李喬晟 周吳平 簡偉研

（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

1 背景

DRG（Diagnosis-Related Groups）的內(nèi)涵是對年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進(jìn)行綜合考慮，將患者分入若干診斷相關(guān)病組[1,2]，并據(jù)此制定醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，支付醫(yī)療費用[3]。DRG的理念最早起源于20世紀(jì)20年代的“病例組合”（Case-Mix），即將臨床過程詳盡、資源消耗相近的病例進(jìn)行同組化的理念，有利于科學(xué)合理地評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]，早在20世紀(jì)70年代開始，美國就率先引入了“病組”的概念，并據(jù)此來支付費用，旨在控制按項目付費造成的醫(yī)療費用快速增長，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)[5,6]。1983年，美國Medicare開始實施DRG支付方式后，住院總費用增速放緩、平均住院天數(shù)減少[7]；1998年，澳大利亞為評價醫(yī)院運(yùn)營情況和內(nèi)部管理從美國引入病組付費模式，杜絕了不合理檢查及用藥等不良行為。雖然該支付方式能夠很好地激勵醫(yī)療服務(wù)行為提供者，促使他們主動規(guī)范診療流程、控制診療費用，但也會帶來一些負(fù)面影響，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降[8]、高編碼、分解住院、推諉病人、轉(zhuǎn)移成本等[9]。一個有效的支付系統(tǒng)必須使經(jīng)濟(jì)獎勵與最佳醫(yī)療做法相一致，否則醫(yī)療服務(wù)提供者可能會有利用信息不對稱來增加利潤的不良動機(jī)，因此，對于DRG支付方式的監(jiān)管就應(yīng)運(yùn)而生[10]。

本文以“疾病診斷相關(guān)組（DRG）”“支付方式”“審核”和“監(jiān)管”為中文關(guān)鍵詞，以“Diagnosis-Relat e d G roups”“DRG-ba se d payment”“supervision”和“audit”為英文關(guān)鍵詞，在各中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)中各個國家基于DRG支付體系的監(jiān)管審核經(jīng)驗，并結(jié)合我國實際情況提出建立DRG支付方式監(jiān)管審核的啟示與建議，以期為DRG支付方式改革在我國的順利落地實施提供參考[11,12]。

2 監(jiān)管動因與主體

2.1 動因

盡管基于DRG的支付方式在運(yùn)行過程中取得了一定的收效，但是也帶來了一些負(fù)面的影響。對美國來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量和門診收入雙雙提高，向高標(biāo)準(zhǔn)分組轉(zhuǎn)移（簡稱高編碼）和應(yīng)有的診療服務(wù)項目減少的問題難以避免[13]。澳大利亞的DRG支付制度運(yùn)行后導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量損害，平均住院日縮短加重了家庭病床和護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)[13]。德國于2000年立法推出本土版G-D R G系統(tǒng)，2004年全面推行基于該系統(tǒng)的支付方式，并每年更新，但在運(yùn)行中也存在醫(yī)院拒收重癥患者（每千人口急重癥床位數(shù)減少約0.7張）等問題[13]。

綜上所述，任何一種醫(yī)保支付制度都存在其固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。其在實施后帶來了一些好的效果，如短期內(nèi)次均費用的下降、費用結(jié)構(gòu)的合理化等[14]，但也存在一些共性問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生為了控制成本、減少費用，產(chǎn)生行為上的策略性改變以應(yīng)對這種要求，如高編碼、推諉重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務(wù)向門診轉(zhuǎn)移等。為了使基于DRG的支付方式能夠持續(xù)向好運(yùn)行，以達(dá)到預(yù)期效果，規(guī)避可能產(chǎn)生的不良影響，對其的監(jiān)管就顯得至關(guān)重要。

2.2 主體

為確保醫(yī)療服務(wù)以一種合理、必要且具有成本效果比的最優(yōu)方式提供[15]，各個國家都成立了相應(yīng)的專家團(tuán)隊，來全面負(fù)責(zé)DRG的監(jiān)管與審核。美國成立了專門的同行審查組織（PROs），由各領(lǐng)域的臨床專家所組成，該組織和衛(wèi)生與人力資源服務(wù)部（HHS）共同監(jiān)管 DRG付費制度的實施。德國的DRG支付審核由區(qū)域醫(yī)療審查委員會（MDK）定期進(jìn)行[16]，MDK成員由全國實施DRG醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師團(tuán)隊組成。澳大利亞由各州衛(wèi)生和老齡部門聯(lián)合負(fù)責(zé)實施監(jiān)管，同時加強(qiáng)編碼基準(zhǔn)審查和衛(wèi)生審計，以防止高編碼行為。波蘭由國家健康基金（NFZ）的地區(qū)分支機(jī)構(gòu)對上報DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行審核[17]。

3 監(jiān)管內(nèi)容和方法

DRG支付最早起源于美國，隨后被德國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家引入，因此檢索到的文獻(xiàn)大多是關(guān)于這三個國家的經(jīng)驗做法。同時，荷蘭、波蘭兩國的做法在少量的文獻(xiàn)中有提及。因此，下文主要針對美國、德國、澳大利亞、荷蘭、波蘭五個國家DRG支付的具體監(jiān)管內(nèi)容和方法進(jìn)行介紹和分析。

3.1 美國

美國開發(fā)了針對DRG分組的嵌入式檢查軟件，該軟件使用歷史的病例分組數(shù)據(jù)驅(qū)動機(jī)器進(jìn)行智能學(xué)習(xí)，通過logistic回歸和多參數(shù)（包括診斷代碼、住院時間、操作名稱、嚴(yán)重并發(fā)癥等）分析的方法構(gòu)建出DRG編碼的標(biāo)準(zhǔn)化模型[1]，將新上傳的病案數(shù)據(jù)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)化模型進(jìn)行比對，預(yù)測置信度，來標(biāo)記可能錯誤分類的案例，然后由同行審查組織進(jìn)行人工審查。美國同行審查組織的審查職能包括：（1）醫(yī)院提供的診斷信息的有效性；（2）醫(yī)療服務(wù)提供的完整性、適當(dāng)性和質(zhì)量；（3）入院與出院的合理性；（4）額外支付的線外病例的合理性。同行審查組織針對在審查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院不合理行為有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付報銷費用，并向衛(wèi)生與人力資源服務(wù)部報告要求采取進(jìn)一步的強(qiáng)制措施[9]。

同時，美國還使用了醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼，代碼審計是最可靠、最準(zhǔn)確的監(jiān)管方法[18]。代碼由美國衛(wèi)生信息管理協(xié)會（AHIMA）開發(fā)，可以看作是DRG編碼的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實施原則。代碼由AHIMA和衛(wèi)生服務(wù)提供者使用，違反代碼將接受同行審查[19]。醫(yī)療服務(wù)提供人員必須簽署責(zé)任書，確保不違反標(biāo)準(zhǔn)代碼。

3.2 德國

德國的MDK制定了詳細(xì)的DRG審查內(nèi)容，將其分為三個階段：超短專家意見、短專家意見和長專家意見，逐級加強(qiáng)對病例準(zhǔn)確性的審查。第一級審查又稱超短專家意見，是由疾病基金協(xié)會隨機(jī)篩選病例，再結(jié)合該病例上報的出入院資料，經(jīng)由MDK醫(yī)師決定是否需要專業(yè)審查。該級審查在疾病基金協(xié)會下屬的辦公室進(jìn)行。當(dāng)審查結(jié)果無異議時，整個審查程序完成，無需其他額外審查步驟。第二級審查又稱短專家意見，利用病例的出院數(shù)據(jù)、出院報告作為審查數(shù)據(jù)，在疾病基金協(xié)會辦公室進(jìn)行，由MDK的人員負(fù)責(zé)對其進(jìn)行審查。如果有需要，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要對疾病基金協(xié)會的人員提供說明。第三級審查又稱長專家意見，是利用所有可以獲得的資料，包括出院報告、完整病歷，在MDK的辦公室或醫(yī)院實地進(jìn)行審查，該級審查會查閱病例的全部資料，涵蓋全部審查重點[20]。

M DK對DRG審查資料主要包括：患者基本資料（姓名、入出院日、住院日數(shù)、入院狀況、出院狀況、診斷編碼及處置編碼等）；DRG數(shù)據(jù)（DRG編碼、MDC、CC/MCC、基準(zhǔn)費率及申報金額）、出院病歷摘要、出院報告、完整病歷。審查重點主要包括：（1）住院日數(shù)是否在住院日上下限內(nèi)；（2）CC/MCC；（3）主次診斷；（4）診斷編碼、處置編碼的正確性；（5）呼吸器使用時間；（6）DRG 編碼的正確性；（7）附加的給付事項。他們會派遣團(tuán)隊到隨機(jī)選擇的醫(yī)院，檢查從醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取的病例及其各自的服務(wù)利用情況[21]。在發(fā)現(xiàn)意外高編碼的情況下，醫(yī)院必須將通過編碼上調(diào)獲得的相應(yīng)收入償還給醫(yī)保[22,23]。如有證據(jù)表明，醫(yī)院故意過度上調(diào)編碼以增加利潤，醫(yī)院除了償還費用，還需要支付與其報銷費用總額相等的罰款[21,24,25]。

3.3 澳大利亞

在澳大利亞的公立和私立醫(yī)院中，對病例進(jìn)行編碼是強(qiáng)制性的[26]。澳大利亞在DRG成組軟件、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼、編碼人員專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺了一系列措施，用于加強(qiáng)編碼基準(zhǔn)審查和衛(wèi)生審計，預(yù)防高編碼行為。編碼基準(zhǔn)審查是DRG編碼的臨床同行審查，能使醫(yī)院在編碼方面與其他醫(yī)院主動形成相似的基準(zhǔn)[27]。具體規(guī)則包括：（1）審計某DRG組具有的不明確診斷特征，例如胸痛、發(fā)熱；（2）檢查各家醫(yī)院CC患者的比例，并與同行進(jìn)行對比；（3）審核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時間參數(shù)，如住院時間、呼吸機(jī)使用時間等，審核是否遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離該疾病診斷下的一般水平。與此同時，州政府衛(wèi)生部門把審計作為一種措施以保證病案數(shù)據(jù)的完整性，對醫(yī)院進(jìn)行定期的編碼審計[19]。如果專家和醫(yī)院之間就編碼問題存在分歧，該病人的病案數(shù)據(jù)將會重新編碼。整個過程是匿名的，專家的意見被稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)院會因為高編碼的比例過高受到處罰，減少基于DRG的支付金額或者暫停支付。

與美國的審核監(jiān)管方法類似，澳大利亞也采用了DRG成組軟件，一些內(nèi)置式的邏輯檢查已經(jīng)包括在成組軟件中，事前預(yù)防患者的錯誤分組。同時使用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼，對編碼者和臨床醫(yī)生的編碼規(guī)則定義了標(biāo)準(zhǔn)，編碼者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行[16]。

3.4 荷蘭

荷蘭引入了一個基于診斷—治療組合的病例組合系統(tǒng)（DBCs)[28]，用于醫(yī)院和醫(yī)學(xué)專家提供的醫(yī)療服務(wù)登記和報銷。荷蘭的病例組合系統(tǒng)更注重從系統(tǒng)內(nèi)部對可能存在問題的病例進(jìn)行監(jiān)管，從而節(jié)省了外部監(jiān)管的人力和資源消耗。這個監(jiān)管系統(tǒng)被稱為“病例控制模型”，該模型最核心的部分是驗證模塊，數(shù)據(jù)來源是既往醫(yī)院的病例與治療方式形成的組合，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對組合的正確性進(jìn)行驗證后儲存在模塊中。如果在上傳的病例中同一疾病的治療方式與驗證模塊中的治療方式差異較大，系統(tǒng)就會發(fā)出警告，同時將該可疑病例返回給醫(yī)師進(jìn)行審核或者調(diào)整DBC編碼。荷蘭使用的“病例控制模型”系統(tǒng)可以從內(nèi)部進(jìn)行核查，從而預(yù)防高編碼的風(fēng)險。

3.5 波蘭

在波蘭D R G支付方式的監(jiān)管制度中，各個醫(yī)院將醫(yī)保報銷申請連同病案一起提交給國家健康基金（NFZ）的地區(qū)分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。對于每一例次的病例，提交材料必須包括人口學(xué)基本特征（年齡和性別）、入院和出院日期和方式、主要和次要診斷代碼以及所執(zhí)行的診療操作代碼[10]。波蘭衛(wèi)生部長規(guī)定每個病例最多允許報告三種合并癥。這些數(shù)據(jù)存儲在NFZ的數(shù)據(jù)庫“醫(yī)療服務(wù)登記處”中。NFZ通過對選定醫(yī)院的編碼信息進(jìn)行合理性檢查和審計來控制編碼質(zhì)量[17]。

3.6 小結(jié)

整體來看，各國都以人工審核為基礎(chǔ)，結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)、內(nèi)置軟件等智能信息化方式對基于DRG的支付方式進(jìn)行審查，這種審查往往會定期進(jìn)行，以確保DRG支付系統(tǒng)的長期穩(wěn)定運(yùn)行。監(jiān)管方式方面，美國、澳大利亞、荷蘭側(cè)重于從內(nèi)部進(jìn)行審核，主要包括使用嵌入式的檢查軟件系統(tǒng)和被認(rèn)為是DRG編碼技術(shù)規(guī)范的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼來降低病例編碼出現(xiàn)錯誤的可能性。德國、波蘭注重從外部進(jìn)行審查，主要通過專家組織的定期審查，發(fā)現(xiàn)病例編碼中存在的問題。

4 借鑒與啟示

4.1 實施效果與存在問題

有研究表明，對D R G支付進(jìn)行監(jiān)管，一方面有助于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生們的臨床診療行為、抑制不合理的收費、提高服務(wù)質(zhì)量，同時美國、澳大利亞和荷蘭的控制系統(tǒng)在預(yù)防高編碼風(fēng)險方面產(chǎn)生了作用，編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性得到進(jìn)一步提升。如Suleiman,M.等人的研究結(jié)果表明，從2016年到2017年，澳大利亞醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG編碼錯誤的比例由48.5%下降到39.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）[19,26]。

但是也產(chǎn)生了一些問題，比如病例審核人員的專業(yè)性略弱于臨床醫(yī)生，導(dǎo)致其在D R G編碼方面比醫(yī)院更容易出錯。這源于人員素質(zhì)不高，在雇用專業(yè)人員方面缺乏經(jīng)濟(jì)激勵，也說明了DRG編碼的實施規(guī)范仍需進(jìn)一步完善。再如，對于DRG支付制度的監(jiān)管審核要求大量的人力資源消耗，消耗的人力資源所需要的成本花費與DRG支付方式的審核過程中減少的醫(yī)保基金損失往往是不對等的。又如，對于如荷蘭這樣的內(nèi)部控制系統(tǒng)來說，機(jī)器學(xué)習(xí)的速度往往趕不上DRG分組發(fā)展的速度，審核存在一定的滯后性。

4.2 展望

DRG支付制度本身不只是制度設(shè)計，還涉及相關(guān)配套監(jiān)管、組織保障、技術(shù)保障等諸多方面，是一個系統(tǒng)性工程[12,29]，因此在我國順利落地實施有一定難度。我們需要不斷借鑒國外的經(jīng)驗教訓(xùn)，結(jié)合我國醫(yī)保發(fā)展水平和衛(wèi)生資源配置等實際情況，編制出符合我國國情的監(jiān)管方案。完善的監(jiān)管體系與全面的監(jiān)管措施對于規(guī)范醫(yī)生診療行為、減少消極事件如高編碼（Up-coding）的發(fā)生、保證醫(yī)保資金的合理使用具有重要意義[22]。

首先是組建專業(yè)的監(jiān)管團(tuán)隊，由主管部門負(fù)責(zé)牽頭組建，同時聯(lián)合臨床醫(yī)療、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)?；?、病案編碼等多個領(lǐng)域的權(quán)威專家學(xué)者和一線工作者負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持，定期審查區(qū)域內(nèi)上報的DRG病例情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進(jìn)建議。充分發(fā)揮“內(nèi)行管理內(nèi)行”的優(yōu)勢，確保監(jiān)管過程的高效、專業(yè)、科學(xué)。其次要統(tǒng)一編碼和臨床路徑，在國家層面統(tǒng)一診斷和操作分類與編碼[30]，完善編碼規(guī)則，提高病案書寫質(zhì)量。各地區(qū)也應(yīng)該針對于常見疾病或者DRG編碼錯誤率高的病組，由專家團(tuán)隊進(jìn)行把關(guān)，建立統(tǒng)一的臨床路徑，并與國家大數(shù)據(jù)平臺順利對接，為DRG的病案信息監(jiān)管構(gòu)筑通暢的渠道。隨著我國人工智能技術(shù)的發(fā)展，對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的監(jiān)管不僅僅局限于傳統(tǒng)的審核模式，還可以借助人工智能技術(shù)和“智能編碼”軟件[31]的應(yīng)用，減少病案編碼錯誤的發(fā)生，從而提升編碼與病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[12]。