于大龍

（營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院）胸外科，遼寧 營口 115007）

胸腔積液是一種胸膜腔內(nèi)積聚病理性液體為特征的臨床癥候。這種疾病的誘因有很多種，任何病因?qū)е碌男厍荒?nèi)液體異常都有可能產(chǎn)生胸腔積液[1]。臨床研究顯示，胸腔膜內(nèi)的液體對呼吸運(yùn)動有潤滑作用。健康人群胸腔膜內(nèi)的液體量在5～15 mL，每日有500～100 mL液體生成與被吸收，當(dāng)病理性原因?qū)е滦厍荒?nèi)液體生成與吸收異常時，就會出現(xiàn)胸腔積液[2]。臨床對于胸腔積液的明確診斷，可通過患者臨床癥狀以及影像學(xué)檢查來實(shí)現(xiàn)。在診斷明確后，需要抽取一定量的胸水來減輕患者的呼吸困難癥狀[3]。以往多采用反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療，對機(jī)體創(chuàng)傷比較大，患者需承受多次穿刺的痛苦，還會引發(fā)多種并發(fā)癥[4]。經(jīng)皮穿刺胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流在臨床應(yīng)用以來，具有創(chuàng)傷小、出血量少、給患者帶來的疼痛感小等特點(diǎn)，逐漸替代了反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療[5]。本研究主要探討與反復(fù)多次胸腔穿刺抽液相對比，經(jīng)皮穿刺胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流治療中或大量胸腔積液的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例病例篩選自本院收治的中、大量胸腔積液患者，納入時間為2018年12月至2019年12月。病例經(jīng)過隨機(jī)排序后，單號納入對照組，雙號納入研究組，各50例。研究組男28例，女22例；年齡25～85歲，平均（55.10±9.38）歲；病因分型為肺部感染15例，心力衰竭17例，癌性疾病10例，低蛋白5例，結(jié)核性胸膜炎3例；胸腔積液量在500～800 mL的有26例，在800 mL以上的為24例。對照組男27例，女23例；年齡26～83歲，平均（55.36±9.21）歲；病因分型為肺部感染14例，心力衰竭15例，癌性疾病11例，低蛋白6例，結(jié)核性胸膜炎4例。胸腔積液量在500～800 mL的有24例，在800 mL以上的為26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床特征、生命體征以及影像學(xué)診斷確診為胸腔積液[6]。胸腔積液量在500 mL以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：外傷性胸水；包裹性胸腔積液；合并其他重大系統(tǒng)或器官疾??；惡性腫瘤疾??；不愿配合研究。兩組上述數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對比。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療。囑咐患者取坐位，面向椅背，雙前臂置于椅背上，前額放置在手臂上。臥床者可采用半坐位，患側(cè)前臂上舉將胸腔部位顯露。根據(jù)X線檢查結(jié)果，結(jié)合胸部叩診，于實(shí)音最明顯處取穿刺點(diǎn)。對于中大量胸腔積液，一般選擇肩胛線或腋后線、腋中線。確定穿刺點(diǎn)后，使用蘸有龍膽紫的棉簽做好標(biāo)記。在進(jìn)行常規(guī)消毒后，鋪設(shè)無菌墊巾。使用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。以左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢進(jìn)針。針尖阻滯感消失時，將三通活栓轉(zhuǎn)動后，與胸腔聯(lián)通，開始抽液。在抽液過程中，注意將穿刺針固定，防止傷及內(nèi)部組織。抽滿液體后，將三通活栓轉(zhuǎn)動，與外界聯(lián)通，將液體排出，再進(jìn)行下一次抽液。在抽液完成后，拔出穿刺針，并使用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血。囑咐患者臥床休息。每周穿刺抽液2～3次，盡量將液體抽干凈，但每次抽液量＜1 000 mL。

1.2.2 研究組 研究組實(shí)施經(jīng)皮穿刺胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流治療。①穿刺前準(zhǔn)備：向患者及家屬講明治療方法和作用，并安慰患者不要過分擔(dān)心。將一次性中心靜脈導(dǎo)管、無菌引流袋、大貼膜、三通、消毒和急救用品等準(zhǔn)備好并清點(diǎn)數(shù)量。協(xié)助患者做好B超檢查，確定穿刺點(diǎn)。②進(jìn)行常規(guī)消毒，指導(dǎo)患者保持適宜體位，并使用2%利多卡因進(jìn)行逐層浸潤麻醉。將專用注射器與穿刺針連接后，穿刺胸腔。將導(dǎo)絲J端從注射器尾端穿入，進(jìn)入胸腔約2 cm以上。將導(dǎo)絲固定后，拔出穿刺針?？筛鶕?jù)具體情況，選擇使用擴(kuò)皮針將皮膚和皮下組織進(jìn)行擴(kuò)張，再將中心靜脈導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲置入胸腔5～8 cm。導(dǎo)管固定好后，將導(dǎo)絲拔出，在拔出前需先將導(dǎo)管關(guān)閉，防止氣體進(jìn)入。將引流袋連接后，打開引流夾，確保引流順暢。將導(dǎo)管和引流袋充分固定，防止脫落。每2 d更換1次透明固定膜，并使用碘伏消毒。在引流過程中，如果引流量在500 mL/h，當(dāng)引流量達(dá)到1 000 mL時，可關(guān)閉2～4 h，防止肺水腫。在引流過程中，保證引流管暢通。采取緩慢抽液的方式，并用輸液夾控制引流速度。引流液控制在每日1 000 mL以內(nèi)。最好分3次排出。對于癌性胸腔積液患者，如有胸腔注射藥物情況，需要在引流后，經(jīng)導(dǎo)管注入藥物。24 h內(nèi)引流量少于100 mL時，可利用B超進(jìn)行復(fù)查，觀察胸水引流情況。如果顯示胸水已經(jīng)引流干凈，或者X線證實(shí)肺復(fù)張滿意后，可將中心靜脈導(dǎo)管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計兩組治療有效率[8]。在治療結(jié)束后，對患者實(shí)施胸腔超聲檢查。顯效為胸腔積液完全消失；有效為胸腔積液基本消失，但伴隨局部胸膜肥厚；無效為胸腔積液仍然存在且局部發(fā)展為包裹性積液。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 對比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括胸腔感染、氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等。并發(fā)癥發(fā)生率為并發(fā)癥例數(shù)與總例數(shù)之比，以百分制表示。

1.3.3 對比兩組治療相關(guān)指標(biāo)，包括兩組胸水吸收時間、住院費(fèi)用并進(jìn)行胸部X線片復(fù)查，觀察治療3個月后的胸膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 組間治療有效率對比，研究組為94.00%（47/50），對照組為80.00%（40/50），研究組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較 并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組為12.00%（6/50），對照組為32.00%（16/50），研究組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較[n（%）]

2.3 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 研究組胸水吸收時間為（7.38±4.56）d，對照組為（18.10±8.25）d，組間對比，研究組更短（t=8.041，P=0.000）。研究組住院費(fèi)用為（1 295.44±730.20）元，對照組為（1 735.66±999.77）元，組間對比，研究組更低（t=2.514，P=0.014）。研究組治療后3個月胸膜厚度為（1.05±0.20）元，對照組為（2.18±0.33）元，組間對比，研究組更優(yōu)（t=20.707，P=0.000）。

3 討 論

臨床研究顯示，胸腔積液可由多種病因引起。中、大量胸腔積液會壓迫肺臟器官，并且會導(dǎo)致縱膈移位，對心臟、肺臟功能有顯著的影響[9-10]。因此。臨床采取抽取胸腔積液的方式來緩解患者臨床癥狀，防止胸膜出現(xiàn)肥厚或者粘連。以往臨床采用反復(fù)多次胸腔穿刺抽液術(shù)治療，每次抽取液體有限，對患者呼吸困難等癥狀緩解效果差[11-12]。另外，反復(fù)多次抽取也會給患者帶來痛苦，造成治療依從性差，且在抽液過程中，還會出現(xiàn)肺水腫、胸膜增厚、氣胸等并發(fā)癥[13-14]。在穿刺過程中，可能會對胸膜、肺臟等器官及組織造成損傷，引發(fā)出血、感染等情況。隨著中心靜脈導(dǎo)管置管引流技術(shù)的發(fā)展，胸腔積液的治療效果有了很大的改善[15]。這種抽液方法對患者的創(chuàng)傷小，其操作簡單方便，給患者帶來的疼痛比較輕。根據(jù)對各種原因引起的大量中、大量胸腔積液患者實(shí)施抽液治療以來，得到了很多良性的反饋，不僅患者治療依從性強(qiáng)，而且可以達(dá)到一次性的引流，引流比較徹底，有效的緩解了患者的臨床癥狀，且患者承受痛苦比較少，治療費(fèi)用比較低[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，組間治療有效率對比，研究組更低（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），研究組胸水吸收時間、住院費(fèi)用、治療后3個月胸膜厚度都優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明中心靜脈置管引流的效果比較好，并發(fā)癥少，且預(yù)后效果好，這與其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢密切相關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管屬于硅膠材質(zhì)，有較好的彈性，可隨意彎曲，置入胸腔中，患者沒有不適反應(yīng)[18]。導(dǎo)管前端的圓形設(shè)計，可以避免對患者肺組織等的損傷。針對中、大量胸腔積液患者，積液量比較多，長期留置導(dǎo)管，可使胸水引流更加徹底，有效的避免了反復(fù)胸腔穿刺給患者帶來的痛苦，也避免了反復(fù)穿刺造成的感染[19]。這種引流操作方式比較簡單，患者可隨意活動，比較容易接受，治療依從性高。此外，可以通過引流管向胸腔內(nèi)給藥，提高治療效果，且可以隨時抽取新鮮樣本送檢，可對引流量進(jìn)行控制，引流徹底，不易形成包裹性積液[20]。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流替代反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療各種病因所致中或大量胸腔積液，引流比較徹底，對胸腔器官、組織損傷比較小，并發(fā)癥少，且可有效保護(hù)胸膜組織。但是在應(yīng)用過程中，需要注意緩解患者呼吸困難等癥狀。并嚴(yán)格采用無菌操作，做好導(dǎo)管維護(hù)，嚴(yán)格控制引流量和引流速度，保證引流安全。