羅 艷，孫朝輝△，龍 淵

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)存在的氣流受限和反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。目前全球COPD的發(fā)病率為20%～40%，在長期大量吸煙人群中的發(fā)病率可高達(dá)50%，造成了全球每年約320萬人的死亡。嚴(yán)重威脅著人類生命健康。COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)主要是減少臨床癥狀和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療主要包括抗炎、氧療、解痙平喘、祛痰等方法[1]。肺康復(fù)能延緩但是不能阻止肺功能持續(xù)下降。中醫(yī)外治療法對改善COPD患者的臨床癥狀、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量均有確切的臨床療效，可以起到明顯延緩患者病情進(jìn)展的作用。目前多種中醫(yī)外治療法已經(jīng)在COPD的臨床治療中廣泛應(yīng)用。筆者總結(jié)匯總近年來應(yīng)用常用中醫(yī)外治療法治療COPD穩(wěn)定期的相關(guān)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行綜合分析歸納。

1 COPD穩(wěn)定期的治療原則

COPD的發(fā)病具體機(jī)制目前仍未明確，目前的諸多研究表明其發(fā)病與氣道炎癥、氣道重塑、氧化應(yīng)激、衰老、基因多態(tài)性等諸多因素相關(guān)[2]。呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀及肺功能受損在COPD的病程中是持續(xù)存在的，并且會呈進(jìn)行性進(jìn)展加重。近年來，COPD的多個(gè)指南一致認(rèn)同COPD穩(wěn)定期疾病管理的主要原則和目標(biāo)是善臨床癥狀、保護(hù)肺功能、減少急性加重的頻率。為達(dá)到這一目標(biāo)，除了要堅(jiān)持規(guī)律的藥物干預(yù)、營養(yǎng)支持、心理、健康教育外，肺功能康復(fù)鍛煉是非常重要的一個(gè)內(nèi)容。規(guī)律有效的疾病管理方案，可以延緩COPD的病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，降低急性加重的住院次數(shù)，增加患者的存活期等[3]。中醫(yī)外治療法在肺功能康復(fù)中有廣泛的應(yīng)用。

2 中醫(yī)對COPD的認(rèn)識

COPD多屬中醫(yī)“肺脹”、“喘證”范疇，多由久病咳喘發(fā)展而來。其病程纏綿，經(jīng)久難愈。古今醫(yī)家對該病的病機(jī)認(rèn)識有較深入探討，并一致認(rèn)為該病的基本病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要指肺、脾、腎三藏虛損，標(biāo)實(shí)主要指痰濁、水飲與瘀血等病理產(chǎn)物參與病變所呈現(xiàn)的諸多表征。肺、脾、腎三臟氣虛為本病病機(jī)關(guān)鍵。因此治療上諸多醫(yī)家均重視補(bǔ)氣以治本，把補(bǔ)肺氣、健脾氣、納腎氣作為基本治則[4]。COPD的中醫(yī)藥內(nèi)治與外治均遵循該項(xiàng)基本原則。中醫(yī)外治法在肺脹等疾病的應(yīng)用歷史由來已久。尤其近現(xiàn)代，常規(guī)中醫(yī)外治法在COPD的臨床應(yīng)用已經(jīng)得到的廣泛的推廣，并且在臨床中取得了顯著療效。不少學(xué)者對此進(jìn)行了深入研究，結(jié)果也表明，中醫(yī)外治療法對改善COPD患者臨床癥狀、改善肺功能、改善部分關(guān)鍵炎性指標(biāo)、提高生存質(zhì)量等方面有顯著療效。

3 常用中醫(yī)外治法在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用

外治法一直是中醫(yī)的優(yōu)勢及特色之一，相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)治療相比，中醫(yī)外治療法具有簡單易行、患者依從性好、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。尤其部分中醫(yī)外治療法結(jié)合現(xiàn)代科技改良應(yīng)用方式方法后，療效更加顯著，應(yīng)用更加方便、安全性更高。目前臨床上常用于COPD穩(wěn)定期患者的中醫(yī)外治方法包括：中藥熱奄包、穴位貼敷、中藥溻漬法、穴位注射、針刺及灸法、氣功療法等。

3.1 穴位貼敷療法 穴位貼敷治療是一種比較古老的中醫(yī)外治方法。首見于《素問》。穴位貼敷治療是辨證使用相關(guān)藥物刺激相關(guān)穴位發(fā)揮治療作用。中醫(yī)理論認(rèn)為人體各臟腑與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，通過辨證給予相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激治療可以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正氣血陰陽失衡的效果。目前穴位貼敷在COPD的治療過程中應(yīng)用還是比較廣泛的。除了普通穴位貼敷，還根據(jù)天人相應(yīng)理論，把“三伏貼”、“三九貼”也應(yīng)用到COPD的臨床康復(fù)治療中。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”。根據(jù)現(xiàn)代研究表明，穴位貼敷可以改善COPD患者諸多臨床癥狀、改善其肺功能、減少其急性加重頻率。不少臨床研究結(jié)果還表明，穴位貼敷還可以下調(diào)COPD患者部分炎性指標(biāo)[5]，如 SP-A、SP-D、CRP、IL-6、IL-8水平，能提高T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平及體液免疫Ig G水平，增強(qiáng)免疫力[6]。李竹英等[7]觀察中藥穴位貼敷對COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者血清IFN-γ和TNF-α的含量明顯降低，NK的含量得到提高，患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力均得到明顯改善，患者的免疫功能也得到明顯提高。

穴位貼敷在臨床應(yīng)用過程中的具體選方、選穴需要根據(jù)患者具體辨證選擇。 王佳然等[8]通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)挖掘COPD穴位貼敷治療選穴用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期的中藥方藥和選穴主要是以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧為原則。使用頻率較高的常用藥物有：白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、生姜、肉桂。藥對則以止咳化痰、活血化瘀，補(bǔ)腎平喘藥對較多。曹慶等[9]通過統(tǒng)計(jì)穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期的腧穴數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其選穴以足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴最多，頻率較高的腧穴包括肺俞、定喘、天突、腎俞、脾俞。其中以天突與定喘，脾俞與腎俞、膏肓與足三里組合配穴居多。

在穴位貼敷的應(yīng)用過程中有過敏的不良反應(yīng)可能，應(yīng)用之前需提前告知患者應(yīng)用注意事項(xiàng)。

3.2 中藥熱奄包療法 中藥熱奄包療法是將具有不同治療效果的熱奄包置于特定穴位起到治療作用的方法?？善鸬綔亟?jīng)活血通絡(luò)、溫肺止咳化痰等作用。操作簡便，患者主觀感受較好，容易接受。有利于COPD穩(wěn)定期患者的長期治療。熱奄包的選方多以溫經(jīng)通絡(luò)，溫肺化痰、止咳平喘的方藥為主，例如艾葉、紅花、茴香、花椒、干姜、肉桂、半夏、桂枝等。選穴多以厥陰俞、肺俞、風(fēng)門、大椎，脾腧、腎俞、定喘等。中藥熱奄包在COPD穩(wěn)定期的臨床療效比較肯定，中藥熱奄包可以改善COPD患者的癥狀、肺功能和一些臨床生化指標(biāo)等。陳慧[10]以溫經(jīng)通絡(luò)、化痰平喘的中藥制成中藥奄包，熱敷于陽虛患者的厥陰俞、肺俞、風(fēng)門、大椎，經(jīng)過對比其臨床療效后發(fā)現(xiàn)，中藥熱奄包明顯改善了患者的臨床癥狀及肺功能。王麗等[11]以平喘固本類中藥制成熱奄包后應(yīng)用于肺腎氣虛型COPD患者，選取大椎、肺俞、脾俞、腎俞四穴熱敷，結(jié)果證實(shí)中藥熱奄包不僅改善了患者肺功能，還能明顯減輕其肺腎氣虛癥狀。何白林[12]通過觀察中藥熱奄包治療COPD穩(wěn)定期的臨床療效，證實(shí)中藥熱奄包可提高FEV1、FEV1/FVC，改善臨床癥狀。雖然中藥熱奄包對COPD穩(wěn)定期的臨床療效確切，但是臨床應(yīng)用時(shí)同樣要注意應(yīng)用時(shí)避免出現(xiàn)過敏、燙傷、外感風(fēng)寒等問題。

3.3 針刺療法 針刺在COPD的臨床治療中一直有著廣泛應(yīng)用。而且療效較肯定。仍以臨床辨證選穴，注重因證立法，辨證用穴，補(bǔ)瀉兼施。針刺治療原則仍以扶正祛邪，標(biāo)本兼治為主。郭泳梅等[13]通過臨床研究表明，針刺療法在緩解COPD臨床癥狀以及改善肺功能的效果尤其顯著。童娟等[14]以針刺治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療方案治療穩(wěn)定期COPD患者，選穴為膻中、乳根、關(guān)元、中脘、天樞，通過對比發(fā)現(xiàn)針刺治療對提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、改善患者的生活質(zhì)量方面作用效果顯著。彭洪蓮[15]結(jié)合常規(guī)治療及五臟俞皮內(nèi)針療法治療COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果表明，經(jīng)過治療后的各位患者的臨床癥狀評分、肺功能指標(biāo)、CAT評分均有顯著改善，患者的生存質(zhì)量評分也得到明顯改善。同時(shí)，針刺治療COPD也得到不少國外學(xué)者的認(rèn)可，不少國外學(xué)者也積極將針刺療法應(yīng)用到COPD穩(wěn)定期臨床應(yīng)用中。例如，F(xiàn)eng J等[16]通過針刺治療COPD患者后對比發(fā)現(xiàn)，針刺療法對改善患者肺通氣功能，改善患者生存質(zhì)量作用效果非常顯著。Kenneth T Moon[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，辨證針刺治療可以明顯改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸道癥狀、呼吸功能及運(yùn)動(dòng)能力。除了能改善臨床癥狀、生活質(zhì)量還有肺功能外，針刺還能顯著改善COPD患者的炎性指標(biāo)。張凱彥[18]對COPD穩(wěn)定期模型大鼠采用針刺結(jié)合常規(guī)藥物治療，通過對比其臨床療效后發(fā)現(xiàn)針刺能降低COPD大鼠血清中多種炎性指標(biāo)如IL-8、TNF-α、干擾素γ(IFN-y)的含量，同時(shí)還改善了模型大鼠肺組織病理變化。有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺可提高COPD模型大鼠膈肌線粒體NOX、SDH、CCO 的活性，從而改善COPD 的病理變化，延緩 COPD 病情進(jìn)展[19]。張潔等[20]研究發(fā)現(xiàn)針刺可能通過下調(diào)HDAC2活性，從而減少COPD緩解期的炎癥反應(yīng)。針灸治療 COPD穩(wěn)定期有其獨(dú)特優(yōu)勢，具有療效顯著、毒副作用小、操作簡單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。但是，其具體作用機(jī)制仍不十分明確，這也是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

3.4 灸法 灸法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，歷史悠久。其功效包括溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、回陽固脫。在古今防病保健中有廣泛應(yīng)用。古人云“針?biāo)幩患罢弑鼐闹?；《醫(yī)學(xué)入門》曰：“虛者灸之，使火氣以助元陽也：實(shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣之復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”。灸法其種類繁多，應(yīng)用廣泛。例如常用的有隔姜灸、艾灸、天灸、瘢痕灸等，可以應(yīng)用于各種寒熱虛實(shí)疾病。但多數(shù)均是配合其他治療方法一起使用，患者容易接受，臨床療效顯著。楚二星[21]采用鋪灸療法治療COPD穩(wěn)定期患者，患者血液流變學(xué)和血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等均有不同程度改善；文幸等[22]用常規(guī)藥物結(jié)合艾炷灸背俞穴治療COPD穩(wěn)定期患者，對比后療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者呼吸道癥狀如咳嗽、喘促、胸悶等均得到明顯改善。何芳等[23]采用隔姜灸肺俞穴聯(lián)合西藥治療COPD穩(wěn)定期患者，對比單用西藥治療組，結(jié)果顯示，患者咳嗽、氣流受限及哮鳴癥狀明顯得到緩解，患者的FEV1、FEV1/FVC 指標(biāo)較治療前明顯改善。另外，陳日新[24]提出的一種臨床針灸替代療法叫熱敏灸療法，其臨床應(yīng)用范圍十分廣泛，在改善 COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、臨床癥狀方面療效顯著。并且其操作簡便、安全性高，值得臨床大力推廣。還有黃海玲等[25]將多種中醫(yī)扶陽方法相互結(jié)合應(yīng)用與COPD穩(wěn)定期患者，以督脈和足太陽膀胱經(jīng)為施灸部位，結(jié)果顯示能夠改善患者肺功能，延緩肺功能惡化，糾正患者陽虛體質(zhì)，療效非常顯著。

3.5 拔罐療法 拔罐療法在急性和慢性呼吸系統(tǒng)疾病均可以廣泛應(yīng)用。能起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、舒經(jīng)活血等功效。具有依從性好、副反應(yīng)少，操作簡便等特點(diǎn)。肖偉等[26]以背俞穴拔罐治療COPD穩(wěn)定期患者，通過觀察其臨床療效和免疫功能發(fā)現(xiàn)，拔罐療法不僅可以改善COPD穩(wěn)定期患者的免疫功能，還可以改善患者咳、痰、喘等呼吸道癥狀。張明明[27]發(fā)現(xiàn)通脊拔罐療法也能有效改善COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛型患者的臨床癥狀及肺功能，改善其6秒步行距離等。拔罐療法目前在醫(yī)院臨床科室應(yīng)用比較廣泛，其操作簡便，患者主觀體驗(yàn)較好。但是臨床應(yīng)用過程中常有燙傷、水泡、皮膚受損等情況，在行灌走灌的同時(shí)常常配合具有潤滑的藥液一起使用。

3.6 穴位注射療法 穴位注射具有操作簡便、用藥量小、適應(yīng)證廣、作用迅速等特點(diǎn)，結(jié)合了針刺和藥物的雙重作用。在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用中，藥物選擇靈活。常用注射藥物包括中西藥制劑如黃芪注射液、丹參注射液、丹參川芎嗪注射液、喘可治、各種維生素、胸腺肽等。選穴主要根據(jù)中醫(yī)辨證選穴，常用穴位包括定喘、肺俞、脾俞、腎俞、足三里等。研究發(fā)現(xiàn)，選擇正確的穴位注射治療可以有效改善COPD患者癥狀評分、肺功能指標(biāo)和多種生化免疫指標(biāo)。黃立搜[28]、卓俊濤等[29]研究發(fā)現(xiàn)以中藥制劑喘可治注射液，通過穴位注射治療COPD穩(wěn)定期患者可以提高患者血清免疫指標(biāo)水平(Ig A、Ig G，Ig M、CD3+、CD4+)。主父瑤等[30]觀察穴位注射丹參注射液治療68例COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效，結(jié)果顯示治療組患者生活質(zhì)量指數(shù)，肺功能指標(biāo)，患者免疫力等具有顯著改善(P>0.05)。鄒蘭亭等[31]以胸腺肽穴位注射或皮下注射治療COPD穩(wěn)定期患者后發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量，肺功能均得到明顯改善(P>0.01)。李莉等[32]以中醫(yī)穴位注射聯(lián)合清化痰湯治療COPD患者，能夠顯著降低中醫(yī)證候評分、CPIS 評分、呼吸困難評分、炎癥因子水平。

3.7 穴位埋線療法 埋線療法也廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病中。將藥線埋置于固定穴位持久刺激穴位和經(jīng)絡(luò)，從而起到平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏調(diào)臟腑的作用。在慢阻肺、哮喘、氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病中有部分應(yīng)用。黃怡等[33]觀察微創(chuàng)穴位埋線治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，埋線療法可以抑制COPD患者外周血NF-k B活性，下調(diào)TNF-α、IL-8水平。湯杰等[34]研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線聯(lián)合常規(guī)藥物治療COPD穩(wěn)定期患者，可以改善其呼吸困難癥狀，其遠(yuǎn)期療效明顯好與單純西醫(yī)常規(guī)治療組。王世強(qiáng)等[35]臨床研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷結(jié)合中藥方藥治療方案可以明顯改善COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證候積分、炎癥指標(biāo)，減少患者急性發(fā)作次數(shù)。

3.8 中藥霧化吸入 藥物通過霧化吸入的方式直接進(jìn)入呼吸道，可以起到排除痰液，抗炎的作用，同時(shí)還可以改善呼吸道癥狀。這一治療方法在臨床中應(yīng)用十分廣泛，尤其在呼吸科。而中藥霧化吸入是近年來臨床改良的一種外治方法，有研究[36]表明中藥霧化吸入治療COPD，可明顯改善肺功能，改善咳痰喘等呼吸道癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用?；羧饦荹37]以藥物常規(guī)治療加用補(bǔ)肺益腎方中藥霧化吸入治療COPD穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者肺功能、免疫功能，臨床癥狀較治療前均有明顯改善。張遠(yuǎn)杰[38]也通過研究證明中藥補(bǔ)肺益腎方霧化吸入可以明顯提高患者的肺功能和免疫功能。雖然中藥霧化在臨床上有較好療效，但是其安全性，適應(yīng)范圍較局限，且容易引起呼吸道不適，甚至過敏癥狀。因此在臨床應(yīng)用過程中仍有待評估。

3.9 其他外治法 能夠應(yīng)用于COPD的中醫(yī)外治法比較多。近年來，諸多醫(yī)家在臨床中開展了相關(guān)的研究，通過觀察各種中醫(yī)外治法對COPD的安全性、改善其癥狀、肺功能及其他生化等指標(biāo)的干預(yù)情況，驗(yàn)證外治法對COPD的療效。其他中醫(yī)外治療法如中藥足浴、中藥離子經(jīng)皮導(dǎo)入、中藥燙熨等方法均在COPD的臨床治療過程中有應(yīng)用[39]。除此之外，中醫(yī)氣功療法對COPD患者肺康復(fù)作用療效值得可定。傳統(tǒng)中醫(yī)功法，如八段錦、五禽戲、太極拳及其他氣息吐納的功法等，可有效改善患者的臨床癥狀及心理狀況，提高生活質(zhì)量[40]。在近年來的幾版GOLD指南中均把太極拳推薦為COPD非藥物治療的一種肺康復(fù)方法。劉素蓉等[41]通過對八段錦健身氣功的深入研究后，對西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合八段錦治療40例COPD患者進(jìn)行臨床觀察。治療90 d后患者6 min步行試驗(yàn)、臨床呼吸道癥狀均得到明顯改善。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)外治法種類繁多，中醫(yī)外治法單獨(dú)使用或者配合常規(guī)藥物治療均能在治療COPD穩(wěn)定期的過程中有顯著的療效。中醫(yī)外治療效顯著、不良反應(yīng)少、使用方便、操作簡單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[42]，對改善COPD的臨床癥狀、肺功能、生活治療，延緩病情進(jìn)展等療效確切。在治療COPD 過程中優(yōu)勢明顯，近年來逐漸受到關(guān)注。但是目前針對中醫(yī)外治治療COPD缺乏統(tǒng)一的評價(jià)系統(tǒng)、操作規(guī)范及應(yīng)用指南等。同時(shí)，肺康復(fù)是COPD治療過程中一個(gè)非常重要的內(nèi)容，如何設(shè)計(jì)系統(tǒng)、規(guī)范有效的康復(fù)方案，獲得最優(yōu)治療效果。因此規(guī)范中醫(yī)外治的臨床應(yīng)用、完善COPD肺康復(fù)的方案，都是需要長期研究的問題。