于 楊

（凌源市中心醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床上比較常見且嚴(yán)重的一種骨折類型。臨床研究表明，大部分踝關(guān)節(jié)骨折的患者都會(huì)出現(xiàn)合并下脛腓分離的狀況，這是由于在骨折的應(yīng)力作用之下或旋轉(zhuǎn)暴力作用之下而導(dǎo)致的[1]。臨床上這是十分常見的一種踝關(guān)節(jié)損傷，要引起治療的重視。踝關(guān)節(jié)骨折屬于骨科中十分常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，絕大多數(shù)骨折患者都會(huì)存在下脛腓骨分離的表現(xiàn)，這會(huì)導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)骨折喪失了正常的解剖關(guān)系，并使得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性削弱[2]。如果臨床沒有采取合理措施對患者進(jìn)行治療或處置的話，則會(huì)導(dǎo)致患者的踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至?xí)绊懭蘸蟮恼w生活質(zhì)量，所以目前臨床應(yīng)對患者通過科學(xué)可靠的手術(shù)方案實(shí)施治療[3]。傳統(tǒng)意義上一般對患者采用肌腱移位法治療，本文主要研究鋼板螺釘固定內(nèi)外踝、螺釘固定下脛腓聯(lián)合修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文分組對照所得數(shù)據(jù)均來自2019年4～12月到我院進(jìn)行治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者。其中24例設(shè)置為觀察組，男女患者比例為12∶12，而另外24例作為對照組，男女患者比例為13∶11，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，χ2=0.0835，P=0.7726；觀察組患者年齡為21～54歲，平均年齡（33.13±11.97）歲，對照組患者年齡為22～54歲，平均年齡為（32.62±12.02）歲，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，t=0.1527，P=0.8793。本文所有患者臨床資料均通過了我院倫理委員會(huì)的認(rèn)可和批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，P＞0.05，有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者入院以后確診為踝關(guān)節(jié)骨折，且均檢出存在下脛腓分離，診斷和診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。②所有患者均具備開展手術(shù)治療的適應(yīng)證和條件[4]。③患者入院以后常規(guī)開展影像學(xué)檢查，具備影像學(xué)診斷依據(jù)。④患者的依從性良好，且臨床資料全面。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院以后檢出存在其他部位嚴(yán)重骨折者。②患者同時(shí)存在內(nèi)臟出血，臟器損傷。③出現(xiàn)精神類障礙或意識異常者[5]。④存在手術(shù)治療的禁忌，或不適用于本文所采用的手術(shù)方案者。⑤存在有凝血功能異常、全身感染性疾病或者抗血小板聚集藥物使用者。⑥治療依從性不佳的患者或有臨床資料缺失的患者。

1.3 方法

對照組患者按照傳統(tǒng)短肌腱移位法實(shí)施治療，對患者開展連續(xù)硬膜外麻醉，在大腿根部應(yīng)用空氣止血帶，維持壓力為0.08 kPa。首先在內(nèi)踝前緣做弧形切口，維持長度約為5 cm，充分顯露內(nèi)側(cè)踝穴，清除踝穴內(nèi)存在的瘢痕組織增生，選擇外踝關(guān)后緣做縱向的切口，跨越外踝后尖表現(xiàn)出弧形切口，切口長度約10 cm，將皮瓣向內(nèi)前側(cè)翻開以后顯露出下脛腓聯(lián)合前緣，脛腓聯(lián)合內(nèi)增生的瘢痕組織與骨性組織需要做徹底性的清除，以便能完全達(dá)到下脛腓聯(lián)合復(fù)位。在踝關(guān)節(jié)平面上方約2 cm大約與水平面形成30°夾角，選擇外踝部位作為起點(diǎn)朝向脛骨方向?qū)θ龑悠べ|(zhì)骨進(jìn)行固定，固定工具為1枚皮質(zhì)骨定位螺釘，并使定位得到維持[6]。在外側(cè)切口尋找短肌腱和腓骨，以近側(cè)為準(zhǔn)切斷半肌腱，同時(shí)向下游離，直至踝關(guān)節(jié)面。在踝關(guān)節(jié)平面上方大約0.5 cm作為起點(diǎn)，朝向腓骨后緣鉆隧道。將腓骨短肌腱外側(cè)半從后向前穿越腓骨骨隧道。游離出腓骨短肌腱的部位并進(jìn)行編織處理，采用10號絲線穿過腓骨短肌腱，然后拉著短肌腱穿過腓骨骨隧道。然后對脛腓聯(lián)合部位進(jìn)行復(fù)位處理，應(yīng)充分的保持肌腱的張力，對經(jīng)過編織的肌腱末端縫合在脛骨下端前緣的踝關(guān)節(jié)、骨膜組織、周邊軟組織之上，對患者的脛腓骨韌帶進(jìn)行重建。然后對患者將止血帶松開，進(jìn)行徹底的止血和縫合。術(shù)后常規(guī)為患者通過踝關(guān)節(jié)中立位的石膏固定3周，并在第8周為患者將螺釘拔除，開展負(fù)重訓(xùn)練。

觀察組患者通過應(yīng)用鋼板螺釘固定內(nèi)外踝、螺釘固定下脛腓聯(lián)合修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶。為患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，選擇踝關(guān)節(jié)進(jìn)行前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的切口，在手術(shù)的過程中應(yīng)注意患者的腓骨前緣和腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)[7]。最小范圍的剝離患者的骨膜，盡可能的顯現(xiàn)患者的骨折線，選擇尖復(fù)位鉗與克氏針對患者的解剖復(fù)位進(jìn)行臨時(shí)固定，然后通過應(yīng)用解剖鋼板/重建鋼板、螺釘張力帶對復(fù)位以后的腓骨下段骨折、外踝等進(jìn)行內(nèi)固定。之后在患者的踝關(guān)節(jié)作一內(nèi)側(cè)弧形切口，充分的幫助患者顯露內(nèi)踝關(guān)節(jié)，在復(fù)位以后選擇螺釘或空心螺釘對患者進(jìn)行內(nèi)固定，如果存在撕裂狀的三角韌帶則需要進(jìn)行常規(guī)的修補(bǔ)。如果存在后踝骨折在需要進(jìn)行復(fù)位固定的時(shí)候，手術(shù)中需要將外踝解剖復(fù)位，因?yàn)橄旅勲韬箜g帶的牽拉常常會(huì)使得后踝獲得滿意的復(fù)位效果[8]。在X線的透視之下如果觀察復(fù)位效果滿意，可以在透視下選擇2枚空心釘從前向后進(jìn)行固定。如果復(fù)位效果不滿意，則需要適當(dāng)延長切口復(fù)位后從前向后進(jìn)行螺釘固定。手術(shù)時(shí)要進(jìn)一步對患者下脛腓聯(lián)合分離與復(fù)位的情況進(jìn)行進(jìn)一步的了解和檢查，可以通過應(yīng)用Cotton試驗(yàn)以及應(yīng)力外旋試驗(yàn)來進(jìn)行排查。對下脛腓聯(lián)合分離進(jìn)行固定的患者，需要應(yīng)用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘僅靠下脛腓聯(lián)合的上方，通過鋼板或不銹鋼板平行在脛距關(guān)節(jié)面，并且從后向前傾斜25°～30°，對三層皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定，使頂端位于患者的脛骨髓腔當(dāng)中。也可以使螺釘穿透四層皮質(zhì)，手術(shù)以后通過石膏進(jìn)行固定，并持續(xù)進(jìn)行4～6周，根據(jù)內(nèi)固定的具體情況和患者骨折的情況，針對性的對患者進(jìn)行早期的踝關(guān)節(jié)功能對抗訓(xùn)練。手術(shù)后8～12周幫助患者將螺釘取出，應(yīng)注意避免螺釘斷裂[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨折愈合優(yōu)良率 當(dāng)患者骨折愈合的情況分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級。

1.4.2 并發(fā)癥 主要包括皮膚壞死、下肢深靜脈血栓、畸形愈合、延遲愈合等。

1.4.3 康復(fù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的出血量、固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。

1.4.4 疼痛和關(guān)節(jié)功能 統(tǒng)計(jì)兩組患者經(jīng)過不同治療之后的疼痛和關(guān)節(jié)功能。①通過視覺模擬評分方法（VAS）評估疼痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。②Maryland評分評估患者的踝關(guān)節(jié)功能，評分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合優(yōu)良率比較 觀察組治療后的骨折愈合優(yōu)良率為95.83%（23/24），明顯高于對照組[66.67%（16/24）]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的骨折愈合優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%（1/24），明顯低于對照組[45.83%（11/24）]（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)過不同治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 康復(fù)指標(biāo)比較 兩組患者在出血量方面未表現(xiàn)出明顯的差異（P＞0.05），但觀察組患者固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間都比對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)過不同治療后的康復(fù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者經(jīng)過不同治療后的康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 疼痛和關(guān)節(jié)功能比較 治療以后，觀察組患者的疼痛明顯比對照組更輕，足踝功能Maryland評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者經(jīng)過不同治療后的疼痛和關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表4 兩組患者經(jīng)過不同治療后的疼痛和關(guān)節(jié)功能比較（分，）

3 討 論

脛腓骨骨折屬于臨床上比較常見的一種嚴(yán)重的骨折類型。一般認(rèn)為脛腓骨是因?yàn)橥饨绫┝σ蛩囟鴮?dǎo)致患者骨折，特別是最近幾年交通行業(yè)和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，使得因交通因素或建筑因素而導(dǎo)致的脛腓骨骨折的發(fā)生率逐年提高。脛腓骨骨折患者在骨折發(fā)生之后會(huì)出現(xiàn)明顯局部關(guān)節(jié)疼痛，患者會(huì)存在皮膚腫脹等相關(guān)癥狀，還有一部分患者關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，這會(huì)使得患者出現(xiàn)成角和重疊的關(guān)節(jié)移位，對患者的生理和心理質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。很多踝關(guān)節(jié)骨折的患者會(huì)合并下脛腓聯(lián)合分離，這會(huì)對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[10]。

臨床有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折具有較高的發(fā)生概率，而且是人體骨折的多發(fā)部位[10]。對不同分型的患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，熟練地對患者骨折的類型進(jìn)行區(qū)分，可以更加便捷地判斷患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折的具體發(fā)病歷程，這能在更高層次上了解其損傷的機(jī)制。如果患者存在隱匿性損傷則需要對患者進(jìn)行早期診斷，以避免治療中存在漏診的情況。如果患者合并下脛腓聯(lián)合損傷，則需要對患者進(jìn)行及時(shí)的診斷，并且在臨床治療中要避免患者存在遺漏，以便于防止有關(guān)后遺癥等情況發(fā)生。對患者進(jìn)行治療時(shí)，踝關(guān)節(jié)骨折的患者入院以后需要立刻將患肢抬高，并且通過支具進(jìn)行固定，立刻對患處進(jìn)行冰敷，這能在很大程度上減輕患者出現(xiàn)踝部水腫和充血的情況，也能緩解患者因?yàn)楣钦鄱a(chǎn)生的疼痛。對于踝部存在輕度骨折的患者一般都是單環(huán)骨折，骨折不會(huì)出現(xiàn)移位，可以通過保守治療的方式或石膏固定的方式達(dá)到理想的治療效果[11]。如果患者的骨折相對比較嚴(yán)重或者骨折已經(jīng)累及到患者的關(guān)節(jié)面，在進(jìn)行診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的骨折不穩(wěn)定，則很難通過手法復(fù)位的方式達(dá)到理想的治療效果，需要為患者通過手術(shù)方案實(shí)施治療。手術(shù)治療患者可以在直視下對患者踝關(guān)節(jié)骨折情況進(jìn)行復(fù)位，將嵌頓在關(guān)節(jié)間隙和骨折殘端的軟組織等清除干凈之后，保護(hù)患者的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)利用可靠的內(nèi)固定方式，保證患者的患肢功能盡可能的保留完整[12]。相對保守治療而言，這種治療方法十分優(yōu)越，可以在患者受傷之后的6～8 h通過緊急手術(shù)方法進(jìn)行治療，可以減輕患者的踝關(guān)節(jié)水腫情況。如果患者手術(shù)之后傷口存在較少的邊緣性壞死或者其張力較大，可能會(huì)形成骨筋膜室綜合征。受傷8 h以后，患者一般都會(huì)有明顯的腫脹，可以通過擇期手術(shù)方法進(jìn)行治療，當(dāng)腫脹消失以后，則可以對患者繼續(xù)通過手術(shù)治療。如果患者合并內(nèi)踝骨折，可以在手術(shù)治療時(shí)通過兩枚松質(zhì)骨螺釘開展固定，骨折塊比較小的患者則應(yīng)通過克氏針或通過張力帶鋼絲進(jìn)行固定。有學(xué)者主張為患者通過可吸收材料治療，但這種治療在臨床上還存在一定的爭議[13]。而對于腓骨固定可根據(jù)患者的不同分型采取相對應(yīng)的方法實(shí)施治療。

本文主要分析應(yīng)用手術(shù)方案對踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者的治療效果，從對本文結(jié)果的分析中可以看出：觀察組（23例，占95.83%）治療后的骨折愈合優(yōu)良率明顯高于對照組（16例，占66.67%）；觀察組（1例，占4.17%）患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比對照組（11例，占45.83%）更低；兩組患者在出血量方面未表現(xiàn)出明顯的差異，但觀察組患者固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間都比對照組短；治療以后，觀察組患者的疼痛明顯比對照組更輕，足踝功能Maryland評分明顯高于對照組。上述結(jié)果提示將鋼板螺釘固定內(nèi)外踝、螺釘固定下脛腓聯(lián)合修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶手術(shù)應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨折合并脛腓聯(lián)合分離患者中，能夠安全可靠的提升整體治療效果來改善患者的踝關(guān)節(jié)功能等?，F(xiàn)如今對這種骨折進(jìn)行治療時(shí)通常都是通過手術(shù)方案進(jìn)行應(yīng)用，但是對患者進(jìn)行治療的過程中對合并下脛腓分離如何修復(fù)和固定異議[14]。下脛腓聯(lián)合在人體踝關(guān)節(jié)當(dāng)中所扮演的地位十分重要，在踝關(guān)節(jié)各個(gè)活動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)輕微的活動(dòng)，在下脛腓保護(hù)之下可以有效的維持人體踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合分離的修復(fù)能有效促使斷裂韌帶獲取更為良好的修復(fù)進(jìn)度，能在短時(shí)間之內(nèi)對患者的下脛腓聯(lián)合做出固定，可以充分的防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[15]。為患者在治療時(shí)要重視下脛腓聯(lián)合的固定，這能有效的避免下脛腓間隙出現(xiàn)負(fù)重時(shí)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸變化等，也能避免因反復(fù)切割應(yīng)力等使得內(nèi)固定的螺釘發(fā)生斷裂，而導(dǎo)致一些嚴(yán)重的后果出現(xiàn)。所以在對患者進(jìn)行治療時(shí)要采取措施，盡可能避免這些不良后果出現(xiàn)，應(yīng)注意在對患者實(shí)現(xiàn)下脛腓結(jié)束以后并取得良好的恢復(fù)效果，才能進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。對患者的取釘時(shí)間應(yīng)盡可能的控制在手術(shù)之后的8～12周，這對提高術(shù)后的恢復(fù)效率具有重要的影響。

目前臨床關(guān)于下脛腓聯(lián)合韌帶損傷是否通過手術(shù)修復(fù)還存在著不同的意見，但在治療當(dāng)中，基本都會(huì)考慮如下幾個(gè)方面的因素：三角韌帶狀況；腓骨近端是否存在骨折穩(wěn)定的表現(xiàn)；腓骨骨折線高度；下脛腓聯(lián)合復(fù)位之后是否穩(wěn)定。因?yàn)榕鴮?dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折，當(dāng)患者的脛腓骨間膜撕裂程度超過15 cm，就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，因此需要對患者開展下脛腓聯(lián)合治療。目前，MRI在下脛腓聯(lián)合損傷的評估方面越來越凸顯出效果，并且也越來越得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，而在治療方面可以通過可吸收螺釘、人工肌腱、韌帶等新型固定材料進(jìn)行治療，而且這些治療方法也必將成為對以后開展下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行治療的最好選擇，能提高治療的效果，也能提升治療的安全性，減輕患者的痛苦。本文所得的研究結(jié)果與余鋒等[16-20]的研究結(jié)論有很多的相似之處，所以在學(xué)術(shù)上能夠進(jìn)行相互證實(shí)。

綜上所述，將鋼板螺釘固定內(nèi)外踝、螺釘固定下脛腓聯(lián)合修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶手術(shù)應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者當(dāng)中可提高治療的效果，降低并發(fā)癥對患者的影響，有效的改善疼痛，對于促進(jìn)患者病癥的恢復(fù)發(fā)揮了重要作用，值得推廣。但本文在研究中也存在著一定的不足之處，對患者手術(shù)以后利用X線平片的征象進(jìn)行總結(jié)缺少了對患者術(shù)前X線平片的觀察。而且也不具備對患者術(shù)中下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性進(jìn)行檢驗(yàn)的結(jié)果。目前臨床缺少對需要開展手術(shù)治療的下脛腓聯(lián)合分離的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而且由于本文的研究標(biāo)本相對較少，所以所取得的結(jié)果也需要進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。