徐云峰，嚴 明

武漢大學中南醫(yī)院眼科（武漢 430071）

髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是一種少見的漿細胞腫瘤，病程發(fā)展常限于局部，人群發(fā)病率低。該病好發(fā)于老年男性，可于全身各部位發(fā)生，以頭頸部多見，而結(jié)膜較為罕見[1]?，F(xiàn)將武漢大學中南醫(yī)院眼科收治的一例結(jié)膜巨大EMP患者的診治過程報告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻進行回顧和分析，以期為該疾病的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

患者，男，43歲，因發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)眼角長包塊7年收入院。入院專科查體：右眼視力1.0，左眼視力 0.8，右眼結(jié)膜混合充血（++），鼻側(cè)結(jié)膜可見一倒置L形腫物（約4.5 cm×0.5 cm×0.3 cm），累及上下穹隆部及鼻側(cè)球結(jié)膜，突出于瞼裂外，表面光滑，無破潰，質(zhì)軟，前端起至上穹窿中部結(jié)膜，末端達外眥部下穹隆結(jié)膜，與結(jié)膜粘連緊密，活動度差，無壓痛。右眼內(nèi)轉(zhuǎn)輕度受限，其余各方向運動未見異常。左、右眼角膜清亮，前房深淺正常，房水閃輝（-），瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，晶體正位透明，眼底未見異常。右眼眼壓13 mmHg，左眼12 mmHg。輔助檢查：眼眶CT檢查排除眶內(nèi)及眶外腫瘤可能；血液常規(guī)檢查未見異常。

入院完善術(shù)前常規(guī)檢查后，鑒于腫物巨大，無法一次手術(shù)完整切除，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，于局麻下行右眼鼻側(cè)球結(jié)膜腫物切除（約10 mm×5 mm×3 mm）與生物羊膜移植術(shù)，術(shù)中所見腫物如上述查體表現(xiàn)。后將大小約10 mm×10 mm的羊膜覆蓋于腫物切除后裸露的鞏膜區(qū)，以10-0不可吸收縫線將羊膜固定于鞏膜上，涂典必殊眼膏后包扎右眼。術(shù)后切除的腫物標本送病檢，行全身抗炎、局部滴用抗生素眼藥水及眼膏等治療。

切除腫物病檢結(jié)果如下：①肉眼觀為灰黃色不整形組織一塊。②鏡下見送檢小塊黏膜組織內(nèi)血管擴張、充血及出血，局部可見廣泛紅細胞外滲、間質(zhì)玻璃樣變性及均質(zhì)紅染樣物沉積，皮下組織內(nèi)見廣泛漿細胞增生，切緣凈，送檢組織內(nèi)漿細胞可見輕鏈限制性。③免疫組化檢測呈CD38（漿細胞+）、CD138（漿細胞+）、CD68（KP1）（-）、Kappa/Lambda可見輕鏈限制性；Ki-67（局灶LI 5%）、IgG（局灶弱+）、IgG4（-）、CD20（B細胞+）、CD21（FDC網(wǎng)+）、CD3（T細胞+）、剛果紅（-）。

請血液內(nèi)科、放化療科會診，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病檢結(jié)果，確診為結(jié)膜EMP，且為原發(fā)性的可能性極大，但患者因經(jīng)濟原因拒絕骨髓穿刺、PET/CT等全身檢查，不排除繼發(fā)性的可能。術(shù)后一個月回訪顯示，患者右眼結(jié)膜切口恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)?；颊卟∽儾课皇中g(shù)前后外觀及病檢結(jié)果見圖1、圖2。本病例報告已獲取患者知情同意。

圖1 患者病變部位手術(shù)前后外觀Figure 1.Appearance of the patient's lesion site before and after surgery

圖2 右眼結(jié)膜腫物病檢結(jié)果（HE × 200）Figure 2.Pathological examination results of right eye conjunctival tumor (HE × 200)

2 討論

EMP臨床上較為少見，是漿細胞腫瘤的一種[2]。漿細胞瘤（plasmacytoma）是一類單克隆異常增殖性疾病，最早由Dalrymple 和 Bence Jones于1846年報道[3]。根據(jù)漿細胞異常增殖的部位不同，漿細胞瘤一般可分為三類：①EMP，起源于黏膜表面的漿細胞；②骨孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of the bone，SPB），起源于骨髓漿細胞；③多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），起源于多種不同部位的漿細胞[4]。EMP單獨發(fā)生于骨外的軟組織中，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性EMP僅有髓外孤立軟組織的漿細胞異常增殖，骨髓內(nèi)未見漿細胞病變，且大部分患者實驗室檢查結(jié)果無明顯異常，少數(shù)患者血液中可見免疫球蛋白水平升高或尿液中檢測到本周氏尿蛋白陽性[5]。部分原發(fā)性EMP可發(fā)展為MM，惡性程度明顯增高，且預(yù)后較差，但其具體機制尚不明確[6]。繼發(fā)性EMP是指在骨髓內(nèi)的漿細胞發(fā)生腫瘤病變后繼發(fā)的髓外病變，常與系統(tǒng)性MM有關(guān)。

原發(fā)性EMP好發(fā)于上呼吸道及頭頸部淋巴組織內(nèi)，也可見于胃腸道、乳腺、甲狀腺、膀胱等處的淋巴結(jié)內(nèi)，眼眶或結(jié)膜發(fā)病較為罕見[7-8]。不同位置的EMP表現(xiàn)不同，如發(fā)生于呼吸道的會產(chǎn)生更多的分泌物，發(fā)生于胃腸道的可出現(xiàn)壓迫癥狀[9]。結(jié)膜EMP患者早期多無癥狀，隨著EMP逐漸增大，可出現(xiàn)眼瞼水腫、流淚、視物模糊等癥狀[10]。EMP診斷依據(jù)一般包括三點：①病理檢查見病變局限于孤立的骨外軟組織里，常可見淋巴結(jié)受累；②骨髓穿刺等骨髓細胞學檢查細胞無異常；③實驗室檢查中單克隆免疫球蛋白在血液、尿液中的水平較低（以排除SPB與MM）[11]。

結(jié)膜EMP好發(fā)于老年男性，在青少年及兒童中也偶有發(fā)生[12]。手術(shù)切除的結(jié)膜EMP標本在病理顯微鏡下是一種腫瘤樣的漿細胞浸潤增殖組織，表面為一層鱗狀黏膜上皮細胞，其間有白細胞與淋巴細胞分布，上皮下漿細胞分布較密，且處于各時期的漿細胞均可出現(xiàn)[13]。漿細胞間質(zhì)為一種纖維結(jié)締樣組織，包裹著密集的漿細胞，其部分區(qū)域可出現(xiàn)由出血引起的“血湖”現(xiàn)象。免疫組化檢測顯示，結(jié)膜EMP腫瘤細胞多表達CD38、CD138、CD79a、Kappa等，其中一些可有輕鏈限制性表達[14]。本病例即出現(xiàn)了上述相似的表達結(jié)果。

結(jié)膜EMP應(yīng)通過臨床表現(xiàn)、骨髓象、免疫表型等手段，與一些形態(tài)相似的漿細胞浸潤疾病進行鑒別診斷，如漿細胞肉芽腫性病變、MM的髓外轉(zhuǎn)移、漿母細胞性淋巴瘤等[11]。治療上，由于EMP是一種惰性腫瘤，惡化程度低，且對放療較為敏感，故臨床上首選放療治療，較大腫瘤則可采取局部切除后再放療的治療方法。目前，結(jié)膜EMP的治療尚無統(tǒng)一標準，臨床上多以手術(shù)切除為主，然而術(shù)后常出現(xiàn)漿細胞瘤的復(fù)發(fā)。已有文獻報道，結(jié)膜腫物切除與生物羊膜移植術(shù)可降低復(fù)發(fā)率，有效抑制新生血管生成，減少瘢痕的形成，還可加速手術(shù)創(chuàng)面的愈合[3-4]。本病例即采用該手術(shù)方式，患者術(shù)后恢復(fù)良好。另外，結(jié)膜EMP預(yù)后較好，5年生存率與其他部位的EMP接近，可達55%～73%[15]。

結(jié)膜EMP最早的中文病例報告見于1992年，而外文相關(guān)報道為1993年[16]。報告的病例中基本為單眼發(fā)病，多數(shù)為孤立的原發(fā)性病變，少數(shù)為繼發(fā)于MM后產(chǎn)生的病變[17]。僅有一篇中文文獻報道了極為罕見的雙眼多發(fā)結(jié)膜病變[18]。目前，組織活檢被認為是最為可靠的檢查方法。治療方面存在較大差異，國外部分學者主張對范圍較小的結(jié)膜EMP采用化療或局部放療的方法，并且取得了良好的治療效果，治療后基本無復(fù)發(fā)[19]；國內(nèi)則以手術(shù)切除伴羊膜或結(jié)膜移植為主，此類療法更為經(jīng)濟、快捷，但在術(shù)后隨訪中，有少部分患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。

綜上所述，結(jié)膜EMP雖在臨床上較為罕見，但惡性程度低，預(yù)后良好。其臨床表現(xiàn)特征性不強，通過病理顯微鏡下觀察及免疫組化分析可與類似表觀的其它疾病區(qū)分開來[20]，通過全身或局部PET-CT檢查可確定有無MM等疾病伴發(fā)。結(jié)膜EMP首選治療方案為手術(shù)切除，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，輔助放療或聯(lián)合生物羊膜移植可減少復(fù)發(fā)，并可促進傷口愈合及減少瘢痕。手術(shù)后應(yīng)對患者定期隨訪，以評估治療效果及了解有無復(fù)發(fā)或進展成MM等惡性程度更高的疾病。本病例顯示，結(jié)膜EMP的鑒別診斷有一定難度，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合該病的相關(guān)癥狀、體征及病檢結(jié)果綜合分析，并參考涉及到的血液內(nèi)科、放化療科等相關(guān)科室的會診意見，以免漏診或錯診。