尹 暉 黃晨怡

（1浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058；2耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 紐黑文 201942）

2022年我國需要長期照護的失能和半失能人口超4000萬①。隨著醫(yī)療水平和老年人預(yù)期壽命的提升，需要被照護的老年人數(shù)量將進一步增加?，F(xiàn)代家庭功能逐漸弱化，晚婚化、少子化、老齡化成為社會常態(tài)，許多家庭難以擔(dān)負(fù)老人的長期護理重任。解決老人的長期照護需求，成為重要的時代命題。本文通過對德國和日本的長期照護保險（以下簡稱長護險）制度進行總結(jié)梳理，為我國建立和完善長護險制度提供借鑒。

1 德國和日本長護險制度設(shè)立背景

1.1 老齡化造成的長期照護問題

德國從20世紀(jì)50年代開始進入老齡化社會，65歲以上的老年人口比例持續(xù)上升②，至2020年已超20%（柳如眉等, 2016）。德國老人的照護問題嚴(yán)重地影響了經(jīng)濟發(fā)展，造成醫(yī)療系統(tǒng)難堪重負(fù)、家庭儲蓄率持續(xù)降低等問題（陳顯友, 2014）。日本從20世紀(jì)70年代左右進入老齡化社會，到2020年65歲以上的老年人口比例已達30%，老年人的照護問題成為日本社會經(jīng)濟發(fā)展的重大負(fù)擔(dān)（田香蘭,2011）。

1.2 醫(yī)療保障系統(tǒng)承受巨大壓力

德國剛進入老齡化社會時，主要通過醫(yī)療保險和社會救助的方式來解決部分老人長期照護的難題（GERAEDTS et al., 2000）。 隨著老齡化的加劇，德國有照護需求的老人越來越多，醫(yī)療保險和社會救助制度不堪重負(fù)。為防止醫(yī)療保險體系被拖垮，德國開始嘗試設(shè)立單獨的長護險制度，將長護險從醫(yī)療保險系統(tǒng)中脫身出來（ROTHGANG, 2010）。1995年，德國成為全球第一個用社會保險的方法解決老年人長期照護問題的國家。按照風(fēng)險共擔(dān)的社會保險設(shè)計思路，德國在全國各地同期收取長護險保費，長護險成為德國第五大類社會保險（劉濤, 2016）。

日本進入老齡化社會時（1970年前后），經(jīng)濟正處于繁榮階段，當(dāng)時日本有足夠的經(jīng)濟實力擔(dān)負(fù)老年人醫(yī)療費用，因此于1972年施行老年人免費醫(yī)療制度。但好景不長，在“免費醫(yī)療”的刺激下，出現(xiàn)了越來越多有照護需求的老年人長期住院的現(xiàn)象，醫(yī)療資源被嚴(yán)重擠占，因此日本在1982年不得不將全部免費的老年人醫(yī)療制度轉(zhuǎn)換為部分免費的“社會福利+社會保險”形式的老年人醫(yī)療制 度（IKEGAMI, 1997）。20世紀(jì)80年代后期，日本經(jīng)濟泡沫破裂，政府財政收入銳減（馬建堂等, 2002）。到1999年，國家財政難以獨自負(fù)擔(dān)老年醫(yī)療費用，亟須社會參與提供照護資源（盧亦魯,2003）。日本于2000年開始實施老年人“介護保險制度”，構(gòu)筑起一套社會參與的養(yǎng)老照護體系。

2 德國和日本的長護險制度內(nèi)涵分析

2.1 分析框架

Nile Gilbert在《社會政策引論》中提出社會福利政策的分析框架，他抓住社會福利的四個重要維度，為社會政策分析提供理論視角。這四個維度分別是：第一，社會福利的受益對象，即社會福利該分配給哪些人（Who），是采用普遍性還是特殊性原則，社會福利政策并不能平等地惠及每一個人，因此需要制定一套標(biāo)準(zhǔn)來確定福利的受益群體。第二，社會福利的給付內(nèi)容，即提供哪些社會福利（What），按照福利的形式劃分，可分為機會、服務(wù)、實物、福利券、稅收優(yōu)惠、現(xiàn)金支援等內(nèi)容。第三，福利的傳送渠道，即如何將福利傳送（Deliver）到受助者手中（How），可以通過專業(yè)人士、合作組織、專業(yè)團體、私營組織或公立機構(gòu)在家庭、社區(qū)中心等場所為受助者提供福利服務(wù)。第四，福利服務(wù)的籌資方式，即如何籌集社會福利服務(wù)所需資源（How），可以是來自中央政府、地方政府或是民間等主體（GILBERT, 2012）。該分析框架也被中國學(xué)者廣泛引用，將其視為社會福利政策設(shè)計必須考慮的因素（吉爾伯特, 2013）。

2.2 內(nèi)涵比較

2.2.1 受益對象：普遍覆蓋與部分覆蓋。德國長護險的受益對象包括所有年齡段的人群，既有因為殘疾或其他疾病需要長期護理的年輕人，也有因為老年失能而需要被照護的老年人。在德國，長護險是強制性的義務(wù)保險，所有的公民都必須按照法律規(guī)定跟隨醫(yī)療保險參保。參保人群以雇員為主，但也包括沒有工作的家務(wù)勞動者、學(xué)生、軍人等。所有雇員都必須參加國家長護險，雇員的家人可以隨雇員免費參保；沒有收入的雇員家庭或低于規(guī)定收入門檻的家庭可以免費投保，由失業(yè)保險基金代為繳付；學(xué)生群體由于還未參加工作沒有收入無需繳納保費；享有特殊津貼的國家官員、公務(wù)員、警察以及消防員等群體，由國家負(fù)責(zé)單獨護理保險；少部分人可根據(jù)自己的情況參加商業(yè)長期護理保險，譬如高收入群體和自由職業(yè)者③德國勞工與社會事務(wù)部（Federal Ministry Of Labour Affairs）：Social Security at a Glance，https://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/a998-social-security-at-a-glancetotal-summary.pdf?__blob=publicationFile&v=1。。從1995年實施長護險以來，德國長護險參保人和受益人群數(shù)量逐年增加。

日本長護險的受益人群范圍比德國更小，僅覆蓋部分民眾，主要是40周歲以上的中老年人。日本將受益人群按照年齡分成兩大類：第一類是40周歲到64周歲的人，他們在患有16種限制活動能力的疾?。ㄍ砥诎┌Y、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）時才有權(quán)享受長期照護服務(wù)；第二類是65周歲以上的老年人，他們只要有護理需求，即可提出申請，在通過嚴(yán)格核查后可無條件地獲得長期照護服務(wù)④日本厚生勞動?。篽ttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index.html。。相較于德國，日本長護險制度主要惠及的人群是高齡老人群體，沒有將年輕的殘疾群體、失能群體納入制度。

2.2.2 給付內(nèi)容：綜合福利與福利服務(wù)。德國長護險提供的是綜合福利，根據(jù)護理等級不同，給予被護理對象現(xiàn)金支援或照護服務(wù)（見表1）。所有長護服務(wù)申請人需要接受醫(yī)護小組的評估。該小組根據(jù)申請者移動能力（10%）、認(rèn)知能力（15%）、自我調(diào)養(yǎng)能力（40%）、克服疾病并尋求治療的能力（20%）、社會交往能力（15%）的得分將申請人分成5個等級（HEIL, 2020）。由運作保險基金的德國保險聯(lián)合會按照不同的等級，給予被護理人相應(yīng)的待遇，主要分成三大類，第一類是居家照護類型，主要給予現(xiàn)金支援；第二類是上門照護型，主要通過菜單式服務(wù)的方式給予居家護理服務(wù)補貼；第三類是機構(gòu)照護型，按照日間照料和全日制照料兩種形式給予不同層次的待遇。

表1 德國長護保險給付項目及給付標(biāo)準(zhǔn) 單位：歐元

日本的長期護理以服務(wù)為主，不存在現(xiàn)金支援。日本的護理等級比德國分得更細(xì)，共包含兩大類和七個等級：第一類是被認(rèn)定為需要支援的人（分2個等級），主要是一些身體并無大礙，可能需要輕度照護或疾病預(yù)防的人；第二類是被認(rèn)定為需要護理的人（分5個等級），按照行動能力的強弱，分別給予不同次數(shù)的照料服務(wù)（見表2）。

表2 日本的長護保險服務(wù)內(nèi)容及數(shù)量

2.2.3 傳送渠道：社會治理與多元共治。德國主要通過民間具有宗教背景的社會組織提供長護險相關(guān)服務(wù)。德國有著悠久的政府和社會組織合作傳統(tǒng)，社會組織往往在公共服務(wù)體系中起主導(dǎo)作用，政府主要承擔(dān)制定政策、標(biāo)準(zhǔn)和資金支持等方面工作（馬慶鈺等,2015）。具體到德國長護險相關(guān)服務(wù)，主要由慈善協(xié)會、基督教會、工作福利協(xié)會、紅十字會等團體承擔(dān)。

日本的長期照護相關(guān)服務(wù)由多元主體提供。具體而言，主要由市町村（地方政府）委托社會福利法人及營利法人、非營利組織法人等多種主體采用契約化、合同化的方式提供長期照護服務(wù)。在這個過程中，日本政府主要負(fù)責(zé)價格談判、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定等工作（楊锃,2011）。日本的照護服務(wù)市場化策略，在實現(xiàn)照護服務(wù)有效供給的同時，激發(fā)了多元主體之間的相互競爭。政府主要通過集合談判的方式降低長期照護服務(wù)價格，提高長期照護服務(wù)的效率和效益。

2.2.4 籌資方式：職業(yè)相關(guān)與公民相關(guān)。德國的長護險本質(zhì)上是一種與職業(yè)權(quán)益高度相關(guān)的國民權(quán)益。根據(jù)規(guī)定，長護險資金由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構(gòu)四方承擔(dān)。雇員需要將收入的3.05%作為保費，在雇員繳費參保的基礎(chǔ)上，德國實施家庭聯(lián)保機制，即家中有一人是雇員且參加了長護險，家中無工作的配偶、子女自動參保。對于無子女的雇員，他們在年老后將更多地依靠長期照護服務(wù)體系，享受更多社會福利，故要額外繳納0.25%的保費。對于月收入在400歐元到800歐元之間的低收入者，雇主繳費增加，雇員繳費減少；對于收入低于400歐元的人將由雇主全部承擔(dān)繳費義務(wù)；對于失業(yè)者，主要由國家失業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)繳費。另外，按照使用者付費原則，退休老年人也需要繳費，因為他們是長期護理服務(wù)的主要使用者。

日本的長期照護保障更多地體現(xiàn)為一種與職業(yè)無關(guān)的國民權(quán)益。日本采用“國家-個人”責(zé)任分擔(dān)的形式，個人繳納保費的50%，國家繳納保費的50%，其中中央政府占25%（5%作為高齡老人和低收入老人的補貼），都道縣（類似我國的省市縣）和市町村（類似我國的村和社區(qū)）各負(fù)責(zé)12.5%（戴衛(wèi)東,2007）。具體而言，針對不同年齡段的人，繳費的方式也不同。65歲以上的人的保險費，有從國民年金中自動扣除的“特別征收”，也有從個人自動向金融機構(gòu)繳納的保費中“普通征收”兩種方式。特別征收主要針對領(lǐng)取退休年金18萬日元以上、軍人遺屬、殘疾人等群體。對于40歲到64歲的人，其長護險保費的個人部分主要由自己承擔(dān)⑤日本厚生勞動省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。

3 德國和日本的長護險制度經(jīng)驗對我國的啟示

本文以Neil Gilbert的社會福利政策分析框架為基礎(chǔ)，借鑒德日經(jīng)驗，對我國長護險制度提出建議。

3.1 受益對象：逐步覆蓋所有城鄉(xiāng)失能居民

進入老齡化社會后，所有老年人都可能面臨失能風(fēng)險，都有在失能后獲得基本生活尊嚴(yán)的權(quán)利。因此本文認(rèn)為有必要將長護險納入國民基本權(quán)益的范疇。依托較為成熟的醫(yī)療保障體系發(fā)展長護險，對于職工醫(yī)療保險，建議從保障重度失能的職工醫(yī)療保險參保人群起步，采用德國模式，即雇主和雇員共同參與繳費；對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，建議從保障失能老年人群、重度殘疾人群起步，采用日本模式，即個人繳費和國家財政補貼相結(jié)合。隨著經(jīng)濟發(fā)展，逐步擴大長護險受益人群范圍，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

3.2 給付內(nèi)容：在保基本前提下允許多樣化發(fā)展

現(xiàn)代社會中，所有公民都有獲得基本保障的權(quán)利，即獲得保障基本生存、基本發(fā)展和基本尊嚴(yán)的權(quán)利，但也應(yīng)允許人們根據(jù)自身情況增加補充保障（何文炯, 2020）。長護險也是如此，在農(nóng)村和城市基本長護保障全覆蓋的同時，應(yīng)在合理范圍內(nèi)允許不同的繳費人群享有差異化的報銷待遇，鼓勵發(fā)展多樣化的商業(yè)長期照護服務(wù)。

在保基本的長期照護標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，允許發(fā)展多樣化的長期照護服務(wù)。長護險的基本原則應(yīng)當(dāng)是保障失能人士的基本生存，不至于威脅到生命。各地區(qū)可仿照日本模式，制定符合本地區(qū)生活水平的“長期護理服務(wù)基本清單”，譬如日本每個市町村的基本服務(wù)清單是不同的，體現(xiàn)該地區(qū)的服務(wù)能力和一般生活水準(zhǔn)⑥日本厚生勞動省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。該清單的重點在于保證所有失能者能夠獲得基本體面的生活。在此基礎(chǔ)上，可按照差異化繳費、差異化報銷的原則，鼓勵有能力的人多繳費，允許其享受相對高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，并通過基金調(diào)劑的方式，適當(dāng)照顧繳費能力弱的人。在基本長護險制度之外，也應(yīng)允許部分高收入的人根據(jù)自己的情況獲取保障內(nèi)容更豐富的商業(yè)長護服務(wù)。

3.3 傳送渠道：讓多元主體參與長護服務(wù)供給

根據(jù)福利多元主義理論，政府作為單一主體，無法滿足所有公民多元化的福利服務(wù)需求，因此要允許企業(yè)、社會組織等多元主體參與到社會福利服務(wù)體系中（劉濤,2016），構(gòu)建“政府主導(dǎo)+多主體參與”的高質(zhì)量長護服務(wù)體系。鼓勵社會組織參與，培育更多的長期照護社會服務(wù)組織，促進多主體間競爭，提升服務(wù)質(zhì)量。相較于德國和日本，我國的社會組織數(shù)量少、自我生存能力差（馬慶鈺等, 2015）?？梢劳形覈∪狞h群服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進一步放寬老年照護服務(wù)社會組織注冊準(zhǔn)入門檻，輔以政策優(yōu)惠措施，鼓勵各地成立老年人長期照護服務(wù)組織，保障失能者獲得照護服務(wù)的可及性。同時，參照日本模式，引入競爭機制，采用動態(tài)調(diào)整服務(wù)機構(gòu)的方法，促使服務(wù)供給主體改進服務(wù)質(zhì)量，降低長護服務(wù)價格，防止出現(xiàn)虐待老年人、天價收費等現(xiàn)象。

3.4 籌資方式：構(gòu)建互助共濟為主的籌資模式

超越經(jīng)濟承受能力的福利制度不具有可持續(xù)性。從日本經(jīng)驗來看，過早脫離勞動保障原則的普惠式福利制度比較脆弱，容易受到經(jīng)濟危機沖擊而難以為繼。根據(jù)我國經(jīng)濟發(fā)展情況，我們應(yīng)建立以“互助共濟”為基礎(chǔ)的可持續(xù)長護險制度。采用以互助共濟為主、基金調(diào)劑和政府補貼為輔的籌資模式。按照德國經(jīng)驗，所有參加工作的城鎮(zhèn)職工都應(yīng)參加長護險，按照個人和單位共同繳費的原則，從工資收入中按比率扣除，同時科學(xué)測算長護保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險重復(fù)保障部分的費用，從養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險基金中調(diào)劑劃撥部分資金。失業(yè)者由于暫時沒有收入，可從失業(yè)保險基金中劃撥補齊。對于缺乏繳費能力的困難群眾，可以財政補貼的方式籌集長護險費用。

4 結(jié)語

本文利用Neil Gilbert福利制度分析框架，對德國和日本長護險制度的受益對象、給付內(nèi)容、傳送渠道和籌資方式進行梳理比較?，F(xiàn)階段我國長護險可依托基本醫(yī)療保障體系，從保障重度失能人群起步，逐步形成獨立運行的險種。一是按照全覆蓋的目標(biāo)，逐步提升受益標(biāo)準(zhǔn)，擴大受益人群范圍；二是按照保障基本生存的原則，率先滿足重癥失能人群基本生存需求；三是按照可持續(xù)的目標(biāo)，發(fā)展多元主體參與的長護服務(wù)體系；四是按照以互助共濟為主、基金調(diào)劑和政府補貼為輔的原則，實現(xiàn)多渠道籌資。