譚 玉，鄭倩華，楊雨晴，蔣慧靈，侯雨君，李 瑛

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

陽痿，又稱勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，是指不能達到或保持陰莖足夠勃起以成功進行陰道性交[1]。研究表明，ED與糖尿病、心血管疾病及前列腺癌等有密切相關(guān)性[2-3]，嚴重影響患者及其伴侶的社會心理健康，尤其損害患者的自尊[4]，明顯降低生活質(zhì)量[5]。據(jù)最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ED的發(fā)病率一般在5%～10%之間，40歲以上的男性患病率在50%左右[3]，預計在2025年，全球的ED患者將高達3.22億[6]。研究發(fā)現(xiàn)，ED反復發(fā)作，難以治愈，這可能是因為在陽痿的臨床試驗中，學者們所引用的療效評價指標標準不一[7-8]，導致各研究互相借鑒性不強、試驗過程復制性較差。故筆者總結(jié)了國內(nèi)外陽痿隨機對照試驗(RCT)的主要療效指標，希望能為日后臨床上陽痿試驗中療效指標的選擇提供參考依據(jù)。

1 陽痿現(xiàn)有的療效評價指標

1.1 中醫(yī)相關(guān)療效量表

1.1.1 中醫(yī)證候評分 目前，中醫(yī)領(lǐng)域臨床試驗評估ED常用到基于證候的量表。中醫(yī)證候評分主要參照《中藥西藥治療陽痿的臨床指導原則》、《中藥新藥治療陽痿的臨床研究指導原則》和《中藥新藥研究臨床指導原則》等進行評分[9-10]。王軍玲等[11]依據(jù)勃起功能障礙程度分為無、輕、中和重度，分值依次為0、3、6、9分。次要癥狀，如：惡心嘔吐、畏寒怕冷、情志抑郁、腰膝酸軟等，分為無、輕、中和重度，依次記為0、1、2、3分。張輝等[12]將患者的癥狀分為主次兩類，按病情程度分為4級：重、中、輕、無，主次癥狀的分值分別依次對應(yīng)為6、4、2、0分和3、2、1、0分。由上可知，ED的中醫(yī)證候分類標準尚未達成一致，納入評價的中醫(yī)癥狀不統(tǒng)一，導致制定出的評分標準多帶有研究者個人經(jīng)驗，缺少科學依據(jù)，導致研究結(jié)果的可信度較低，可重復性較差。

1.1.2 總有效率和有效率 近年來，有國內(nèi)學者將傳統(tǒng)臨床研究評價指標引用于陽痿的RCT中，其中有效率和愈顯率運用最為廣泛。徐彥龍等[11，13]學者參照《中藥新藥臨床研究指導原則》《中藥治療勃起功能障礙臨床觀察》等，引用愈顯率、總有效率作為結(jié)局指標之一，將療效分為治愈(痊愈)、顯效、好轉(zhuǎn)(有效)、無效4類或顯效、有效、無效3類?？梢姡S著研究者的不同，選取的評估標準也難以統(tǒng)一，這使得研究結(jié)果可比性不強，研究過程可復制性差，推廣度較低[14]。

1.2 癥狀相關(guān)評價指標

1.2.1 國際勃起功能問卷(international index of erectile function，IIEF) IIEF是評價ED臨床試驗療效的金標準，能評估ED患者的勃起功能狀態(tài)及療效[15]。目前該問卷表可拆分成2個子問卷量表，即(IIEF-5)和勃起功能專項評分(erectile function domain of the IIEF，IIEF-EF)。

其中，IIEF-5是目前ED最廣泛、療效準確的評價系統(tǒng)，被稱為男性健康量表(sexual health inventory for men，SHIM)[16]。IIEF-5是IIEF-15的刪減版，其包括5項內(nèi)容：勃起硬度、保持勃起的頻率、維持勃起的能力、勃起的信心和性交滿意度。依據(jù)總分可將ED患者分為：5～7 分為重度，8～11 分為中度，12～16 分為輕到中度，17～21分為輕度，22～25分為勃起功能正常。當評分低于21分可診斷為ED，其敏感性和特異性分別為98%和88%。由于IIEF-5分值與患者的ED嚴重程度呈強相關(guān)[17-19]，故可用于ED嚴重程度的評價，但無法確定ED的病因以及與其他性功能障礙進行區(qū)別。目前，此量表是ED臨床研究中運用最多的診斷和療效評價指標[17-20]。

IIEF-EF可用來判斷ED的治療效果和嚴重程度，被推薦作為在臨床試驗中研究勃起功能(EF)的金標準問卷[21]。該問卷是由IIEF-15中對ED療效顯著的6 項構(gòu)成，包括勃起頻率、勃起硬度、插入的能力、保持勃起的頻率、維持勃起的能力、對達到和保持勃起的信心。根據(jù)分值可將IIEF-EF分為：重度(6～10)，中度(11～16)，輕到中度(17～21)，輕度(22～25)，勃起功能正常(26～30)。以25分為分界線，IIEF-EF對ED診斷的敏感性為97%，特異性88%[17]。IIEF-EF根據(jù)ED的不同程度(輕度、中度、重度)，分別以變化值 2、5、7 分來界定最小臨床意義。說明IIEF-EF的初始分數(shù)與ED的嚴重程度呈負相關(guān)，這表示在該量表使用中分值需較大幅度的改善才能說明具有臨床意義[22]。而IIEF-EF的不足之處在于該量表只能作為ED的評估手段，而不能作為診斷工具。

1.2.2 陰莖勃起硬度分級(erection hardness score，EHS) EHS是ED患者勃起硬度有效的評價工具[23]，其運用早于IIEF，被視為ED的診斷標準之一，主要是配合IIEF-5共同評估療效結(jié)果。按陰莖勃起硬度可分為五級：0級，陰莖不增大；Ⅰ級，陰莖體積增加，硬度較差；Ⅱ級，陰莖較硬，但無法進入陰道；Ⅲ級，陰莖能進入陰道，但堅硬力度小；Ⅳ級，陰莖正常堅硬、勃起。研究模糊，因此臨床價值還有待考究[24]。

1.2.3 插入和保持勃起的成功率 插入和保持勃起的成功率是用來評估患者在治療前后性交時的改善度，可作為ED患者療效評估方法之一，但目前臨床上較少引用。陳國等[25]采用該量表對93例ED患者進行評價，結(jié)果反映該量表對ED有一定的評估意義。但量表無法運用實驗室指標進行量化，缺乏客觀證據(jù)。

1.3 性活動日志問卷(SEP) SEP是ED患者每次嘗試性交后采用日志的形式進行記錄，包括5個問題：(1)性交時陰莖能否勃起。(2)能否將陰莖插入陰道。(3)性生活時陰莖勃起時間是否足夠長。(4)是否滿意在性生活時陰莖勃起的硬度。(5)對性交是否滿意。如果患者在一次嘗試中對問題回答“否”，那么無論患者在日記中如何回答，與同一次嘗試相關(guān)的所有后續(xù)問題都會自動為定義為“否”。問卷用每個患者在成功性交后的后續(xù)嘗試的平均成功率來衡量治療的可靠性，即在SEP 3中有“是”反應(yīng)的后續(xù)嘗試的次數(shù)/有效日記記錄的后續(xù)嘗試的總次數(shù)[26]。SEP是一種即時回憶工具，可以讓患者記錄研究過程中的每一次性嘗試，通過“是”和 “否”的回答可對藥物的療效做出評價，具有一定的參考意義[26]。

1.4 勃起質(zhì)量量表(quality of erection questionnaire，QEQ) QEQ是專門評估患者對勃起質(zhì)量滿意度的量表[27]。其涵蓋15個問題，包括4個部分：勃起持續(xù)時間、勃起硬度、受刺激時的敏感性或感到愉悅的程度、勃起質(zhì)量的總體情況和感受。研究表明，在臨床試驗中，QEQ的分值在治療后至少需提高12分才說明有臨床價值[28]。QEQ所提及到的勃起的持續(xù)時間、陰莖敏感性等有關(guān)患者滿意度的內(nèi)容可以作為IIEF等臨床量表的補充條目，可與IIEF配合使用。

1.5 精神心理狀態(tài)評估 研究表明，陽痿可分為心理性(心因性、精神性)、器質(zhì)性和醫(yī)源性3大類，其中心理性陽痿占了85%～ 90%[11]。常用的精神心理狀態(tài)評估量表分為特異性量表：心理及人際關(guān)系評分量表(psychological and inter-personal relationship scales，PAIRS)和SEAR和非特異性量表：臨床精神衛(wèi)生癥狀自評量表、抑郁癥篩查量表(PHQ-9)、焦慮自評量表積分、HAD量表、漢密頓抑郁量表(HAMD)及漢密頓焦慮量表(HAMA)等。

1.5.1 特異性的精神心理狀態(tài)評估量表 PAIRS作為IIEF的補充和擴展評價工具，廣泛適用于臨床中。量表包括3個部分：性自信、自發(fā)性和時間顧慮[29]。PAIRS量表囊括了以往ED患者評估量表中的人際關(guān)系和心理因素，發(fā)現(xiàn)社會心理因素會嚴重影響ED患者的病情發(fā)展[30]。

SEAR是專門為評價ED患者的社會心理問題而設(shè)計，用來反映ED患者治療后其自尊心、自信心以及性關(guān)系滿意度改善度的工具。其包括14個條目：性關(guān)系滿意度(8個)和自信心(6個)。其中自信心又可以分為2部分：總的關(guān)系滿意度(2個)和自尊(4個)。研究發(fā)現(xiàn)，SEAR與IIEF兩者有一定相關(guān)性[21]，且治療前后分值差大于10分才具有臨床意義[7]。有研究還納入了36項醫(yī)療結(jié)果簡表(SF-36)[4]、22項心理一般健康指數(shù)(PGWB)[31]和兩份通用問卷來幫助評估SEAR問卷的收斂和分歧效度。

另外，男性勃起功能障礙生活質(zhì)量問卷(QOL-MED)[32]、勃起功能障礙對生活質(zhì)量影響量表(ED-EQOL)[33]、勃起功能障礙對心理影響量表(PIED)[34]皆可用來評估ED相關(guān)的社會心理因素與臨床療效的相關(guān)性。

1.5.2 非特異性的精神心理狀態(tài)評估量表 臨床精神衛(wèi)生癥狀自評量表是當前使用較為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表[35]。該量表包括90多個項目以及9大癥狀：軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性?？偡殖^160分，或陽性項目數(shù)超過43項，或任一因子分超過2分，需考慮篩選陽性，需進一步檢查。但是該量表為普適性量表，針對性和敏感性較差，缺少ED特有的指標，如性欲、勃起能力等，因此在評價時可適時與ED的其他特異性量表結(jié)合使用。同時，該量表只能說明ED患者有患心理疾病的可能性，并不能用來診斷。

另外，抑郁癥篩查量表(PHQ-9)、焦慮自評量表積分、HAD量表、漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)都是臨床上可用來評估患者焦慮抑郁的普遍適用量表。

1.6 滿意度評價量表

1.6.1 勃起功能障礙治療滿意度(erectile dysfunction inventory of treatment satisfaction questionnaire，EDITS) EDITS是ED患者療效評價系統(tǒng)的重要組成部分，可用來評價ED患者勃起質(zhì)量方面的治療滿意度。此問卷由兩部分組成：11項針對患者的問題和以及5項針對性伴侶的問題。有研究表明[36]，EDITS對中等程度的ED患者效應(yīng)性更優(yōu)，并且與SEAR呈明顯的正相關(guān)性。EDITS能夠兼顧患者自身及其伴侶對治療后性關(guān)系滿意度的評價，臨床效應(yīng)性較高。

1.6.2 治療滿意度量表(the treatment satisfaction scale，TSS) TSS從生活質(zhì)量、性功能、性滿意度等多方面來評估ED患者治療滿意度。問卷分為4個部分：分別為患者及性伴侶未治療期間和治療期間。每一個部分包括5個方面：勃起容易度、性功能滿意度、性快感、高潮滿意度、自信心。4部分問卷都是用來評價患者過去4周內(nèi)的性生活情況。TSS可直觀比較患者治療前后的相關(guān)癥狀進。TSS與IIEF-EF的強相關(guān)性[37]以及該問卷的有效性和可靠性也已被證實[38]。

另外，SAT-P也是針對ED患者的生活滿意度進行評價，但這是針對過去一個月里人們對生活各個方面滿意度的調(diào)查表。該調(diào)查表由32個項目組成，包含身體、心理、認知、社交和職業(yè)表現(xiàn)，分值是0到100之間[39]。該表的不足在于評價內(nèi)容太過寬泛，對ED特異性不強。

2 陽痿的臨床療效評價存在的問題

(1)療效評價標準不統(tǒng)一，研究結(jié)果缺乏可比較性。常用的評價指標有陰莖勃起功能指數(shù)(IIEF-5)、陰莖勃起硬度和陰莖勃起時間等。IIEF-5和IIEF-EF都只可作為ED的評估手段，但兩者對于ED的特異性和敏感性較高；EHS可作為ED的診斷標準之一，評價的是勃起硬度，常與IIEF-5搭配使用。此外，QEQ、SEAR、EDITS及TSS皆是反映滿意度的量表；SEP是通過日記形式對每次性活動進行記錄；PAIRS反映了社會心理對ED的重要性；SAT-P、臨床精神衛(wèi)生癥狀自評量表、PHQ-9、焦慮自評量表積分、HAD量表、HAMD及HAMA等是普遍適用量表。(2)評價指標缺乏客觀性。陽痿評價系統(tǒng)中，患者癥狀的判斷多以主觀感受為主，如勃起硬度，舒適度等，缺乏客觀指標，如血清睪酮水平[40]。一方面主觀性評價指標能通過患者的自身感受反映試驗的效果，另一方面客觀性評價指標更能增加試驗的科學性、嚴謹性。并且大多評價量表未進行信效度檢驗，會大幅度降低文章的證據(jù)水平。(3)多數(shù)試驗研究對象數(shù)量相對較少、年齡差異較大、ED輕重程度不一，嚴重影響試驗療效評價。(4)大多數(shù)文獻只是對陽痿的近期療效進行了評價，隨訪時間短，缺少遠期療效的觀察。

3 小結(jié)

ED是一種常見的、可治療的醫(yī)學疾病，其病情反復，遷延難愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。但因為ED本身未出現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變，所以療效的改善度難以采用相應(yīng)的理化指標，故在臨床試驗中缺乏有力的證據(jù)。要最大程度的展現(xiàn)ED的臨床治療優(yōu)勢，急需研究出一套既能充分體現(xiàn)ED臨床治療手段的特點，又能使患者接受度高的且具有客觀性、可實施性的療效評價體系。臨床治療ED的目的是幫助患者減輕身體和心理上的負擔，降低疾病復發(fā)率及提高生活質(zhì)量。研究表明，ED的療效評價指標方面較為雜亂，未形成統(tǒng)一規(guī)范，這導致ED療效不佳、病情反復。故筆者希望今后能更加重視循證醫(yī)學證據(jù)，建立包含癥狀證候、勃起障礙評價、滿意度及心理狀態(tài)評價相結(jié)合的療效評價體系，著重體現(xiàn)療效評價對ED的重要性，以便更好的服務(wù)于陽痿的臨床試驗。