文/海韻

奮斗興偉業(yè)，實干添福祉。2021年，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)始終堅持以人民為中心，踔厲奮發(fā)，勇毅前行，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，奮力譜寫醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展新篇章，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新的突出成效，實現(xiàn)“十四五”良好開局，參保群眾的醫(yī)療保障獲得感更加充實。本文從老百姓的體驗感出發(fā)，反映“十四五”開局之年在優(yōu)化待遇保障質(zhì)量、新冠病毒疫情防控、藥品目錄管理創(chuàng)新、藥品耗材集采改革、跨省就醫(yī)直接結(jié)算、打擊欺詐騙保、推進醫(yī)保精細化管理服務(wù)等方面取得的新成效。

參?；颊吒锌t(yī)保施策“準得很”

“自從有了糖尿病門診用藥保障政策以來，我的藥費減少了一大半，花錢少了，心理壓力也大大減輕了。醫(yī)保的質(zhì)量高不高，關(guān)鍵就看保得準不準。為糖尿病、高血壓患者建立門診用藥保障政策，就準得狠?！?2歲的成都市參保居民胡玉林在接受訪談時對調(diào)研人員說，從全市到全國，患什么病的都有，專門為這兩個病建立門診用藥保障政策，那肯定是下了一番功夫的，只有精準的調(diào)查摸底、精準的測算，才會有精準的政策保障。這個精準，就精準在為民所想、急民所急，對準了群眾的急難愁盼。

老胡的感慨表達了千千萬萬糖尿病、高血壓患者和廣大參保群眾的心聲。2021年，全國醫(yī)保系統(tǒng)以高質(zhì)量發(fā)展為主題，持續(xù)改革創(chuàng)新，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，以顯著成效實現(xiàn)了“十四五”良好開局，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障又取得了新成效，成為醫(yī)療保障良好開局中的一大亮點。據(jù)初步統(tǒng)計，通過與衛(wèi)生健康部門開展專項行動，累計惠及高血壓、糖尿病患者1.2億人，減輕群眾用藥負擔(dān)411.6億元。許多地區(qū)破除基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備壁壘，確保基層開得出、配得上“兩病”用藥，有效提升了群眾用藥的便捷性。

專家分析認為，群眾對藥品用得起、買得方便，醫(yī)保基金有能力支付，這幾條是構(gòu)成待遇保障質(zhì)量的關(guān)鍵因素。從“兩病”門診用藥保障機制的實際運行情況看，體現(xiàn)了在發(fā)展中持續(xù)改善群眾醫(yī)保待遇的原則，彰顯了這項保障機制的可持續(xù)性，是優(yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量的成功之舉。

城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，依據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號），于2019年11月開始實施，2020年全面落地，當年已有6400多萬“兩病”患者享受此項待遇。2021年繼續(xù)深化“兩病”門診用藥保障機制，已成為優(yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量的一項重要機制，參保群眾的獲得感也不斷增強，老胡的感慨來自筆者近日的電話訪談，具有代表性。

圍繞優(yōu)化參保群眾待遇保障質(zhì)量，2021年國家層面還推出了多項精準的政策舉措。一是國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（以下簡稱《意見》），旨在減輕困難群體重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)。《意見》提出的重點任務(wù)是，科學(xué)確定救助對象范圍、強化三重制度綜合保障、夯實醫(yī)療救助托底保障、健全防范和化解因病致貧返貧長效機制、引導(dǎo)社會力量參與（包括發(fā)展壯大慈善救助、鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康險發(fā)展）?！兑庖姟愤€提出多項配套措施，包括規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)、強化組織保障、加強基金預(yù)算管理、提高基層能力建設(shè)水平等?！兑庖姟繁貙?yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量有效發(fā)揮推進作用。二是穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。國家醫(yī)保局會同民政部出臺《關(guān)于印發(fā)<長期護理失能等級評估標準>（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號），統(tǒng)一全國失能等級評估標準。國家試點城市增至49個，超過1.4億人參保，累計已有160萬失能群眾獲益，年人均減輕負擔(dān)超1.5萬元。三是積極支持國家三孩政策落地實施。研究完善生育保險政策措施，各地迅速將參保女職工生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍。

醫(yī)保支持疫情防控都是“新招實招”

2022年1月20日下午，北京市新一輪核酸檢測朝陽區(qū)和平家園現(xiàn)場，不停地播放著事先錄制好的宣傳詞：核酸檢測同確診病例治療、疫苗接種一樣，都是免費的，醫(yī)保支持疫情防控全心全程全力，都是新招實招。請動員家人、鄰居都來做核酸檢測，以實際行動投身抗疫。

聽到這段宣傳詞所說的“醫(yī)保支持抗疫都是新招實招”，有人接著補充道，還得再加上兩個“實”字：播放的宣傳詞是“實話實說”！

在2020年上半年我國抗擊新冠肺炎疫情的阻擊戰(zhàn)取得戰(zhàn)略性成果后，防控形勢發(fā)生了新的變化：疫情由集中性暴發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榱阈鞘缴l(fā)。針對這一特點，國家醫(yī)保局從人民至上、生命至上的理念出發(fā)，創(chuàng)新思路和政策，將工作著力點轉(zhuǎn)向支持常態(tài)防控，轉(zhuǎn)向有效應(yīng)對局部疫情，以新招實招支持動態(tài)清零，為加快構(gòu)建免疫屏障精準助力。

精準推出新冠病毒疫苗及接種費用保障舉措，是新招實招之一。接種新冠病毒疫苗是構(gòu)建免疫屏障的不可或缺之舉，費用保障問題成為首要解決的環(huán)節(jié)。此時，國家醫(yī)保局會同財政部門推出“特事特辦”舉措，共同承擔(dān)疫苗及接種費用，其費用出自醫(yī)保歷年累計結(jié)存資金。這是在特殊情況下出臺的特殊政策，彰顯了從大局出發(fā)的政治定力和人民至上、生命至上的使命擔(dān)當?！疤厥绿剞k”還表現(xiàn)在國家醫(yī)保局明確提出“錢等苗”—— 迅速籌集并預(yù)撥疫苗采購資金、及時結(jié)算接種費用，讓企業(yè)放心生產(chǎn)、采購機構(gòu)放心采購、接種機構(gòu)放心接種。

精準的施策總是與高效的收獲相聯(lián)系。隨著企業(yè)、采購機構(gòu)、接種機構(gòu)三個方面都放心，一條“生產(chǎn)—采購—接種”的鏈條形成了，這個鏈條又延伸成為“免費接種—主動接種—踴躍接種”的群眾性自覺防控景象，深受社會各界和廣大群眾的稱道。到2022年2月8日，31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告接種疫苗超30億劑，這是全球史上規(guī)模最大、進展既快又好的全民疫苗接種計劃。

持續(xù)降低常態(tài)防疫成本，這是又一個新招實招，也是精準之招。比如，為降低疫苗價格，多次與企業(yè)磋商，實現(xiàn)了每階段價格全球最低之效，滅活疫苗每劑價格降至20元，同時協(xié)調(diào)企業(yè)免費贈送疫苗6億劑。再如，通過全國三輪核酸檢測降價，單人單檢每人份價格降至不高于40元，多人混檢每人份價格降至不高于10元，還實行了核酸檢測免收掛號費政策，大大減輕了群眾和政府負擔(dān)。此外，地方也實施了多項降低防控成本的舉措，如廣東牽頭聯(lián)盟集中采購相關(guān)耗材，平均降價64%，惠及18個省份；江蘇、甘肅、內(nèi)蒙古等地全力確保疫情防控所需的醫(yī)療物資“隨時采、及時配、足量供”。同時，持續(xù)落實“兩個確保”政策，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)，做好救治費用保障。

說醫(yī)保全心全程全力支持抗擊疫情，這是參保群眾源于親身的經(jīng)歷和感受。

當突如其來的疫情暴發(fā)時，國家醫(yī)保局會同財政部門第一時間推出“兩個確?！保鼘τ趯崿F(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療的抗疫方略，對于保障群眾身體健康和社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。兩年多來，“兩個確保”連同支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的職工醫(yī)保費階段性減征緩繳政策、“五個辦”經(jīng)辦服務(wù)等，成為應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件的創(chuàng)新之舉，被中央全面深化改革委員會充分肯定為“體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性”，被參保群眾夸為“暖心的決策”，被專家學(xué)者視為“化危為機”之舉，而醫(yī)保系統(tǒng)則將“兩個確?！币暈榭箵粢咔榈睦砟疃由熘两?。

從2020年初疫情大暴發(fā)時推出的“兩個確?！逼鸩?，到2021年為構(gòu)建疫情防控屏障而推出的疫苗及接種費用保障政策、持續(xù)降低常態(tài)防疫成本的系列舉措等，醫(yī)?？挂叩哪_步越走越實。

藥品目錄創(chuàng)新管理讓群眾深感“特別幸運”

2022年1月1日是國家2021版醫(yī)保目錄實施的首日。據(jù)《人民日報》1月2日報道，這天，果果成為了用上國家醫(yī)保談判降價藥諾西那生鈉注射液的首個患兒。

當日上午9時，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科三病房內(nèi)，主治醫(yī)師魏翠潔熟練地進行鞘內(nèi)注射的準備工作，一系列操作過后，5毫升的諾西那生鈉注射液一點點注入果果體內(nèi)。

果果家在北京市通州區(qū)，10個月時被確診為脊髓性肌萎縮癥，一直不能獨自站立行走。雖然知道有治療這種病的特效藥，但因為價格昂貴，一直未能進行系統(tǒng)治療。果果的媽媽了解到諾西那生鈉注射液經(jīng)過談判價格大幅下降，而且進了醫(yī)保，連用“兩個特別”表達自己的心情：“全家特別激動，覺得特別幸運！這下能治得起病了，孩子有希望了”。

果果的“特別幸運”，僅僅是眾多參保群眾的一個縮影。果果之后，患有同一種疾病的河北省保定市11個月齡的宥宥，湖南省新化縣2歲半的纖纖，河南省一名不滿3歲的患兒苗苗，陜西省西安市1歲9個月的患兒康康……他們都是在2021年新版藥品目錄開年實施之初就在當?shù)蒯t(yī)院接受了諾西那生鈉注射液治療。

諾西那生鈉是國內(nèi)首個用于治療脊髓性肌萎縮癥的藥物，市場價曾一度高達70萬元1針。接受諾西那生鈉注射液的起始劑量是兩個月內(nèi)注射4針，之后的維持劑量是每4個月注射1針，需要終身用藥。即便只算起始劑量，4針也需花費280萬元，這是絕大多數(shù)患者家庭難以承受的價格。

2021年，醫(yī)保領(lǐng)域改革力度進一步加大，改革創(chuàng)新之筆書寫出一份份溫暖人心的健康答卷。年末，一段國家醫(yī)保藥品談判現(xiàn)場的視頻在網(wǎng)上熱傳。“每一個小群體都不應(yīng)該被放棄！”“真的很艱難，其實剛才我覺得我眼淚都快掉下來了！”國家醫(yī)保局談判主談人張勁妮等專家的崇高民生情懷受到網(wǎng)友的廣泛贊譽。專家估算，我國約有2000萬罕見病患者。盡管他們在14億多人口中占比不高，但醫(yī)保談判代表的崇高民生情懷決定了他們不會因小群體而放棄醫(yī)保的使命擔(dān)當。12月，經(jīng)歷兩輪9次艱難談判，被稱為“天價藥”的諾西那生鈉注射液，價格最終降到3萬多元，并進入2021年國家新版醫(yī)保目錄?！搬t(yī)保結(jié)算系統(tǒng)已顯示諾西那生鈉為醫(yī)保乙類藥品，根據(jù)測算，患者一針自費部分大約為1萬元，患者用藥的經(jīng)濟負擔(dān)大幅降低了?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長于楠說。

2021年12月3日，國家醫(yī)保局會同人社部公布了2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作情況。本次調(diào)整，共計74種藥品新增進入目錄，11種藥品被調(diào)出目錄。從談判情況看，67種目錄外獨家藥品談判成功，平均降價61.71%。調(diào)整后的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》，藥品總數(shù)為2860種，其中西藥1486種，中成藥1374種，目錄內(nèi)中藥飲片仍為892種。

在調(diào)整中，國家醫(yī)保局牢牢把握“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，將基金可承受作為必須堅守的“底線”，著力滿足廣大參保人基本用藥需求。緊盯國家新冠疫情防控大局，及時將相關(guān)治療用藥納入支付范圍，以實際行動助力疫情防控。通過引導(dǎo)藥品適度競爭、以量換價等措施，部分目錄內(nèi)藥品再次降價，為購買性價比更高的藥品騰出基金空間，成功實現(xiàn)藥品保障升級換代。在保證基金安全的前提下，取消部分藥品的支付限定，擴大受益人群，大幅提升藥品可及性和用藥公平性。新納入藥品精準補齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見病、婦女兒童等用藥需求，共涉及21個臨床組別，患者受益面廣泛。

醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，實際上是醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ撕Y選新藥、好藥的過程。藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、基金測算等各方專家及談判代表凝心聚力，就是要把錢花在刀刃上，統(tǒng)籌實現(xiàn)提升基金使用效率、減輕患者負擔(dān)的目標，用有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大的保障效能。據(jù)統(tǒng)計，2020年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整經(jīng)談判共計新增96個品種，其中5年內(nèi)新上市的占到71%；2021年經(jīng)談判新增67個藥品，66個是過去5年上市的藥品，其中27個是當年上市當年入醫(yī)保。2021年國家談判藥品已經(jīng)累計惠及患者1.4億人次，減輕負擔(dān)1500億元。

為讓參保群眾及時用上新藥好藥，國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)4年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，累計將507個藥品新增進入全國醫(yī)保支付范圍，同時將一批“神藥”“僵尸藥”調(diào)出目錄，引領(lǐng)藥品使用端發(fā)生深刻變化。連續(xù)開展6批國家組織藥品集中帶量采購，中選藥品平均降價53%。中國藥學(xué)會發(fā)布的《中國醫(yī)保藥品管理改革進展與成效藍皮書》顯示，自2018年以來，醫(yī)保藥品在醫(yī)療機構(gòu)藥品使用占比逐年上升，主導(dǎo)地位進一步鞏固，臨床用藥合理性得到改善。常用藥價格水平明顯下降，重大疾病和特殊人群用藥保障水平明顯提高。創(chuàng)新藥進入醫(yī)保速度加快，周期大幅縮短，患者可及性明顯提高。通過集中帶量采購和目錄準入談判“組合拳”，顯著降低了群眾用藥負擔(dān)。

藥品耗材集采改革跑出“加速度”

國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購改革，因其力度持續(xù)加大，給人民群眾帶來的獲得感持續(xù)增加，并帶動了地方聯(lián)盟采購，被業(yè)界和學(xué)界公認為跑出了“加速度”。

回過頭來看，這項改革的路子越來越寬：2018年國家組織“4+7”藥品集中采購試點就收到了旗開得勝之效。這種效應(yīng)直接輻射到2019年的擴大試點，使擴大試點取得了圓滿成功。起跑決定全程。2020年國家組織的第二批、第三批藥品集采實現(xiàn)了超過預(yù)期的效果。

2021年持續(xù)加大集中采購力度，擴大集中采購范圍，又取得了新的突出成效。1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，強調(diào)藥品集中帶量采購是協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措，要推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，加快形成全國統(tǒng)一開放的藥品集中采購市場。

在國家決策部署的推動下，2021年集中采購形成了西藥和中成藥多品種展開、國家組織和地方聯(lián)盟多層次開展、藥品和醫(yī)用耗材多領(lǐng)域開展的強勁態(tài)勢，專家所說的跑出了“加速度”既形象又貼切。

首先，國家組織集采實現(xiàn)新突破：2021年2月，第四批集采啟動，中選產(chǎn)品158個，平均降價52%，最高降幅達到96%，此輪集采首次納入注射劑；6月，第五批集采啟動，采購規(guī)模創(chuàng)歷史新高，注射劑的競爭尤為激烈，最終61種藥品采購成功，平均降價56%；11月份，第六批集采啟動，此次是以胰島素為對象的專項采購，也是首次將集采拓展到生物醫(yī)藥領(lǐng)域，破解了生物藥集采難點，本次集采有42個產(chǎn)品中選，中選產(chǎn)品平均降價48%，今年5月落地實施后，將惠及千萬糖尿病患者，每年減負90億元。

其次，地方集采呈現(xiàn)星火燎原之勢：今年初，經(jīng)過2021年全方位、全流程的周密籌備和精心運作，湖北牽頭19省份聯(lián)盟開展中成藥集中帶量采購開標，采購規(guī)模近100億元。最終97家企業(yè)、111個產(chǎn)品中選，中選價格平均降幅42.27%，最大降幅82.63%。據(jù)19省聯(lián)盟年度需求量測算，預(yù)計每年可節(jié)省藥品費用超過26億元。本次集中帶量采購的成功開展，標志著我國的集中帶量采購改革拓展到了中成藥領(lǐng)域，為探索中成藥集采模式開啟了關(guān)鍵性的第一步，形成了集中帶量采購改革從最初的化藥，到高值醫(yī)用耗材、生物制劑，再到中成藥的擴圍格局，構(gòu)建出了全方位推進醫(yī)藥集中采購改革的“拼圖”。2021年，重慶牽頭開展了短缺藥省際聯(lián)盟集中采購；廣東、陜西、甘肅、新疆等地分別組織跨省聯(lián)盟集采；上海精準引導(dǎo)未中選藥品梯度降價，等等。

在持續(xù)推進藥品集采的同時，高值耗材帶量采購也持續(xù)推進。繼2020年11月國家組織冠脈支架首次帶量采購取得成功后，2021年9月14日又組織了人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)集中帶量采購，平均降價82%，髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右 。冠脈支架和人工關(guān)節(jié)的成功采購，被湖南郴州市67歲的參保人陳達莉稱之為“雙喜臨門”：2020年國家組織首次集采的冠脈支架，媒體報道的均價是從1.3萬元下降至700元左右，而陳達莉2021年1月1日在郴州第一人民醫(yī)院植入的冠脈支架僅為590元，這是一喜。2021年國家組織第二次集采的人工關(guān)節(jié)，又給老陳送來第二個驚喜：3年前，經(jīng)醫(yī)生診斷，老陳就必須做右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但因手頭無資金儲備一直拖著。老陳說,“國家采購后，花錢下降到1萬元以內(nèi)，再加上醫(yī)保報銷，不愁錢了”。今年3月，人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)的集采品種將在全國落地實施，老陳打算4月份去做手術(shù)。

據(jù)了解，成功采購人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，是有明確目標的行動，瞄準的是解決老百姓的急難愁盼問題。據(jù)人民網(wǎng)1月22日報道，人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的集采品種在全國落地后，預(yù)計惠及近1100萬患者，每年減負近300億元。在國家組織醫(yī)用耗材集采的同時，地方也在行動，如天津、江蘇、內(nèi)蒙古、河南分別牽頭開展冠脈擴張球囊、藥物球囊、導(dǎo)引導(dǎo)絲、骨科創(chuàng)傷類耗材等聯(lián)盟集中帶量采購，安徽探索大型醫(yī)用設(shè)備集采，等等。

2021年國家組織藥品和醫(yī)用耗材集采改革受到國務(wù)院的充分肯定和社會的廣泛好評。2022年1月10日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購用市場化機制有效擠壓了醫(yī)藥價格虛高，截至2021年底累計節(jié)約醫(yī)保和患者支出2600億元，同時也促進了醫(yī)藥企業(yè)將更多精力投入到產(chǎn)品研發(fā)、提高質(zhì)量上?！度嗣袢請蟆?021年12月31日報道了國內(nèi)十大新聞，將“今年組織開展3次國家藥品集采，第五批國家藥品集采61個中選品種平均降價56%”寫入其中。

藥品集采改革取得的新進展還表現(xiàn)在各地認真落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策上。2021年，隨著前兩批國家組織藥品集中帶量采購的約定采購周期屆滿，作為重要配套措施的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策已在多地陸續(xù)落地。例如，山東省醫(yī)保局按照《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），聯(lián)合省財政廳印發(fā)具體實施意見，全省統(tǒng)一算法、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一工作流程，在國家考核指標體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合省情對考核指標進行認真論證，明確每個指標的考核分值和計算方式，實現(xiàn)了指標的細化、量化，提高考核工作的操作性和科學(xué)性，并率先開發(fā)醫(yī)保資金結(jié)余留用信息系統(tǒng)，依托信息系統(tǒng)確保全程公開透明。截至2021年8月底，前兩批國家組織藥品集中采購的結(jié)余留用資金均已撥付到位，累計撥付3.3億元。山東的做法具有代表性。其他地區(qū)也根據(jù)國家出臺的《指導(dǎo)意見》制定本地區(qū)的具體實施措施，促進醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的落地，有效激勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

跨省就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)“好上加好”

“在外省看病的住院費用3年前就能直接結(jié)算，這是‘一好’；從2020年開始，在外省看門診的費用也能直接結(jié)算了，這又是‘一好’；還有，到外省看病，可以網(wǎng)上備案、電話備案，這也是‘一好’。我相信，隨著改革的持續(xù)深化和醫(yī)保服務(wù)的不斷優(yōu)化，還會有更多的‘好’字涌現(xiàn)出來，所以我把這種變化叫作‘好上加好’?！?/p>

上面這番話是四川的陳大良日前對筆者的一番介紹。66歲的老陳是四川的一名退休人員，2019年到昆明幫兒子看孩子。當年就能在昆明直接結(jié)算住院費用，第二年就能直接結(jié)算門診費用。離家前，老陳沒來得及在成都辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)，便打電話給成都醫(yī)保服務(wù)中心，詢問解決辦法。中心的工作人員當即回答：“您現(xiàn)在就用電話備案，您說吧，有錄音。”不到6分鐘，備案辦成。老陳親身經(jīng)歷了這種快捷高效的服務(wù)后便產(chǎn)生了“好上加好”的感受。

“如今國家開通了異地醫(yī)保直接結(jié)算，我們這些來京養(yǎng)老帶小的老人再也不用因為醫(yī)藥費的報銷跨省折騰了，對個人來說省錢省時還省力……”近日，63歲的退休老人司先生就醫(yī)時，對醫(yī)保異地結(jié)算制度贊不絕口。他從山東來京為女兒照料小孩，因心律失常，到附近的清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療，便捷的報銷制度讓司先生再也不用回山東報銷醫(yī)藥費了。這是《光明日報》1月12日刊登的一則信息。

老陳的“好上加好”、司先生“省錢省時還省力”的體驗，說出了千千萬萬跨省就醫(yī)參保人員的感受。這樣的體驗和感受，就是參保人員對醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的獲得感、幸福感、安全感。

2021年，醫(yī)保部門持續(xù)深入推進“放管服”改革，為參保群眾簡化辦事材料和辦事手續(xù)，精簡和優(yōu)化辦事流程，努力實現(xiàn)讓參保人員“最多跑一次”“最好一次不用跑”。特別是跨省就醫(yī)，其醫(yī)療費用在就醫(yī)地直接結(jié)算已經(jīng)從住院擴大到門診，辦理備案手續(xù)從到參保地經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場辦普遍轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上辦、電話辦等不見面辦，經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量空前提高。優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)在參保人員跨省就醫(yī)備案、住院費用和普通門診費用跨省直接結(jié)算全過程得到充分體現(xiàn)。

在跨省就醫(yī)備案方面，全國統(tǒng)一線上備案實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。截至2021年12月底，北京、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、四川、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆24個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的362個統(tǒng)籌地區(qū)依托國家異地就醫(yī)備案小程序和國家醫(yī)保服務(wù)平臺App提供快速備案服務(wù)；天津、河北、山西、遼寧、黑龍江、上海、浙江、江西、山東、湖北、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西和寧夏17個省份的90個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。通過國家統(tǒng)一的線上備案渠道，累計成功辦理備案75.6萬人次，是2020年同期的10倍。據(jù)了解，到2021年12月，已實現(xiàn)全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團所有統(tǒng)籌地區(qū)普通門診費用跨省直接結(jié)算全覆蓋。同時，每個省份至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)啟動門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，這標志著門診費用跨省直接結(jié)算正從普通門診向門診慢特病拓展。

在住院費用跨省直接結(jié)算方面，直接結(jié)算人次、醫(yī)療費用等均實現(xiàn)穩(wěn)步增長。2021年12月1個月，全國住院費用跨省直接結(jié)算42.97萬人次，涉及醫(yī)療費用104.87億元，基金支付63.4億元，環(huán)比分別增長26.6%、23.4%、24.56%；基金支付比例為60.5%，與上月基本持平；日均直接結(jié)算13862人次，次均醫(yī)療費用2.44萬元，次均基金支付1.48萬元。截至2021年12月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為52732家，比2020年增加8319家，增長18.7%。2021年全年，全國住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，比2020年增加140.36萬人次，增長46.8%；涉及醫(yī)療費用1070.2億元，比2020年增加327.4億元，增長44.1%；基金支付624.63億元，比2020年增加185.9億元，增長42.4%，基金支付比例為58.4%。

在門診費用跨省直接結(jié)算方面，跨省門診人次、涉及醫(yī)療費用等實現(xiàn)全面突破。截至2021年12月底，全國門診費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為4.56萬家，定點零售藥店數(shù)量為8.27萬家，全國門診費用跨省累計直接結(jié)算1251.44萬人次，涉及醫(yī)療費用31.28億元，基金支付17.5億元，基金支付比例為56%。整體結(jié)算規(guī)模較2020年同期實現(xiàn)翻兩番：2021年，全國門診費用跨省直接結(jié)算949.6萬人次，涉及醫(yī)療費用23.82億元，基金支付13.21億元，基金支付比例為55.5%。其中，12月全國門診費用跨省直接結(jié)算139.09萬人次，涉及醫(yī)療費用3.47億元，醫(yī)?；鹬Ц?.03億元，環(huán)比分別增長25.9%、22.3%、29.6%；基金支付比例為58.5%；日均直接結(jié)算44868人次，次均醫(yī)療費用249.22元，次均基金支付145.77元。從上述數(shù)據(jù)不難看出，2021年，門診費用跨省直接結(jié)算在發(fā)生人次、醫(yī)療費用、基金支付數(shù)額和占比、日均結(jié)算人次等方面，實現(xiàn)了全面突破。12月跨省門診就醫(yī)人次比全年平均月門診量高出59.96萬人次，說明門診跨省就醫(yī)需求量大，增長勢頭正猛。這種現(xiàn)象說明，實施門診費用跨省直接結(jié)算對解決參保群眾的急難愁盼問題更加具有現(xiàn)實和長遠意義。

打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢“增強了百姓放心感”

“看到這幾年醫(yī)保部門年年開展多形式、多輪次的打擊欺詐騙保，并從多方面構(gòu)筑基金安全防線，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，增強了百姓放心感”。這是筆者在重慶調(diào)研時，參加座談的社區(qū)居委會干部靳大姐所談的感受。

“從多方面構(gòu)筑基金安全防線，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢”，這句話可謂一語中的。自從建立新的醫(yī)療保障管理體制以來，醫(yī)保系統(tǒng)年年堅持從多方面構(gòu)筑基金安全防線，形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2021年，醫(yī)保系統(tǒng)將打擊欺詐騙保、維持基金安全作為推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、實現(xiàn)“十四五”醫(yī)保事業(yè)開好局的一項關(guān)鍵性工作來抓，取得了新的顯著成效。

這一年，構(gòu)筑基金安全防線的國家頂層制度設(shè)計進一步完善。2021年2月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布，并于5月1日起施行。這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部國家行政法規(guī)，不僅為基金監(jiān)管提供了法律依據(jù)和法治利器，而且在醫(yī)療保障法制體系建設(shè)上具有里程碑意義。與《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相配套，國家醫(yī)保局出臺系列規(guī)范性文件，形成國家法規(guī)與部門規(guī)章和規(guī)范性文件為一體的法制體系，進一步提高基金監(jiān)管法治化水平。

這一年，構(gòu)筑基金安全防線的機制創(chuàng)新取得新成效。健全“一案多查、聯(lián)合懲處”機制，國家醫(yī)保局會同公安部發(fā)出《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ罚鞔_欺詐騙保案件移送范圍、移送程序，實現(xiàn)行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接，強化部門監(jiān)管合力。將監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違反黨紀、職務(wù)違法犯罪等問題線索移送紀檢監(jiān)察機關(guān)，堅決打擊內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。會同衛(wèi)健部門合力規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，強化行業(yè)自律。

這一年，醫(yī)保基金監(jiān)管成效進一步擴大。圍繞“健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制”，累計檢查醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家次，處理41.4萬家次，追回資金206.3億元。聯(lián)合相關(guān)部門專項打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為，查處案件5922起，追回資金2.9億元。實施基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，共辦結(jié)存量問題9761件，追回資金27.8億元。會同相關(guān)部門開展30組飛行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.6億元。年內(nèi)曝光案件7萬起。再加上許多地方開展多部門聯(lián)合打擊，形成強大聲勢和有力震懾。有學(xué)者分析，這年查處的違法違規(guī)機構(gòu)數(shù)創(chuàng)歷年新高，比2019年的處理數(shù)26.4萬家增加了15萬家，比2020年的處理數(shù)40.1萬家增加了1.3萬家，且檢查的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)比2019年減少約10萬家。這恰恰說明，2021年打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢持續(xù)鞏固和強化。

國家醫(yī)保法制的健全配套和機制的創(chuàng)新完善，有效提升了基金監(jiān)管的成效，同時為構(gòu)筑基金安全防線、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢提供了良好的制度和機制保證。

精細化管理服務(wù)“讓參保人獲得感成色更足”

“十四五”開局之年，各地醫(yī)保部門依據(jù)國家醫(yī)保局的部署，深入推進“放管服”改革，紛紛推出管理服務(wù)創(chuàng)新舉措，特別是醫(yī)保信息化標準化建設(shè)取得新突破，成為提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平的引擎。四川成都市一家經(jīng)營服裝生意的私企老板陳先生在接受訪談時說，醫(yī)保的精細化管理服務(wù)“讓參保人的獲得感成色更足”。

據(jù)筆者對江蘇、四川等地的調(diào)研，深感陳先生所說的醫(yī)保精細化管理服務(wù)已成為各地醫(yī)保部門管理服務(wù)創(chuàng)新的理念和持續(xù)追求的目標。

山西省運城市醫(yī)保部門大力推動經(jīng)辦服務(wù)下沉，建立起市級統(tǒng)籌引領(lǐng)、縣市區(qū)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村為哨所的一體化全覆蓋的四級醫(yī)保公共管理服務(wù)體系，跑出醫(yī)保信息互聯(lián)互通、為民辦實事的醫(yī)?！凹铀俣取薄６潭處讉€月，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站為群眾辦理業(yè)務(wù)1.9萬余件，村級服務(wù)點提供咨詢服務(wù)17萬余人次，這些“小站點”發(fā)揮了服務(wù)民生的大作用，被城鄉(xiāng)群眾稱為“身邊的醫(yī)保服務(wù)”。

江西省贛州市借勢市級垂直管理新體制，按照“管理上收、服務(wù)下沉”的市級統(tǒng)籌目標，推進經(jīng)辦服務(wù)一體化。在服務(wù)下沉方面，堅持以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重心和“主戰(zhàn)場”，通過壓實縣級政府統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障發(fā)展的屬地責(zé)任，充分發(fā)揮稅務(wù)部門基層機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）“兩委”和衛(wèi)生室、鎮(zhèn)村金融網(wǎng)點等作用，落實經(jīng)辦場所、經(jīng)辦人員、經(jīng)辦責(zé)任、經(jīng)辦事項，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，切實打通醫(yī)保為民服務(wù)的“最后一公里”。同時，贛州創(chuàng)新舉措，積極對接“贛服通”和“贛州通”兩個App，實現(xiàn)醫(yī)保高頻事項網(wǎng)上辦、隨時辦，并全面落實“好差評”制度，提升群眾辦事體驗。

浙江義烏市醫(yī)保局圍繞“1+4+X”的總體架構(gòu)，大力深化醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)字化改革，“1”即建設(shè)“醫(yī)保大腦”分析系統(tǒng)，“4”即數(shù)字+醫(yī)保放管服改革、數(shù)字+醫(yī)保支付管理、數(shù)字+醫(yī)保智能監(jiān)控、數(shù)字+醫(yī)藥服務(wù)新業(yè)態(tài)，“X”即若干“一件事”聯(lián)辦改革。一年來，義烏醫(yī)?！?+4+X”數(shù)字化改革在提升服務(wù)效能、助推醫(yī)保支付機制改革、加強智能監(jiān)控和拓展數(shù)字化服務(wù)場景等方面已取得顯著成效。

運城醫(yī)保跑出為民服務(wù)的“加速度”、贛州醫(yī)保打造四級服務(wù)體系和實現(xiàn)高頻事項“網(wǎng)上辦”“隨時辦”、義烏市醫(yī)保的“1+4+X”數(shù)字化改革，僅僅是全國醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)化便民服務(wù)、提升服務(wù)效能的一個縮影。2021年，深化醫(yī)保精細化管理服務(wù)已成為各地醫(yī)保部門的集中發(fā)力點，其共同特點是扎扎實實推動服務(wù)下沉和建立以信息化為支撐的服務(wù)體系——這正是國家醫(yī)保局在“十四五”開局之年大力推動的一項重點建設(shè)。

這年，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號，以下簡稱39號文件）經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過。39號文件全篇充分體現(xiàn)了人民至上的理念，并將“堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”作為優(yōu)化便民服務(wù)的基本原則之一。同時第六條專條提出推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。39號文件出臺以來，對于進一步發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”、提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量和效率，不斷增強人民群眾獲得感發(fā)揮了巨大推動作用，來自參保人的有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”的實踐體驗，通過微信、微博、電話等渠道接連不斷地傳到本刊編輯部：

“一鍵掛號，一鍵付費，再也不用排長隊了”。這是?？谑袇⒈Ｈ岁愊壬那猩砀惺堋ｊ愊壬加懈哐獕?、糖尿病等慢性疾病，每月初都要到醫(yī)院掛號取藥。以前，陳先生需要早早到醫(yī)院排隊掛號，拿著醫(yī)生開的處方單，再到醫(yī)院的“醫(yī)保審核結(jié)算”窗口排隊審核，然后還得到交費處排隊交費，最后再到藥房取藥。陳先生說，“一來二去，怎么都得折騰一上午”。為陳先生解憂的是背后的智慧“信息云”，海口市醫(yī)保信息系統(tǒng)與市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生電子處方和醫(yī)保報銷系統(tǒng)的連接，系統(tǒng)能精準識別出符合醫(yī)保報銷規(guī)定的慢病患者，省去一單單慢病藥品的醫(yī)保審核環(huán)節(jié)，慢病藥品可以線上支付，減少了醫(yī)院門診人群聚集排隊。

“一卡通”變成了“一碼通”，看病越來越便當了。這是長三角生態(tài)綠色一體化示范區(qū)參保居民的切身感受。早在2019年9月，長三角異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算就實現(xiàn)了41個城市全覆蓋。在長三角8100多家醫(yī)療機構(gòu)，來自三省一市的異地就醫(yī)患者只要在參保地辦妥備案手續(xù)，在就醫(yī)地看門診，使用新版醫(yī)保卡就可直接結(jié)算。在此項改革的基礎(chǔ)上，由上海市青浦區(qū)、江蘇省蘇州市吳江區(qū)、浙江省嘉興市嘉善縣共同組成的長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)進行了更多探索。三地于2020年8月推出示范區(qū)醫(yī)保一卡通2.0版，三地約230萬參保居民連備案的手續(xù)都省掉了，可在示范區(qū)內(nèi)85家長三角異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院刷卡就診。隨著國家醫(yī)保部門大力推行醫(yī)保電子憑證，參保人員到示范區(qū)內(nèi)85家定點醫(yī)療機構(gòu)門急診，可直接在手機上出示醫(yī)保電子憑證，不帶社?？ㄒ材芙Y(jié)算，優(yōu)化了候診查詢、就診、交費等就醫(yī)全流程。

參保人的感受正是國家醫(yī)保局著力推進醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)取得新突破的實際表現(xiàn)。2021年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已在31個省份的321個地市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團落地應(yīng)用，地方平臺上線率達到97%。全國均已開通醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用服務(wù)，累計用戶超10.5億。15項編碼標準全面貫標應(yīng)用，全國共用一個標準庫、一個數(shù)據(jù)池。

與此同時，經(jīng)辦服務(wù)標準化規(guī)范化建設(shè)取得新進展。國家醫(yī)保局積極謀劃推進醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，打造示范點，規(guī)范經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)標準，明確28項服務(wù)辦理流程，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。推進基本醫(yī)保參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)事項跨省通辦，更好保障流動人員醫(yī)保權(quán)益。持續(xù)強化藥品價格日常管理，建立藥品價格和供應(yīng)異常變動監(jiān)測制度，編制全國醫(yī)藥指數(shù)。加強醫(yī)藥集采平臺頂層設(shè)計，推進行風(fēng)建設(shè)，醫(yī)藥集采機構(gòu)與平臺建設(shè)取得新突破?！?/p>