侯仕振，武玉兵，孫 毅

（臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是消化系統(tǒng)的常見疾病，是指胃、十二指腸消化液等反流入食管，從而引起一系列臨床癥狀。GERD的典型癥狀是反流和燒心[1]。反流物損傷口腔、咽喉、氣道等食管鄰近器官，可出現(xiàn)咳嗽、喘憋、咽喉炎等食管外表現(xiàn)。長時間反流造成食管炎、食管糜爛甚至潰瘍，使食管攣縮，牽拉食管胃交接部上移進入胸腔，形成食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）[2]，廣義的HH是指腹腔內(nèi)器官通過食管裂孔進入胸腔，最常見的疝入器官為胃，裂孔疝大時結(jié)腸、脾臟、大網(wǎng)膜等亦可疝入。形成HH后食管與胃形成的His角變?yōu)殁g角，裂孔周圍韌帶松弛，食管下括約肌松弛，食管賁門部的抗反流屏障破壞，并發(fā)胃食管反流病GERD。HH與GERD互為因果，相互促進，使患者反流、燒心等癥狀逐漸加重，年齡越大，HH發(fā)病率越高，保守治療效果越差，文獻報道＞70歲的HH人群占比為70%[3]。外科手術治療可重建食管裂孔及抗反流屏障。本研究對24例HH并GERD患者采用加速康復外科（enhanced recorery after surgery，ERAS）指導下腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)手術治療，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年12月收治的年齡70歲及以上HH合并GERD患者24例，男7例，女17例；年齡在70～79歲，平均（73.8±2.2）歲；病程1～5年；臨床表現(xiàn)為反流、燒心21例，噯氣12例，胸骨后疼痛5例，胸悶4例，咳嗽、喘憋5例，惡心、嘔吐、上腹部疼痛重、不能進食10例；合并癥：冠心病6例、糖尿病3例、高血壓7例、慢性支氣管炎4例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

納入標準：患者年齡≥70歲；意識清晰，能清楚表達主觀意愿；內(nèi)科保守治療無效；既往無食管手術史，無重大心肺腦等臟器疾患，能耐受全麻及手術；患者及家屬知情同意。排除標準：患者心肺肝腎等重要臟器功能差，不能耐受全麻手術；有腹部手術史，腹腔粘連嚴重，進腹腔鏡困難者；拒絕手術者；有精神癥狀，不能配合診療者。

1.2 方法 （1）術前準備：①完善檢查：電子胃鏡、胸腹部CT、上消化道造影等明確診斷，血實驗室檢查、心肺功能檢查等排除手術禁忌；②全面營養(yǎng)篩查，基礎疾病評估，積極糾正患者營養(yǎng)狀況，改善臟器功能，貧血者予以輸血糾正貧血，必要時根據(jù)病情預防應用抗菌藥物，有合并癥者予以積極對癥處理，提高手術耐受性，降低圍手術期并發(fā)癥；③患者術前戒煙、戒酒，進行呼吸功能鍛煉，學會踝泵運動、腓腸肌擠捏、股四頭肌鍛煉，預防術后深靜脈血栓形成。（2）術中管理及手術方法：采用單腔氣管插管全麻，防止術中誤吸，術中麻醉深度檢測及體溫檢測，合理輸注液體量，維持循環(huán)穩(wěn)定，術中加溫床墊，術中靜脈輸注液體加溫，肢體保溫，維持中心體溫不低于36℃?；颊呷∑脚P兩腿并攏，調(diào)整手術床使患者頭高腳低，左高右低，主刀和扶鏡手均站于右側(cè)，助手站于左側(cè)，取左側(cè)臍旁做1 cm切口，進氣腹針建立人工氣腹，壓力為12～14 cm H2O，置入10 mm Trocar作為觀察孔，在腔鏡引導做其他切口，臍上5 cm右側(cè)腹直肌外緣做切口置入12 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下做切口5 mm Trocar作為副操作孔，左鎖骨中線肋緣下做切口5mm Trocar作為助手操作孔，劍突下做1 cm切口置入自制直徑6 mm的鋼絲S型拉鉤。應用自制鋼絲S拉鉤牽拉肝臟，應用超聲刀于無血管區(qū)切開小網(wǎng)膜囊，逐段向頭側(cè)分離，注意保護胃左動靜脈，切開右側(cè)膈食管膜，注意保護右膈肌腳表面腹膜，向腹腔牽拉胃，沿右膈腳內(nèi)側(cè)向上游離疝入食管裂孔內(nèi)的胃底右側(cè)壁、前壁和后壁，顯露左右膈肌腳匯合處，將胃向右下牽拉，顯露左膈腳內(nèi)側(cè)，沿左膈腳內(nèi)側(cè)向上游離胃底左側(cè)，將疝入的胃充分向下牽拉，充分游離賁門部，套帶向下牽拉食管，繼續(xù)向上游離食管約6 cm，注意保護迷走神經(jīng)及食管壁，自制S拉鉤牽拉胃向右上方，切斷脾胃韌帶及其內(nèi)胃短血管，避免損傷脾臟，游離胃與胰尾部粘連，充分游離出胃底及近端胃體，將疝入的胃完全牽拉至腹腔。疝囊大時要切除疝囊，防止術后疝囊內(nèi)形成積液積氣，難以引流。牽拉食管，暴露食管裂孔，應用不可吸收線間斷縫合左右膈腳，縮小食管裂孔，一般縫合3～4針，距離食管最近一針與食管保持約1 cm，避免術后狹窄。將胃底從左側(cè)繞食管后方拉向右側(cè)，繼包繞食管360°，連同食管肌層間斷縫合兩側(cè)胃底組織，縫合時將自制鋼絲S拉鉤前端伸入折疊的胃底與食管間，防止縫合過緊，完成Nissen胃底折疊術，將胃底固定于膈肌腳?？p合完畢，進胃鏡檢查確保食管黏膜無損傷，胃鏡順利通過食管下段-賁門進入胃內(nèi)，查看胃內(nèi)無出血，胃鏡下放置胃腸減壓管。檢查腹腔無出血后，不常規(guī)放置腹腔引流管，操作孔及觀察孔應用羅哌卡因局部麻醉后縫合關閉。（3）術后處理：術后采用多模式鎮(zhèn)痛來控制疼痛，應用抗菌藥物預防肺部感染，化痰、止咳、抑酸、靜脈營養(yǎng)支持等治療，術后第1 d協(xié)助其下床活動，經(jīng)胃管注入糖鹽水，促進胃腸動力恢復，除特殊患者，術后24 h拔除導尿管。若無腹脹，夾閉胃管行上消化道碘水造影及胸腹部CT檢查，觀察造影劑順利通過食管下段-賁門，胃排空好，無食管、胃穿孔及腸梗阻表現(xiàn)，行少量多次流質(zhì)飲食，肛門排氣后拔除胃管，繼續(xù)行流質(zhì)飲食，逐漸向半流質(zhì)過渡。進食后口服抑酸藥物及促胃腸動力動力藥物，半流質(zhì)飲食后無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，準予出院。術后半年內(nèi)進食清淡易消化食物，避免受涼感冒引起劇烈咳嗽，保持大便通暢，防止便秘。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、手術并發(fā)癥、術后住院時間、有效率及術后復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24例患者均完成腹腔鏡聯(lián)合胃鏡HH修補加Nissen胃底折疊術?；颊呤中g時間（148.6±48.3）min，術中出血量（27±14）mL，術后住院時間（6±2）d。術后均無氣胸、食管及胃穿孔、肺部感染、腹腔出血、腸梗阻、吞咽困難、噯氣困難、上腹飽脹、腹瀉等并發(fā)癥。對24例患者隨訪7～48個月，有21例患者臨床癥狀消失，3例偶有反酸、燒心，但程度較術前明顯減輕，有效率為100%，無復發(fā)病例。

3 討論

HH是引起GERD治療效果差的重要原因之一，HH并GERD患者，多年齡大，病史長，絕大多數(shù)患者進行了長時間的內(nèi)科保守治療。如果保守治療不能控制臨床癥狀，應在排除手術禁忌后進行手術治療，以提高患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)經(jīng)胸或經(jīng)腹的開放手術方式，創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、恢復慢。腹腔鏡HH修補術和胃底折疊術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術效果好、術后恢復快等優(yōu)點，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與應用，已成為HH的首選術式[4]。

目前常用的胃底折疊術式有Nissen、Toupet、Dor等術式，Nissen折疊是將胃底從后向前包繞食管1周（360°包饒），由RUDOLPH NISSEN于1956年設計實施，后經(jīng)多次改進，于1977年最終形成成熟版本[5]，該術式抗反流效果好，臨床應用較廣泛。本研究中的病例病史長，年齡大，反流癥狀重，但食管運動功能良好，組織疏松，疝入的胃底游離后容易完成Nissen折疊，故采用腹腔鏡下Nissen折疊術，術后患者全部獲得隨訪。所有患者隨訪至今癥狀均明顯改善，無復發(fā)。Nissen手術抗反流機制包括：（1）關閉食管裂孔、復位賁門，增加腹內(nèi)食管長度。（2）新建抗反流瓣膜，胃內(nèi)正壓傳到新建的抗反流瓣膜，壓迫食管。（3）防止胃底擴張，升高下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）壓力，保持高LES靜息壓水平[6-7]。LES產(chǎn)生的持續(xù)性壓力起到抗反流作用，Savarino E等認為GERD的主要發(fā)病機制是LES壓力減弱，GERD越嚴重，合并LES壓力過低越高[8]。HH患者腹段食管及賁門胃底上移，失去正常解剖位置，導致LES壓力降低，容易并發(fā)GERD。腹腔鏡Nissen手術使上移的腹段食管及賁門歸位腹腔，關閉食管裂孔，延長固定腹段食管，對游離的腹段食管應用胃底全面包繞縫合，升高LES壓力，改善食管蠕動廓清功能，起到抗反流療效，防止再次返流的發(fā)生。Nissen手術為360°包饒，缺點是縫合過緊容易引起狹窄，本研究縫合時應用自制直徑6 mm的鋼絲S型拉鉤伸入折疊的胃底與食管間，能夠減少縫合過緊導致術后食管狹窄的發(fā)生率；而且縫合后均行胃鏡檢查，可通過胃鏡進出賁門部判斷是否縫合過緊，若胃鏡通過賁門部有阻力，說明胃底折疊縫合過緊，需重新縫合。因老年人食管壁薄弱，游離疝囊內(nèi)食管時有發(fā)生損傷的可能，小的損傷在腹腔鏡下有時難以發(fā)現(xiàn)，一旦損傷食管全層，若不能及時發(fā)現(xiàn)，術后會出現(xiàn)食管瘺，從而導致嚴重的縱隔感染或腹腔感染，進展為膿毒血癥危及生命，本研究中胃鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)食管黏膜損傷，從而及時予以修補，避免了術后食管瘺及相關嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS是丹麥教授Kehlet于1999年在美國外科年會上首次提出的，是指在圍手術期實施各種已證實有效的方法減少手術患者的并發(fā)癥，減少生理及心理創(chuàng)傷，降低病死率，縮短住院時間，加快患者的康復速度。它以循證醫(yī)學為依據(jù)，多學科共同參與，其核心是強化服務患者為中心的診療理念[9]。本研究將ERAS引入HH并GERD患者腹腔鏡微創(chuàng)手術的管理，對患者術前教育，糾正營養(yǎng)狀況，心肺功能鍛煉；術中優(yōu)化麻醉方式，控制液體量，減輕心肺負荷，注意保暖，優(yōu)化手術流程，手術操作輕柔，減少損傷；術后全方位多模式鎮(zhèn)痛，減輕疼痛刺激，盡早下床活動，促進胃腸功能恢復，有效預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。胃腸功能恢復后經(jīng)檢查排除食管瘺，盡早拔除胃管，行流質(zhì)飲食，減少靜脈輸液量，并發(fā)癥少，恢復快。

綜上所述，ERAS指導下雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)Nissen手術治療HH并GERD，能夠減少縫合過緊導致術后食管狹窄的發(fā)生，可有效排除食管、胃穿孔，使患者圍術期的安全性提高，并發(fā)癥少、恢復快、效果滿意。