李昭霞，路屹，駱嵩

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

缺血性腦卒中是一種由于血管阻塞導(dǎo)致血流不能流入大腦而引起腦組織急性損傷的腦血管類(lèi)疾病，其病理生理效應(yīng)是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞相互作用驅(qū)動(dòng)的，這些相互作用最終導(dǎo)致腦損傷和神經(jīng)功能障礙。小動(dòng)脈閉塞型腦卒中是由急性中風(fēng)治療試驗(yàn)（TOAST）分類(lèi)的缺血性腦卒中的一種亞型。在中國(guó)，小動(dòng)脈閉塞型腦卒中占缺血性腦卒中的33.58%，是老年人功能喪失及認(rèn)知能力下降的主要原因［1］。目前已有大量研究顯示，血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與缺血性腦卒中之間存在相關(guān)性，然而很少有研究討論HbA1c水平與缺血性卒中亞型，尤其是小動(dòng)脈閉塞型腦卒中之間的關(guān)系。本研究探討了HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后之間的關(guān)系，旨在為小動(dòng)脈閉塞型腦卒中的早期診斷及病情評(píng)估提供新的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年11月—2020年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭部CT 或頭顱MRI 證實(shí)［2］；TOAST分型為小動(dòng)脈閉塞型［3］；無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病史；臨床信息完整；研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中患者；腦梗死有明確栓子來(lái)源，如感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動(dòng)及癌性血栓等；TOAST分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型、其他原因型和不明原因型患者；合并心臟疾病、傳染病、自身免疫病、肝腎功能不全、腫瘤及其他嚴(yán)重疾??；失語(yǔ)或理解表達(dá)障礙不能完成評(píng)分者。 根據(jù)血清HbA1c水平分為HbA1c低水平組（HbA1c＜6.5%，31 例）、HbA1c中水平組（6.5%≤HbA1c＜8.0%，33 例）、HbA1c高 水 平 組（HbA1c≥8.0%，36 例）。 HbA1c低水平組男17 例、女14 例，年齡47～78（62.90 ± 8.57）歲，冠心病6 例、糖尿病3 例、腦卒中5 例，吸煙10 例、飲酒8 例，SBP（112.55 ± 12.34）mmHg、DBP（80.55 ± 8.10）mmHg，TC（5.26 ± 3.86）mmol/L、TG（1.53 ± 0.57）mmol/L、LDL（2.42 ± 0.72）mmol/L、HDL（1.17 ± 0.35）mmol/L，CRP（2.48 ± 1.45）mg/L，F(xiàn)PG（6.13 ± 1.03）mmol/L。HbA1c中水平組：男20 例、女13 例，年齡39～78（59.21 ± 9.79）歲，冠心病8 例、糖尿病12 例、腦卒中9 例，吸 煙14 例、飲 酒10 例，SBP（117.21 ±16.62）mmHg、DBP（79.91 ± 9.21）mmHg，TC（6.33 ±3.76）mmol/L、TG（1.77 ± 0.90）mmol/L、LDL（2.45 ±0.83）mmol/L、HDL（1.18 ± 0.38）mmol/L，CRP（2.46 ± 1.43）mg/L，F(xiàn)PG（6.49 ± 2.77）mmol/L。HbA1c高水平組：男16 例、女20 例，年齡53～80（64.508.69）歲，冠心病11 例、糖尿病19 例、腦卒中7 例，吸 煙9 例、飲 酒16 例，SBP（117.19 ±15.10）mmHg、DBP（78.81 ± 11.25）mmHg，TC（5.71 ± 2.85） mmol/L、 TG （1.96 ±1.20）mmol/L、LDL（2.47 ± 0.89）mmol/L、HDL（1.08 ± 0.24）mmol/L，CRP（3.01 ± 1.52）mg/L，F(xiàn)PG（6.64 ± 1.85）mmol/L。三組除糖尿病外，其余資料均有可比性。

1.2 分析方法 收集納入患者HbA1c水平、Rankin評(píng)分量表（mRS）評(píng)分及入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。NIHSS 評(píng)分≤5 分為神經(jīng)功能缺損程度輕度、NIHSS 評(píng)分＞5 分為神經(jīng)功能缺損程度中重度［4］。mRS 評(píng)分≤2 分為預(yù)后良好、mRS評(píng)分≥3 分為預(yù)后不良［5］。比較不同HbA1c水平之間神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后。分析病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與HbA1c水平的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)驗(yàn)證正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)和單因素ANOVA 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson法分析血清HbA1c水平與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血清HbA1c水平的小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度比較 HbA1c低水平組輕度卒中及中重度卒中分別為23 例（74.19%）、8 例（25.81%）；HbA1c中水平組分別為15 例（45.45%）、18例（54.55%）；HbA1c高水平組分別為7（19.44%）、29例（80.56%）。三組比較，χ2=20.18，P＜0.05。

2.2 不同血清HbA1c水平的小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者mRS評(píng)分比較 HbA1c低水平組mRS評(píng)分≤2者20 例（64.52%）、mRS 評(píng)分≥3 分者11 例（35.48%）；HbA1c中 水 平 組 分 別 為13（39.39%）、20 例（60.61%）；HbA1c高水平組分別為4（11.11%）、32例（88.89%）。三組比較，χ2=20.50，P均＜0.05。

2.3 血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度、mRS評(píng)分的相關(guān)性 血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)（r分別為0.449、0.453，P＜0.05）。

3 討論

HbA1c能準(zhǔn)確反映患者腦卒中前8～12 周的血糖水平，不受血糖波動(dòng)及其他疾病應(yīng)激的影響，是衡量血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將血糖控制嚴(yán)格及寬松的目標(biāo)分別定為HbA1c＜6.5% 及HbA1c＜8.0%［6］，因 此 本 研 究 以6.5% 和8.0%作為節(jié)點(diǎn)將小動(dòng)脈閉塞型患者分為三組，分析患者血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的相關(guān)性。在本研究中，HbA1c高水平組神經(jīng)功能缺損程度中重度患者占比較HbA1c中水平組及低水平組高，表明HbA1c水平高的小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損程度重，預(yù)后差。LIU 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，血糖與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)論與其不同，造成這種差異的可能原因是，他們測(cè)量的空腹血糖或餐后2 h血糖水平受混雜變量的影響；而且，在缺血性腦卒中急性期時(shí)，血糖受細(xì)胞因子的產(chǎn)生和激素水平紊亂（血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等）的影響，導(dǎo)致過(guò)量肝臟葡萄糖產(chǎn)生和胰島素抵抗出現(xiàn)血糖應(yīng)激性升高［8］，因此并不能準(zhǔn)確反映患者近期血糖控制情況。

研究表明，血糖控制不佳與急性缺血性卒中的不良預(yù)后相關(guān)［9-10］。瑞典KERSTIN 曾報(bào)道，腦卒中患者血清HbA1c每降低1%，卒中風(fēng)險(xiǎn)可下降12%，因此對(duì)于腦卒中患者，定期監(jiān)測(cè)HbA1c非常有必要。本研究結(jié)果顯示，HbA1c高水平組與中水平組及低水平組比較，mRS 評(píng)分≥3 分者占比較高，支持文獻(xiàn)報(bào)道。然而，文獻(xiàn)研究中的缺血性卒中患者并未根據(jù)TOAST 卒中亞型進(jìn)行分類(lèi)，可能包括診斷為大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的患者。因此，以前的發(fā)現(xiàn)并不能反映診斷為小動(dòng)脈閉塞型卒中患者的病因特征。

進(jìn)一步行Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系，提示血清HbA1c水平越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差。HbA1c可作為預(yù)測(cè)小動(dòng)脈閉塞型卒中患者病情輕重及其預(yù)后的指標(biāo)之一，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［11-12］。其機(jī)制可能是：①高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致直接的神經(jīng)元毒性［13］，從而損傷腦細(xì)胞，導(dǎo)致微血管基底膜增厚，引起微血管病變；②高血糖癥患者脂質(zhì)過(guò)氧化物含量增加，自由基也增加，致血小板活性亢進(jìn)，血栓素合成增加，機(jī)體處于促凝血狀態(tài)［14］，形成微粥樣硬化斑，加劇大腦供血不足，導(dǎo)致腦深部小穿通動(dòng)脈閉塞；③持續(xù)高血糖會(huì)加重腦損傷，引起神經(jīng)元內(nèi)線粒體腫脹和破壞，加重腦細(xì)胞水腫，增加梗死體積［15］。更重要的是，HbA1c水平可能是腦白質(zhì)疏松為主的微血管病發(fā)生的主要影響因素［16-17］。這些機(jī)制相互作用，從而加劇腦損傷。腦深部小穿通動(dòng)脈閉塞和腦白質(zhì)疏松是小動(dòng)脈閉塞型卒中的主要原因。

總之，血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后密切相關(guān)。但目前的研究有一定的局限性，如僅僅進(jìn)行了回顧性單中心研究，入院時(shí)沒(méi)有HbA1c值數(shù)據(jù)的患者不包括在本研究中，可能存在選擇偏差。此外，HbA1c水平檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)單一，缺乏動(dòng)態(tài)觀察，尚需前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)血清HbA1c水平與小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者病情及預(yù)后的相關(guān)性。