張 蕊 廖占力

（1中國醫(yī)療保險研究會 北京 100037；2 《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100037）

為鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，接續(xù)推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，我國醫(yī)療保障政策也需要從脫貧攻堅期的集中攻堅轉(zhuǎn)為長效防貧減貧的政策措施，不斷健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）（以下簡稱《意見》），強(qiáng)調(diào)以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續(xù)。當(dāng)前，我國重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度還存在許多挑戰(zhàn)，本文在深入分析這些挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)重特大疾病醫(yī)療保障制度邏輯，提出部分完善思路，以供決策參考。

1 我國重特大疾病醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)

1.1 救助對象精準(zhǔn)錨定難

一是救助對象認(rèn)定結(jié)果來源于多個部門，易造成交叉重復(fù)?！兑庖姟访鞔_了醫(yī)療救助的對象范圍是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧大病患者”）。其中，低保對象、特困人員和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)監(jiān)測；因病致貧大病患者一般由民政部門認(rèn)定（如甘肅、遼寧、福建、安徽、云南等）。此外，各地還根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r納入重度殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、革命“五老”人員等等。民政部門、鄉(xiāng)村振興部門、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)管理部門等都是救助對象的認(rèn)定主體，不同部門認(rèn)定依據(jù)不同，如家庭收入情況、家庭成員狀況、障礙程度、職業(yè)身份等等，容易交叉重復(fù)，需要醫(yī)保部門統(tǒng)一標(biāo)識后再確定待遇水平。

二是支出型貧困人群依申請救助機(jī)制下防貧效果有限。《意見》出臺后，因病致貧大病患者也逐步被納入救助范圍，以收入型貧困為主體，逐步納入支出型貧困人群，從減貧逐步轉(zhuǎn)向防貧。但主要采取依申請救助機(jī)制，由因病致貧大病患者申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理并初審、民政部門會同相關(guān)部門認(rèn)定，然后推送給醫(yī)保部門審批，流程較長，資料繁瑣，影響大病患者申請積極性與受益期望值。加之政策知曉率低，因此支出型貧困人群獲得救助尚少，防貧效果有限。

三是因病致貧大病患者認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一。目前對于重特大疾病的認(rèn)定主要是依據(jù)費(fèi)用，但是在實(shí)際操作中各地的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異較大。醫(yī)療費(fèi)用累計計算時間不同，對于個人支付醫(yī)療費(fèi)用計算的時間段，有的地區(qū)規(guī)定為申請前12個月（如福建、甘肅），有的規(guī)定為申請前90天內(nèi)（如云南）。高額費(fèi)用衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，有的地區(qū)衡量醫(yī)療費(fèi)用支出額度，如福建以統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)，云南以全省居民上年度人均可支配收入80%為標(biāo)準(zhǔn)；有的地區(qū)衡量扣除自付費(fèi)用后的家庭人均收入，如甘肅以扣除自付費(fèi)用后家庭人均收入低于城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍為標(biāo)準(zhǔn)，福建以扣除自付費(fèi)用后家庭人均收入低于低保邊緣家庭為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 居民參保繳費(fèi)應(yīng)保盡保難

一是我國并沒有從法律角度強(qiáng)制群眾參保繳費(fèi)，目前醫(yī)保部門保留參保動員和參保核實(shí)的工作，醫(yī)保保費(fèi)征繳這一中間環(huán)節(jié)工作交給了稅務(wù)部門，并沒有充分調(diào)動稅務(wù)部門參保動員和強(qiáng)制繳費(fèi)的積極性。因此，部分居民沒有參保。二是居民醫(yī)保個人繳費(fèi)水平增速快。2016年至2021年，居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從150元增長至320元，年均增速16.4%，同期居民人均可支配收入年均增速8.1%，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的增速高于收入增速，影響居民參保繳費(fèi)的積極性。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用待遇保障難

一是過渡期之后的超常規(guī)醫(yī)療保障政策平穩(wěn)退出難。在脫貧攻堅期，為減輕困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，部分地區(qū)對困難群眾出臺待遇傾斜保障措施，如在基本醫(yī)療保險和大病保險中給困難群眾待遇傾斜，或者在三重制度框架外疊加貧困人口商業(yè)健康保險、財政兜底、自費(fèi)費(fèi)用封頂?shù)榷嘀乇Ｕ现贫取Ｇ冶Ｕ腺Y金來源于民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)、工會、扶貧等多個部門，地區(qū)間差異較大，保障不足和保障過度并存。在過渡期之后，需要整合各種保障資源，讓多重保障制度回歸三重制度保障的框架下，同時保障待遇不整體滑坡以致規(guī)模性返貧，容易引發(fā)患病困難群眾的質(zhì)疑。

二是重特大疾病政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用仍較高。對于政策范圍內(nèi)費(fèi)用，個人需要負(fù)擔(dān)起付線以下、封頂線以上和起付線以上封頂線以下報銷比例之外的費(fèi)用。目前政策要求居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)的基金支付比例穩(wěn)定在70%左右[1]，且近幾年實(shí)際保障水平也穩(wěn)定在70%左右[2,3]，即有30%左右的政策范圍內(nèi)費(fèi)用需要通過其他保障措施進(jìn)一步解決。而重特大疾病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)普遍較高，30%的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較高，尤其對于貧困線附近的人群，很容易因此因病致貧、返貧。

三是重特大疾病政策范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。2021年8月，國家醫(yī)保局會同財政部發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱待遇清單制度），規(guī)定三重制度保障“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”，排除了政策范圍外費(fèi)用。2019年，我國居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例68.80%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.70%[4]；也有研究指出2020年重特大疾病醫(yī)療保障體系總保障程度為68.06%，其中基本醫(yī)療保險保障水平為57.39%[5]。由此推算，居民醫(yī)療費(fèi)用中的政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比在86%以下（實(shí)際報銷比例/政策范圍內(nèi)報銷比例），政策范圍外費(fèi)用在14%以上。加上食宿、交通、陪護(hù)和誤工等間接醫(yī)療費(fèi)用，重特大疾病患者家庭的實(shí)際經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。且隨著醫(yī)療費(fèi)用增加，實(shí)際報銷水平降低，有研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的患者個人負(fù)擔(dān)比例超過35%[6]。

1.4 區(qū)域間制度協(xié)同難

醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次低降低了醫(yī)療救助抗風(fēng)險能力。目前大部分地區(qū)基本醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，正在推動省級統(tǒng)籌，但是醫(yī)療救助仍處于縣級統(tǒng)籌階段，基本醫(yī)保與醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次差異造成銜接機(jī)制不暢。一是政策差異大?？h級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助具體實(shí)施，受當(dāng)?shù)刎斦芰驼疀Q策影響，各統(tǒng)籌區(qū)“畫地為牢”“各自執(zhí)政”，“碎片化”現(xiàn)象突出，待遇差異較大，影響不同地區(qū)間困難患者待遇公平性。二是各統(tǒng)籌區(qū)間醫(yī)療救助資金“旱澇不均”。醫(yī)療救助停留在縣級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌區(qū)之間難以調(diào)劑使用，導(dǎo)致資金收支情況即使在一市之內(nèi)也差異甚大，如汕尾市2020年有的縣結(jié)余高達(dá)5810.74萬元，有的結(jié)余-10.16萬元[7]。三是同一統(tǒng)籌區(qū)不同年份之間的醫(yī)療救助資金使用情況不同。如汕尾市某縣/區(qū)2019年結(jié)余330.51萬元，2020年則結(jié)余-10.16萬元；某區(qū)2019年結(jié)余-26.47萬元，2020年結(jié)余72.10萬元[7]。

1.5 慈善互助和商業(yè)健康保險等補(bǔ)充保障發(fā)展難

一是慈善組織醫(yī)療救助力量薄弱。目前，慈善組織數(shù)量快速增長、籌資能力增強(qiáng)、參與形式多樣化、救助類型多樣化，讓慈善參與醫(yī)療救助具有可行性。但是社會公眾對醫(yī)療救助缺乏了解，慈善組織自身管理運(yùn)行體系不成熟、公信力不足、救助角色和責(zé)任不明確、慈善資源地域不平衡等原因影響慈善參與醫(yī)療救助的效率[8,9]。

二是商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計難以滿足市場需要。目前各地興起城市定制型商業(yè)健康保險，超半數(shù)的保障責(zé)任為目錄內(nèi)責(zé)任和特藥責(zé)任[10]，以政策范圍內(nèi)費(fèi)用為主，有限的目錄外責(zé)任為輔，且多數(shù)對住院費(fèi)用設(shè)置1萬—2萬元的免賠額。所以，商業(yè)健康保險在實(shí)際保障效果中減負(fù)效果不顯著，導(dǎo)致群眾信任度下降，續(xù)保率降低，且由于缺少政府強(qiáng)制性參保的優(yōu)勢，逆向選擇風(fēng)險較高。

2 重特大疾病醫(yī)療保障制度邏輯

我國在多層次醫(yī)療保障體系框架下，化解重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的思路非常明確。

2.1 確保應(yīng)保盡保

督促所有居民參加基本醫(yī)療保險。一方面，通過擴(kuò)大參?；鶖?shù)分擔(dān)風(fēng)險，提高基金抗風(fēng)險能力。另一方面，凡是參保的人群都可以在享受基本醫(yī)療保障待遇，通過基本醫(yī)療保險和大病保險梯次減負(fù)。

2.2 精準(zhǔn)識別救助對象

統(tǒng)一救助對象識別機(jī)制，明確定義重特大疾病醫(yī)療保險和救助對象，以收入型貧困人口為主并逐步納入支出型貧困人口，精準(zhǔn)瞄準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用超過家庭承受能力的人群，讓經(jīng)過基本醫(yī)療保險和大病保險補(bǔ)償之后，仍然面臨高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響基本生活的最需要救助的困難群體充分享受醫(yī)療救助待遇，使制度成本-收益最大化。

2.3 完善待遇保障體系

重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度以經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力和政府財政能力為基礎(chǔ)，因此需要建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障體系承載能力的待遇確定機(jī)制，平衡經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。鼓勵商業(yè)健康保險公司、慈善組織等主體與基本醫(yī)療保障體系有效銜接，對基本醫(yī)療保障體系責(zé)任外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

3 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的思路

3.1 從集中攻堅的特惠政策過渡到常態(tài)幫扶的普惠政策

可從以下層面采取措施：一是縮小政策及待遇差異。提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，限制地方隨意加碼政策的權(quán)限，整合各類醫(yī)療保障資金，縮小待遇保障差異，維護(hù)醫(yī)保制度待遇合理性和公平性。二是統(tǒng)一救助資金來源。將民政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、工會等部門與醫(yī)療救助相關(guān)的資金集中由醫(yī)保部門管理并開展醫(yī)療救助，避免保障過度和保障不足并存，提高救助效率和救助資金使用效率。三是明確三重制度職責(zé)邊界。按照待遇清單制度，堅持基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底的原則，取消基本醫(yī)療保險對困難群眾的待遇傾斜政策，發(fā)揮醫(yī)療救助靶向救助困難群眾的能力。四是將針對“特殊群體”的“特殊待遇”轉(zhuǎn)化為面向全體鄉(xiāng)村人口的可持續(xù)的普惠性政策，充分保障農(nóng)村群體的醫(yī)療保障需求。五是細(xì)化待遇政策設(shè)計。待遇保障方面，應(yīng)根據(jù)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和致貧風(fēng)險程度劃分不同標(biāo)準(zhǔn)，通過多層次醫(yī)療保障體系補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用支出，平衡醫(yī)療負(fù)擔(dān)與家庭支付能力。

3.2 保障對象從收入型貧困人口拓展到支出型貧困人口

收入與支出是影響貧困的兩個基本要素，在確立社會救助資格認(rèn)定條件上同等重要。一是繼續(xù)關(guān)注“收入型”貧困群體。已經(jīng)積累了相對成熟的對象認(rèn)定和信息傳遞機(jī)制，將醫(yī)療救助與困難群眾身份綁定，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。二是擴(kuò)大“支出型”困難群眾醫(yī)療救助政策知曉度。在依申請救助機(jī)制下，需要從醫(yī)院端入手，強(qiáng)化政策宣傳，提高政策知曉度，為患者主動提出申請?zhí)峁┍憷?。三是主動識別“支出型”困難群眾醫(yī)療救助需求。在現(xiàn)有困難人口監(jiān)測平臺的基礎(chǔ)上，建立重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用人群信息采集平臺和信息共享機(jī)制，動態(tài)追蹤重特大疾病患者治療進(jìn)展和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，綜合家庭成員、家庭收入狀況等信息，及時監(jiān)測預(yù)警負(fù)擔(dān)超標(biāo)人群，主動識別面臨“支出型貧困”風(fēng)險的易致貧返貧人口，變患者主動申請為救助主動干預(yù)，變被動保障為主動保障，構(gòu)建防范化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。

3.3 從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理

一是多部門協(xié)作實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)大廳和村黨群服務(wù)中心的力量，聯(lián)合稅務(wù)部門，督促居民應(yīng)保盡保，落實(shí)困難群眾資助參保政策措施，提升參保公平性。二是細(xì)化貧困人口管理。分類調(diào)整資助參保政策，將全額資助特困人口、定額資助其他貧困人口，調(diào)整為對特困人口、低保對象、返貧致貧人口和脫貧不穩(wěn)定且納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的脫貧人口實(shí)施分類資助，穩(wěn)定脫貧人口按規(guī)定享受醫(yī)保參保普惠性財政補(bǔ)貼。三是提高待遇保障水平。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付，降低大病保險起付線、提高政策范圍內(nèi)報銷比例、考慮設(shè)置大病保險個人負(fù)擔(dān)封頂線，提高重特大疾病困難群眾三重制度綜合保障后實(shí)際保障效果。四是暢通信息共享機(jī)制，提高救助及時性。統(tǒng)一醫(yī)保信息交互和保密標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享平臺與傳遞機(jī)制，減少各方主體之間重復(fù)建設(shè)和銜接不暢，精簡救助主體提供救助所需流程，及時發(fā)現(xiàn)負(fù)擔(dān)較重的重特大疾病患者并開展救助，提升主動幫助的服務(wù)意識和效率。

3.4 建立保障效果評估反饋機(jī)制

在重特大疾病醫(yī)療保險和救助之后，需要評估反饋制度保障效果，及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)供給與需求的偏差、發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦管理服務(wù)的漏洞，不斷調(diào)整制度設(shè)計，提高醫(yī)療資源使用效率，促進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。