吳 迪，張淑艷，丁紅煬，蔡 翔，郭 濤

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū)，北京 100037；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心律失常一病區(qū)，云南 昆明 650102)

心肌收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation，CCM)是糾治慢性心力衰竭的最新型植入性電治療裝置，可顯著提升患者的心臟收縮功能，改善患者生活質(zhì)量，降低再住院率[1]。CCM在中國(guó)推廣應(yīng)用不足7月，尚無(wú)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)報(bào)道。云南省阜外心血管病醫(yī)院2022年1月-2022年6月共完成10例CCM植入術(shù)，術(shù)前患者普遍存在病程長(zhǎng)、身體弱、焦慮、抑郁等精神癥狀，展開(kāi)個(gè)性化圍術(shù)期護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1-6月完成的10例CCM植入術(shù)患者為研究對(duì)象(均為男性)，平均年齡(51.9±10.53)歲，臨床主要診斷9例擴(kuò)張型心肌病、1例缺血性心肌病，紐約心臟病學(xué)(New york Heart assiation，NYHA)功能分級(jí)為 Ⅲ一Ⅳ級(jí)，心臟超聲左室(68±7.674)mm，左房(40.4±11.125)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(23.2±3.425)%，心電圖QRS波不寬，無(wú)心臟再同步化適應(yīng)癥且符合CCM植入指征，其中2例聯(lián)合植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、1例既往植入皮下除顫器、1例既往植入心臟再同步化無(wú)應(yīng)答，植入CCM后繼續(xù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉下通過(guò)穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈/頭靜脈插入導(dǎo)絲，右前上胸部制作囊袋，2根心室主動(dòng)固定電極分別固定于右室間隔前中上部和右室心尖部間隔側(cè)，兩電極尖端距離大于2 cm[2]，參數(shù)測(cè)試滿意后固定、縫合、包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

為判斷本組心衰患者生活質(zhì)量，使用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表對(duì)10例患者進(jìn)行評(píng)估，該量表是衡量慢性心衰患者生活質(zhì)量的主要指標(biāo)[3]，術(shù)前測(cè)評(píng)分值為(46.5±7.583)與術(shù)后7日分值(24.8±7.315)進(jìn)行比對(duì)，經(jīng)t檢驗(yàn)后P=0.002，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)內(nèi)CCM處于起步階段，病人和家屬知識(shí)嚴(yán)重缺乏，向患者介紹國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀，分享成功案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 心理護(hù)理

本組患者心衰病程6～10年不等，反復(fù)發(fā)作心衰、頻繁住院，心理存在焦慮、抑郁及睡眠障礙。采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估患者心理狀態(tài)及睡眠情況，評(píng)分分別為(54.5±3.598)、(56.5±7.091)、(15.3±2.669)，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示10例患者存在不同程度的焦慮、抑郁問(wèn)題及睡眠障礙。責(zé)任護(hù)士根據(jù)相關(guān)量表中的評(píng)測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步了解導(dǎo)致患者心理狀況發(fā)生的原因，采取不同的心理疏導(dǎo)方法及時(shí)給予干預(yù)。如應(yīng)用積極性語(yǔ)言，給予患者暗示：如疾病是可以治療的、今日食欲變好了、腳沒(méi)有那么腫脹了等，通過(guò)針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)；對(duì)于睡眠障礙者分析患者的睡眠影響因素，討論促進(jìn)睡眠的措施，必要時(shí)在心理醫(yī)生指導(dǎo)下，使用助眠藥物[4]。通過(guò)有效的溝通交流與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，能使其在治療過(guò)程中積極配合[5]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

CCM的術(shù)前護(hù)理與傳統(tǒng)起搏器術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)明顯差異，但由于適應(yīng)癥人群的不同，術(shù)前需關(guān)注患者心衰癥狀，術(shù)前糾正心衰、改善心功能、加強(qiáng)容量管理十分重要。觀察患者使用強(qiáng)心、利尿藥物的作用及副作用，關(guān)注電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并積極處理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

雖然術(shù)前規(guī)范抗心衰治療，但仍有2例患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁、氣促不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰等急性左心衰癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療完成手術(shù)。術(shù)中病情觀察尤為重要，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣促、出汗、皮膚濕冷、煩躁等心衰前兆癥狀時(shí)及時(shí)為手術(shù)醫(yī)生提供信息，同時(shí)備好搶救儀器及搶救物品、保持靜脈通路通暢、嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)人文關(guān)懷緩解患者緊張心理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理及觀察

CCM植入兩根主動(dòng)電極，術(shù)后臥床6 h協(xié)助患者下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，降低腰背酸痛發(fā)生率，同時(shí)解決患者如廁問(wèn)題，降低了尿潴留、排便不暢等情況，提高了患者的舒適度，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。早期下床活動(dòng)無(wú)電極脫位事件發(fā)生。嚴(yán)密觀察傷口處有無(wú)滲血、血腫，彈力繃帶持續(xù)加壓包扎24 h，間隔24～48 h換藥1次，抗生素靜滴3 d，術(shù)7 d拆線。1例患者出現(xiàn)囊袋部位皮下淤血，記號(hào)筆勾出范圍，便于觀察瘀血瘀斑的變化，后續(xù)換藥未見(jiàn)擴(kuò)大預(yù)后良好。

2.3.2 預(yù)防并發(fā)癥

心衰患者心功能差，術(shù)后重視患者主訴，觀察生命體征變化、預(yù)防急性左心衰的發(fā)生。如患者有胸痛、心悸、呼吸困難等主訴時(shí)，及早判斷是否出現(xiàn)心包填塞、肺栓塞、氣胸等并發(fā)癥，本組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。

2.3.4 健康教育

告知患者CCM每天固定7～12 h工作模式，術(shù)后仍需繼續(xù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療，避免飽食及過(guò)度飲水，避免拍背、術(shù)側(cè)大臂高抬等動(dòng)作預(yù)防電極脫位。

2.5 出院指導(dǎo)

2.5.1 CCM維護(hù)及容量管理

CCM配備的是可充電電池，教會(huì)患者充電方法，電池維護(hù)直接影響著CCM的使用壽命，每周固定時(shí)間充電一次，每次充40～60 min，規(guī)律充電可延長(zhǎng)CCM使用壽命達(dá)15年以上。容量超負(fù)荷是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致多器官生理功能發(fā)生異常[7]。協(xié)助患者制訂針對(duì)性的干預(yù)策略，促使患者合理控制出入量避免心衰的進(jìn)一步惡化。

2.5.2 生活及復(fù)診指導(dǎo)

隨著患者心功能改善，心衰癥狀逐步恢復(fù)，可進(jìn)行騎車、步行等鍛煉但應(yīng)避免揮舞手臂的體育運(yùn)動(dòng)。CCM不能替代藥物治療，堅(jiān)持抗心衰服藥仍是治療的關(guān)鍵[8]。日常家用電器不會(huì)影響CCM工作，需避免靠近有電磁波的機(jī)器，避免引起系統(tǒng)故障。出院后1、3、6、12月復(fù)診，之后每年1次，電量不足時(shí)要縮短隨診時(shí)間，以免電源耗盡，遇到不適或心悸等癥狀隨時(shí)復(fù)診。

3 結(jié)論

CCM植入術(shù)為心衰患者的治療提供了新的選擇方向，可提升患者心臟功能，改善患者臨床癥狀。CCM圍術(shù)期護(hù)理與傳統(tǒng)起搏器相比由于適應(yīng)癥人群不同存在較大差異，CCM植入患者術(shù)前普遍存在病程長(zhǎng)、病情重的問(wèn)題，通過(guò)明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表術(shù)前術(shù)后分值比對(duì)發(fā)現(xiàn)CCM對(duì)患者生活質(zhì)量改善有顯著提高；術(shù)前通過(guò)SAS、SDS、APSQI測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度焦慮、抑郁及睡眠障礙問(wèn)題，向患者提供個(gè)性化的心理疏導(dǎo)、介紹CCM相關(guān)知識(shí)及成功案例可減輕患者對(duì)知識(shí)缺乏產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，幫助改善睡眠質(zhì)量；患者術(shù)前加強(qiáng)容量管理、抗心衰治療是保證手術(shù)成功的前提；加強(qiáng)術(shù)中病情觀察，及時(shí)為術(shù)者提供有效的信息并在搶救過(guò)程中給予及時(shí)的處理是手術(shù)成功的保障；術(shù)后6 h下床活動(dòng)降低了長(zhǎng)時(shí)間臥床的不適，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量；術(shù)后關(guān)注患者CCM工作狀態(tài)、傷口情況及并發(fā)癥的預(yù)防是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)；出院指導(dǎo)讓患者意識(shí)到CCM維護(hù)、容量管理等的重要性是體現(xiàn)整體護(hù)理的關(guān)鍵。本組10例CCM植人術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理為未來(lái)CCM植入的圍術(shù)期護(hù)理積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。