孫 晨，拜爭剛

1.南京理工大學循證社會科學與健康研究中心（南京 210094）

2.南京理工大學社會工作碩士（MSW）教育中心（南京 210094）

3.南京理工大學公共事務學院（南京 210094）

癡呆老年人的健康狀況和肢體協(xié)調(diào)能力較差，容易發(fā)生摔倒進而導致殘疾，影響晚年生活質(zhì)量[1]。60%～70%的癡呆患者是由阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）引起[2]，目前尚無治愈AD的有效方法，因此研究者將研究方向調(diào)整為輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）領(lǐng)域，這是AD的前臨床階段。MCI是腦組織病變后引發(fā)的認知功能損壞，常表現(xiàn)為記憶力下降、無法專注等，是人類正常衰老和癡呆之間的一種臨床階段[3]，中度認知障礙則是處于MCI和癡呆之間的階段。歐洲一項隊列研究顯示，65歲以上老年人有9.5%的概率出現(xiàn)MCI[4]。近十年中國老年人群MCI患病率為19%，且呈增長趨勢[5]。對輕中度認知障礙老年人采取干預措施，延緩老年人癡呆進程十分必要。目前國內(nèi)外針對輕中度認知障礙老年人的治療措施主要包括游戲療法、緬懷療法、作業(yè)療法、認知解離療法、音樂療法等非藥物干預手段。有研究顯示，對輕中度認知障礙老年人采用故事療法，可以有效改善患者的認知和內(nèi)外部語言表達能力，激發(fā)患者對生活的熱情和積極性，抑制焦慮、煩躁的情緒，提高晚年生活整體質(zhì)量。故事療法是指通過講述故事表達患者心中所想，抒發(fā)患者不良情緒，激發(fā)患者想象力與腦部的運轉(zhuǎn)，以延緩患者認知能力衰退，其作用機制見圖1。既往大多數(shù)研究通過隨機對照試驗探索故事療法的有效性，主要研究方向為故事療法對認知障礙老年人的干預效果，而非關(guān)注故事療法本身的運用，因此活動內(nèi)容的設(shè)計不夠嚴謹、活動效果不佳，造成對輕中度認知障礙老年人身心的傷害及資源浪費。本研究系統(tǒng)檢索故事療法對延緩輕中度認知障礙老年人認知衰退的研究證據(jù)，依據(jù)循證的方法總結(jié)出故事療法的最佳使用方案，旨在為輕中度認知障礙的非藥物干預提供可操作性的參考意見。

圖1 故事療法作用機制Figure 1.The mechanism of story therapy

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為確診的輕中度認知障礙老年人（對老年人的年齡不作具體數(shù)值界定，文獻中描述研究對象為老年人即可）；②研究內(nèi)容為故事療法相關(guān)證據(jù)，文獻類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家意見、隨機對照試驗（RCT）和準實驗研究；③發(fā)表語言為中文、英文。

排除標準：信息不全、已被更新、質(zhì)量評價低的文獻。

1.2 文獻檢索策略

以“輕度認知障礙/中度認知障礙/認知障礙/認知衰退”、“故事療法/講故事”為中文檢索詞，以“mild cognitive impairment/MCI/moderate cognitive impairment”、“story therapy/storytelling/TimeSlips/story”為英文檢索詞，檢索UpToDate、SIGN、NZGG、Cochrane Library、 醫(yī)脈通等循證資源數(shù)據(jù)庫，并補充檢索Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普等綜合數(shù)據(jù)庫中關(guān)于故事療法延緩輕中度認知障礙老年人認知衰退的所有指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家意見、隨機對照試驗和準實驗研究等。檢索時限從2010年1月1日至2022年2月25日。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由兩名研究人員根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻與提取資料，并進行交叉核對，若遇分歧則通過討論協(xié)商解決。根據(jù)不同的研究類型選擇適合的文獻質(zhì)量評價工具，由兩名研究人員獨立進行評價，并交叉核對結(jié)果，若遇分歧則通過討論或與第三名研究人員協(xié)商解決。

系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價采用AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[6]。該評價工具有16個條目，每個條目按“是”“否”“部分是”、部分條目增加“僅納入NRSI”“僅納入RCTs”“未進行Meta分析”進行評價。

RCT是原始研究中質(zhì)量最高的證據(jù)，本研究采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT的評價工具[7]進行質(zhì)量評價。該評判工具共13個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

準實驗研究對因果關(guān)系的論述強度不高，證據(jù)質(zhì)量較RCT低，本研究采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對準實驗性研究的評價工具[8]進行質(zhì)量評價。該評價工具共 9個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價

統(tǒng)一采用2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入的證據(jù)進行評價和等級劃分[9]。按照不同的研究設(shè)計，依據(jù)設(shè)計的科學程度將證據(jù)等級劃分為1至5級，1級為最高級別，5級是最低級別。同時根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，包括A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。若遇不同來源證據(jù)結(jié)論不一致的情況，則依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高級別證據(jù)（Meta分析、RCT）優(yōu)先、同一作者相似文獻以最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則進行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

經(jīng)檢索共獲取文獻716篇，通過閱讀標題、摘要和全文，最終納入文獻16篇，其中系統(tǒng)評價4篇、隨機對照試驗9篇、準實驗研究3篇。文獻篩選流程（圖2）和納入文獻的基本信息（表1）如下。

表1 納入文獻的基本信息Table 1.Basic characteristics of included studies

圖2 文獻篩選流程圖Figure 2.Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

共納入4篇系統(tǒng)評價[19-20,22,25]，均來源于PubMed，評價結(jié)果見表2，研究設(shè)計均較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

表2 納入系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價Table 2.Evaluation of the methodological quality of included systematic reviews

2.2.2 隨機對照試驗的質(zhì)量評價

共納入9篇隨機對照試驗[10-12,15,17-18,21,23-24]，評價結(jié)果見表3。Subramaniam等[11]、Lin等[21]的研究設(shè)計嚴謹，文章質(zhì)量較高，其他學者的研究設(shè)計滿足基本要求，均準予納入。

表3 納入隨機對照試驗的方法學質(zhì)量評價Table 3.Evaluation of the methodological quality of included randomized controlled trials

2.2.3 準實驗研究的質(zhì)量評價

共納入3篇準實驗研究[13-14,16]，評價結(jié)果見表4，研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量合格，均準予納入。

表4 納入準實驗研究的方法學質(zhì)量評價Table 4.Evaluation of the methodological quality of included quasi-experimental studies

2.3 納入文獻的證據(jù)

最終納入的16篇文獻來源于知網(wǎng)、萬方和PubMed數(shù)據(jù)庫，文獻類型有系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、準實驗研究三類。通過證據(jù)提取和整合，從故事療法類型、活動形式、場所選擇、材料準備、干預時間、干預過程、注意事項、推廣應用8個方面對延緩輕中度認知障礙老年人認知衰退進行了證據(jù)總結(jié)，形成了33條最佳證據(jù)，見表5。

表5 故事療法對延緩輕中度認知障礙老年人認知衰退的最佳證據(jù)總結(jié)Table 5.Summary of the best evidence for story therapy in delaying cognitive decline in the elderly with mild to moderate cognitive impairment

續(xù)表5

3 討論

故事療法可以有效延緩輕中度認知障礙老年患者的認知能力衰退，提升其晚年生活質(zhì)量，抑制焦慮、抑郁等不良情緒，減少患者激越行為，已被運用于改善輕中度認知障礙老年人的認知水平。

生活故事書是故事療法類型之一，其可使老年認知障礙患者回憶過往、表達內(nèi)心的故事，延緩患者認知障礙病情的加重[10-11]。創(chuàng)造性故事療法是讓患者根據(jù)引導者給予的圖片發(fā)揮自身想象力，描繪一個故事，并和其他參與人員進行分享，活動的引導者接納并回應患者所有的表達，輔助患者創(chuàng)造一個有內(nèi)涵、有意義、有深度的故事[12]。趙珺瑜等開展的故事療法研究，患者描述自身故事前，先將所想內(nèi)容畫下來，加深患者對所表達故事的思考與理解，從而更加準確地分享內(nèi)容，研究結(jié)果顯示，該方法并未有效改善輕度認知障礙老年人的認知水平和日?；顒幽芰?，但參與者表示很滿意這些活動[16]。當數(shù)字技術(shù)被用于創(chuàng)作和講述故事時，被稱為數(shù)字講故事。數(shù)字故事是用一系列靜止圖像和照片、音樂、視頻、旁白或書面文本選擇和編織在一起的3～5 min的短片，向家人、朋友、護理人員、社區(qū)成員和公眾等不同受眾傳遞信息[25]。數(shù)字講故事有利于增強癡呆癥患者的信心，加強與他人的聯(lián)系，幫助患者獲得目的感、溝通感，增加幸福感。

故事療法可視具體人數(shù)情況采用團體輔導或一對一的活動形式。對于養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院老年科、癡呆病房、高干病房等有較多認知障礙患者的地方，可定期開展故事療法小組工作；對于居家、行動不便的認知障礙患者，可采取一對一的個案工作[13]。當運用數(shù)字講故事方法時，最常見的形式是一對一[25]。對于其他故事療法，目前大部分研究者建議以團體干預的方式，每組6～8人[16]，患者座位按照半圓形排列，活動引導者位于圓心。通常選擇通行方便、光線充足、溫度適宜、安靜無打擾的活動室作為活動開展的場地[23]，并配有洗手間和茶水間[16]，每次活動在固定的活動室[18]，無特殊情況不更換。

故事療法所需材料包括活動所用圖片、白紙、彩色鉛筆或水彩筆、工作人員和參與者的胸牌等[16]，若是小組工作，需另配話筒和移動黑（白）板[12]，黑（白）板或紙的尺寸應較大，保證活動引導者和參與者可看清上面的內(nèi)容。活動圖片選擇原則包括：①圖片可來自雜志、書籍或媒體平臺，需有故事情節(jié)，方便老年患者發(fā)揮想象力；②圖片構(gòu)成要素不應太繁雜；③圖片彩色、黑白兼可，但要高清且大[13]。沈銀萍等建議選擇中國情緒圖片系統(tǒng)中的圖片,該系統(tǒng)的圖片具有東方特色，輕中度認知障礙老年患者在受情緒圖片刺激后，喚醒度和優(yōu)勢度普遍高于常模[24]。

大部分研究者建議活動時間為每周1～2次，每次40～60 min。Lin等將每節(jié)活動設(shè)計為90 min，包括60 min的藝術(shù)創(chuàng)作和30 min的講故事[21]。王連艷等發(fā)現(xiàn)連續(xù)生活故事書干預12周，效果優(yōu)于8周[10]。Emma等根據(jù)現(xiàn)已發(fā)表的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，進行4個月或更長時間的集體治療有利于改善患者認知、記憶和執(zhí)行功能[22]。在活動開展過程中建議對參與者進行定向力訓練，可讓其多次自我介紹、佩戴寫有名字的胸牌[13]。干預時，要給予參與者輕松的感覺，引導他們互動和分享感受，搭建相互信任的友好關(guān)系；支持參與者進行開放創(chuàng)造的表達，注意觀察參與者情緒變化，讓老年人在活動中獲得歸屬感和成就感[13]。沈志梅等建議邀請老年人家屬一起參加活動，消除老年人的緊張及陌生感[23]。

故事療法以故事為引導，強調(diào)干預的接納性和無批判性，引導者和參與者不對老年人表達的故事作評價[13]，激勵老人迸發(fā)想象力和創(chuàng)造力，發(fā)揮自己的價值，從整體上提升老年人對自我生活狀態(tài)的滿意度。輕中度認知障礙老人在描述故事時往往會出現(xiàn)很多與現(xiàn)實情況不匹配的情節(jié)，干預者此時只需耐心傾聽，不與參與者爭辯[14]，不打擾參與者創(chuàng)作故事的過程[16]?；顒娱_展前需清楚每位老年人的基本信息，如家庭地址、文化程度、性格特征、興趣愛好等，并評估老年人的健康狀況，活動過程中需注意每位老年人的身體和精神狀態(tài)。老年人在表達時可能會有短暫記憶混亂等狀況發(fā)生，可安排狀態(tài)較好的老人幫助回憶，引導氛圍，保持活動的流暢。應制定規(guī)則保障故事療法的完整開展[16]，如按時參加活動、不得嘲笑他人的故事等。研究者建議將故事療法在我國社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)進行推廣[13]，提升我國社區(qū)居家養(yǎng)老以及養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)的服務水準。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于故事療法對延緩輕中度認知障礙老年人認知衰退的最佳證據(jù)，為社區(qū)居家養(yǎng)老、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)護理老年輕中度認知障礙患者提供了理論和實踐支持。對開展故事療法的基礎(chǔ)條件進行描述，避免操作者在實施故事療法的過程中由于設(shè)計不合理等情況出現(xiàn)活動效果不佳的現(xiàn)象，同時避免對資源的浪費。故事療法為輕中度認知障礙老年患者及其照顧者開辟了一條新的溝通途徑，有利于促進雙方交流。在使用故事療法時，不管是團體輔導還是一對一治療，都能在開展過程中尋到社會工作的蹤跡，即小組工作和個案工作，說明延緩輕中度認知障礙患者的實施方不一定是醫(yī)護人員，社工的小組工作和個案工作技巧也可以應用于此，現(xiàn)代化的服務是跨團隊、多學科的，醫(yī)院、養(yǎng)老院等相關(guān)場所應適當引入社會工作者。

值得注意的是，本研究納入的中文文獻較多，并在認真考量后納入了兩篇研究生論文，且納入的隨機對照試驗及準實驗研究的證據(jù)水平較低，可能存在一定偏倚，相關(guān)人員在運用故事療法時需考慮患者實際狀況及其他影響因素。