，在后臺提交答案，教師在后臺給予回答，再由學(xué)生自己總結(jié)出疾病的相似之處和區(qū)別點，學(xué)生自我提升學(xué)習(xí)的思考層次和難度。

2.2 明確教學(xué)案例撰寫的目的

教學(xué)案例庫的建設(shè)需要結(jié)合學(xué)校制定的培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)大綱來完成，以遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)案例庫為例，教學(xué)案例庫的建設(shè)以口腔內(nèi)科常見病和多發(fā)病為主，輔以本地區(qū)常見的疑難雜癥，既包括牙體牙髓病學(xué)如齲病、牙髓炎和根尖周炎的常見病例，也包括顯微根尖手術(shù)、椅旁CAD/CAM等新技術(shù)；既包括牙周病學(xué)如牙齦炎、牙周炎和牙周牙髓聯(lián)合病變等常見病例，也包括種植體牙周炎等疑難雜癥，以及口腔黏膜病學(xué)常見疾病等病例。建設(shè)教學(xué)案例庫以通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中涉及的專業(yè)知識為核心，以培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的臨床思維能力為目的。實踐表明，目前教學(xué)案例庫在專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)中發(fā)揮了重要的作用。

2.3 明確教學(xué)案例撰寫的標(biāo)準(zhǔn)

教學(xué)案例庫的建設(shè)需要遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)。我們按照以下原則制定了教學(xué)案例庫建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，每位教師在撰寫案例和提出臨床問題時均要遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，防止自行其是，切實保證案例的標(biāo)準(zhǔn)性和統(tǒng)一性：①案例選?。赫鎸嵭?、代表性和典型性。②案例編撰包括的主要內(nèi)容：病例的基本信息包括年齡、性別等，問診及專科檢查內(nèi)容全面、重點突出、邏輯清晰、干擾問題合理、輔助檢查真實可靠；提出的問題包括診斷、鑒別診斷和處置等。③在編撰教學(xué)案例庫答案時也要包括上述內(nèi)容，同時還要做到診斷完整、準(zhǔn)確，診斷依據(jù)全面、充分，鑒別診斷完整、恰當(dāng)；處置措施規(guī)范、全面，能夠充分體現(xiàn)案例教學(xué)的重點和特別需要注意的內(nèi)容。

2.4 發(fā)揮教學(xué)案例的實用性

需要通過多渠道發(fā)揮教學(xué)案例庫的作用，以前案例教學(xué)的方式是教師預(yù)先提出問題，學(xué)生自行查尋答案，師生再集中展開討論，這種方法所用時間較長，需要提供實體環(huán)境。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為教學(xué)信息化的重要手段，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的教學(xué)案例庫可以為學(xué)生提供理論知識，也可以考查學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力；通過網(wǎng)絡(luò)互動，可以提高師生交流時空間，為學(xué)生提供便捷學(xué)習(xí)條件。我們正是通過將教學(xué)案例庫與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合，實現(xiàn)學(xué)生及時有效反饋學(xué)習(xí)情況，從而達(dá)到了綜合評價教學(xué)效果的目的。

3 發(fā)揮教學(xué)案例庫在教師團隊建設(shè)中的作用

案例教學(xué)方法以案例為線索，以撰寫的案例內(nèi)容為引導(dǎo)，注重知識的自主學(xué)習(xí)而非被動灌輸，可以顯著提高專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)教學(xué)方法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教師作為引導(dǎo)者，需要依據(jù)教學(xué)大綱落實案例資料的收集、編撰和教學(xué)案例內(nèi)容的書寫，在案例撰寫中要避免直接給出問題及答案，需要層層深入引導(dǎo)學(xué)生逐漸發(fā)現(xiàn)問題、自我討論和分析問題，并提出臨床診斷和治療方案。學(xué)生通過教學(xué)案例庫中提供的答案，加強與教師的交流，糾正自己的錯誤觀點和強化理論學(xué)習(xí)要點，從而鍛煉臨床思維能力。因此，案例內(nèi)容的撰寫對于教師的理論知識是否扎實、臨床實踐能力是否夯實、臨床思維能力是否過硬都提出了更高的要求。教學(xué)案例庫的建設(shè)不可能通過一個人或幾個人的參與得以實現(xiàn)，而是需要整個教師團隊積極參與、同心協(xié)力，其對促進(jìn)教師團隊建設(shè)具有重要作用。在教學(xué)案例庫建設(shè)中，老中青教師均能夠發(fā)揮自身作用，高年資教師可以提供指導(dǎo)意見，中年資教師可以完成病例收集，低年資教師在上級教師的帶領(lǐng)下按照規(guī)范完成病例的整理和撰寫。通過教學(xué)案例庫建設(shè)，老中青教師均得到了鍛煉和提升，增強了臨床教學(xué)能力，同時也實現(xiàn)了學(xué)科的交叉融合。

4 解決教學(xué)案例庫建設(shè)中存在的難點和不足

一個典型的病案收集和整個教學(xué)案例庫的建設(shè)，既應(yīng)當(dāng)包括病史的收集，如現(xiàn)病史、既往史、家族史，依據(jù)目前的狀況也需要關(guān)注流行病學(xué)史等，還應(yīng)當(dāng)包括臨床專業(yè)檢查以及X線和實驗室檢查等輔助檢查。每一例病案的撰寫均需要注意師生的不同需求，兩者的共同訴求包括教學(xué)目的、臨床病例情況和相應(yīng)輔助資料等，學(xué)生的內(nèi)容還包括編撰的啟發(fā)性問題，教師的內(nèi)容需要明確診斷問題的分析思路、關(guān)鍵要點、鑒別診斷、治療要點和注意事項等。教學(xué)案例庫的建設(shè)和改進(jìn)是一項嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)研究工作，耗時耗力耗財，既需要具有專業(yè)知識的臨床醫(yī)師參與，也需要掌握信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)處理的專業(yè)人員參與，教學(xué)案例庫的開發(fā)與運作對于所有參與者來說均具有挑戰(zhàn)性。目前，我們已經(jīng)完成的教學(xué)案例庫形式比較單一，以互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫形式展示，尚不能進(jìn)行及時交流和完全滿足學(xué)生的需求，未來需要利用更加便捷的手機端方式進(jìn)行交流。同時，考慮到目前患者更加注重個人隱私保護(hù)，不愿配合病例采集，尤其是疑難雜癥和非典型性病例比較少見，增加了病例采集的難度，這就需要有關(guān)教師采用更加靈活的交流技巧開展更加深入的醫(yī)患溝通，給予患者更多的關(guān)注與幫助。同時，學(xué)校和醫(yī)院也要在技術(shù)層面繼續(xù)提供支持和指導(dǎo)，在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上開展移動APP的使用，尤其需要在教學(xué)案例庫深度撰寫、數(shù)據(jù)庫框架構(gòu)建和人機良好交互等方面給予更為深入具體的指導(dǎo)，以提高教學(xué)案例庫建設(shè)的檔次、拓展教學(xué)案例庫使用的范圍和效果。

總之，結(jié)合臨床實踐和培養(yǎng)目標(biāo)建設(shè)的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)案例庫是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的有益補充和完善，符合促進(jìn)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育高質(zhì)量發(fā)展的需求，能夠滿足高水平醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，同時促進(jìn)了教師的發(fā)展與提升，值得推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張劍：實施研究、收集數(shù)據(jù)、起草論文；吳家媛：設(shè)計實驗、審閱和指導(dǎo)論文；葛頌：指導(dǎo)實驗；高麗、楊建堂：實施研究、收集數(shù)據(jù)；劉建國：設(shè)計實驗、指導(dǎo)研究