孫玉魯，蘇 芳，楊憲魯，李威威

（山東大學(xué)附屬醫(yī)院威海市立醫(yī)院皮膚科，山東 威海 264200）

銀屑?。╬soriasis）是指在遺傳易感性、細(xì)菌病毒感染、皮膚損傷、自身免疫等因素作用下導(dǎo)致皮膚角化過度、角化不全，引發(fā)的慢性炎癥性、鱗屑性皮膚病，發(fā)病后皮膚會出現(xiàn)紅色斑塊，伴隨點狀出血、白色鱗屑等癥狀，可累及全身各部位，如軀干、上下肢、頭部等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿皰、關(guān)節(jié)損害、剝脫性皮炎、代謝綜合征等表現(xiàn)，多數(shù)患者呈終身性患病狀態(tài)[1]。如何緩解銀屑病癥狀、控制疾病進(jìn)展成為皮膚科重點研究問題?？ú慈计鹦а杆?，是銀屑病常用治療藥物，可調(diào)節(jié)皮膚細(xì)胞增生、分化，防止角質(zhì)細(xì)胞大量繁殖，糾正銀屑病病理狀態(tài)，緩解瘙癢癥狀，促進(jìn)皮損愈合。308準(zhǔn)分子激光具有不累及正常皮膚、治療次數(shù)少、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，借助激光束快速傳導(dǎo)紫外線，能夠抑制多種細(xì)胞因子釋放，調(diào)節(jié)T細(xì)胞凋亡過程，治療銀屑病、白癜風(fēng)等皮膚病效果理想[2]。為探究卡泊三醇與308準(zhǔn)分子激光聯(lián)合治療銀屑病的臨床效果，本研究結(jié)合我院2021年1月-2022年4月收治的80例銀屑病患者臨床資料展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東大學(xué)附屬醫(yī)院威海市立醫(yī)院于2021年1月-2022年4月收治的80例銀屑病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為尋常型銀屑?。虎谀挲g20～80歲；③皮損面積不足體表總面積20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病；②對卡泊三醇過敏；③存在308準(zhǔn)分子激光禁忌證，如瘢痕瘤、胎記瘤、光過敏等；④合并實質(zhì)臟器疾?。虎萑虢M前4周有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用史；⑥無法正常溝通交流；⑦皮損部位存在糜爛、膿皰。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡20～50歲，平均年齡（40.23±4.05）歲；病程2～6年，平均病程（5.41±1.80）年。對照組男21例，女19例；年齡21～50歲，平均年齡（40.61±4.12）歲；病程2～6年，平均病程（5.65±1.89）年。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以卡泊三醇軟膏治療：于皮損部位涂抹卡泊三醇軟膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113541，規(guī)格：15 g∶0.75 mg），并進(jìn)行輕柔按摩，2次/d，涂抹量100 mg/周，根據(jù)患者皮損情況，適當(dāng)調(diào)整涂藥次數(shù)、涂抹量，提醒患者涂藥后及時洗手，切勿將藥物用于黏膜部位，連續(xù)治療6周。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光治療：卡泊三醇軟膏用法用量同對照組，選用308 nm準(zhǔn)分子激光儀，治療前進(jìn)行照射試驗，對無暴露的健康皮膚進(jìn)行激光照射，注意觀察照射后24 h皮膚有無紅斑，依據(jù)小紅斑量與皮損狀態(tài)確定初始劑量，一般為最小紅斑量的3倍，每周照射治療2次，采用30%重疊法操作，指導(dǎo)患者佩戴防護(hù)眼鏡，保護(hù)暴露部位皮膚，注意遮蓋會陰部，每次照射治療間隔＞2 d；合理調(diào)節(jié)照射劑量，紅斑持續(xù)時間＜1 d、1～2d、2～2.5 d，分別增加照射劑量15%～30%、維持原照射劑量、減少照射劑量25～50 mJ/cm2；若出現(xiàn)疼痛性紅斑、水皰等表現(xiàn)或紅斑持續(xù)時間＞2.5 d，應(yīng)暫停照射治療，待癥狀消退后，將照射劑量減少50～100 mJ/cm2，再次恢復(fù)照射治療，治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組皮損情況、生活質(zhì)量、臨床療效、炎性因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1皮損情況 采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）[3]評估，涉及面積評分（頭部、上肢、軀干、下肢）、嚴(yán)重程度（紅斑、浸潤、鱗屑）評分2個維度，總分72分，評分與銀屑病癥狀嚴(yán)重程度呈正比。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用皮膚病生命質(zhì)量問卷（DLQI）[4]評估，涉及10個條目，總分30分，評分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.3臨床療效 依據(jù)PASI評分評估，顯效為PASI評分下降＞80%；有效為PASI評分下降50%～80%，無效為PASI評分下降＜50%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4炎性因子水平 采集患者肘正中靜脈血，轉(zhuǎn)速1000 r/min，4 ℃下離心處理10 min，使用全自動酶標(biāo)儀及配套試劑測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、白介素-17（IL-17）、T細(xì)胞α趨化因子（I-TAC）。

1.3.5不良反應(yīng) 統(tǒng)計皮疹、刺痛感、瘙癢癥、皮膚干燥及紅斑性疼痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮損情況及生活質(zhì)量比較 觀察組治療后兩組PASI及DLQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組皮損情況及生活質(zhì)量比較（，分）

表1 兩組皮損情況及生活質(zhì)量比較（，分）

組別 n PASI評分 DLQI評分觀察組對照組40 40 tP治療前18.04±2.15 17.92±2.11 0.2519 0.8017治療后3.22±0.97 6.85±1.43 13.2864 0.0000治療前10.49±2.60 10.88±2.65 0.6644 0.5084治療后3.41±1.02 5.87±1.59 8.2361 0.0000

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組炎性因子水平比較 觀察組治療后TNF-α、IL-8、IL-17及I-TAC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（，pg/ml）

組別 n TNF-α IL-8 IL-17 I-TAC觀察組對照組40 40治療后75.22±8.95 tP治療前39.75±4.18 40.21±4.23 0.4892 0.6261治療后22.97±2.60 28.05±2.79 8.4246 0.0000治療前16.70±2.33 16.45±2.29 0.4840 0.6298治療后10.98±1.24 13.65±1.48 8.7459 0.0000治療前41.95±5.22 42.30±5.28 0.2981 8.9655治療后14.56±2.04 19.88±3.15 0.7664 0.0000治療前229.41±21.75 227.80±20.94 0.3373 10.8173 98.61±10.34 0.7368 0.0000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

銀屑病病因尚未明確，主要致病因素如下：①自身免疫因素：血液內(nèi)T細(xì)胞數(shù)值下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，輔助細(xì)胞數(shù)值升高；②遺傳因素：銀屑病具有多個易感基因點位，有家族史人群更容易發(fā)生銀屑??；③代謝障礙：銀屑病皮損鱗屑形成與表皮細(xì)胞代謝速度減慢密切相關(guān)；④其他因素：包括過敏、肥胖、精神緊張等[5]。對于皮損面積較小患者，臨床多采用局部外用藥治療，具有用藥方便、起效較快、無嚴(yán)重不良反應(yīng)等優(yōu)勢，可有效緩解干燥、脫屑、瘙癢、紅斑等癥狀[6]?？ú慈既楦嗑植客磕ê竽軌虬l(fā)揮抗角化作用，有效改善增生性皮損癥狀，控制角質(zhì)細(xì)胞增生，屬于維生素D衍生物，患者耐受性較好，但部分患者可能出現(xiàn)刺痛感、瘙癢感等癥狀[7]。308 nm準(zhǔn)分子激光治療可重復(fù)性強，利用脈沖氣體激光，能夠?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行深入照射，使能量直接作用于病灶，進(jìn)而影響表皮細(xì)胞免疫應(yīng)答，改變皮損部位介質(zhì)分泌狀態(tài)，加快皮損修復(fù)，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)皮損內(nèi)活化T細(xì)胞凋亡，從而起到治療作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PASI及DLQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后TNF-α、IL-8、IL-17及I-TAC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明卡泊三醇聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療可發(fā)揮協(xié)同作用，加速患者皮損愈合，改善銀屑病癥狀，減輕疾病對患者日常生活的影響，抑制炎癥反應(yīng)，切實提高整體治療效果。IL-17在多種免疫疾病中均發(fā)揮了重要介導(dǎo)作用，能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞合成分泌，影響?yīng)毩⒎只桶l(fā)育調(diào)節(jié)機制；IL-8可加快免疫細(xì)胞活化速度，誘導(dǎo)抗體原發(fā)生改變；TNF-α與銀屑病患者免疫障礙密切相關(guān)，是最強的誘導(dǎo)因子；I-TAC可定向誘導(dǎo)靶細(xì)胞，導(dǎo)致大量免疫細(xì)胞聚集[9]?？ú慈纪庥煤罂寡住⒚庖咭种谱饔么_切，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放，減輕銀屑病患者真皮、表皮炎性反應(yīng)，減少T細(xì)胞趨化，但效果相對有限。308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，能夠降低皮損部位炎性因子水平，抑制T細(xì)胞活性，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，通過阻斷T細(xì)胞增殖，促進(jìn)表皮炎癥吸收，進(jìn)而促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善患者免疫力[10]。研究顯示[11]，對銀屑病患者皮損處進(jìn)行激光照射治療可加速T淋巴細(xì)胞凋亡，患者瘙癢癥狀明顯改善，肉眼可見皮損好轉(zhuǎn)，且從微觀水平觀察，患者皮損處T淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)象基本消失，皮膚細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)趨向正常。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明聯(lián)合治療安全性理想，激光照射還會在一定程度上減緩局部用藥所致的不良反應(yīng)，但仍需大樣本量研究證實。究其原因，卡泊三醇常見不良反應(yīng)包括瘙癢、燒灼感、紅斑等，均為皮膚刺激癥狀，無明顯全身不良反應(yīng)；激光照射治療刺激性較小，屬于物理療法，無明顯痛苦感，不會導(dǎo)致皮膚損傷，患者耐受度更佳，不易又誘發(fā)刺痛感或瘙癢，還能加速局部血液循環(huán)，少見皮膚紅斑性疼痛、水皰等嚴(yán)重不良反應(yīng)，與照射劑量不當(dāng)、操作方式不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。為保證該治療方案安全性，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用卡泊三醇軟膏，每周用量不得超過100 mg，囑患者涂抹藥物后立即洗手，避免高鈣尿癥、高鈣血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)；激光照射治療期間嚴(yán)格把控照射劑量，根據(jù)患者皮損情況合理選擇照射劑量、次數(shù)。

綜上所述，予以銀屑病患者308準(zhǔn)分子激光聯(lián)合卡泊三醇治療效果確切，可改善患者皮損癥狀，有效縮小皮損面積，調(diào)節(jié)炎性因子指標(biāo)，切實提高整體療效，且不良反應(yīng)較少。