楊 航 吳 仙 楚瑞閣

食管癌是我國高發(fā)且預后較差的惡性腫瘤之一，每年約有25萬新增病例，同時，約19萬例患者因食管癌喪生，數(shù)據(jù)令人觸目驚心[1]。隨著醫(yī)學知識的普及以及群眾自我意識的提高，在食管癌高發(fā)地區(qū)，早診早治得到了一定程度的推廣，使得食管癌的治療取得了一定的成效，但5年生存率仍然不足30%，形勢依然不容樂觀。與多種癌癥一樣，食管癌在早期并無特異性癥狀，但是，隨著病情的不斷進展，患者會出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛，疼痛性質多以隱痛、悶痛為主。多數(shù)患者就診后，已是中晚期，預后不佳。目前，西醫(yī)對于食管癌的治療仍主要以手術、放療、靶向、免疫等治療為主要手段，雖有一定的效果，但仍會產(chǎn)生一系列的不良作用，總體效果不佳[2]。放療具有火熱之性，灼傷人體津液，易導致氣陰兩傷的情況，使得病情更為棘手。免疫治療方案花費高，患者經(jīng)濟負擔加重，對于患者癥狀的改善缺少實質性改變。而中藥治療機動靈活，可以在食管癌術后出現(xiàn)并發(fā)癥、放化療所致相關不良反應、免疫功能紊亂等方面發(fā)揮獨特療效。免疫治療方案從整體出發(fā)，通過對食管癌患者的全程中藥管理，有的放矢減少患者痛苦。

1 小青龍湯方證述要

小青龍湯出自《傷寒雜病論》第四十條：“傷寒表不解，心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”。其具有解表散寒，溫肺化飲的功效，對于表寒外束，內有水飲阻滯的咳喘常有較好的治療效果。同時，運用小青龍湯輔以常規(guī)西藥治療還可有效改善以寒痰阻肺為主要病機的慢性心力衰竭患者的癥狀。通過調節(jié)心臟自主神經(jīng)失衡和抑制相關炎癥因子，減輕心肌損傷，積極改善預后[3]?！督饏T要略》在對于痰飲的論述中，也提及了小青龍湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第35條曰：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》第7條：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，泄心湯主之”。與《傷寒雜病論》所述有異曲同工之處，其并未言“傷寒表不解”，但提及內有痰飲也可用小青龍湯。而近代劉渡舟教授將小青龍湯的辨證總結為：辨氣色，辨脈，辨舌，辨痰涎，辨咳喘，辨兼證6大要素，并認為“單見一證便是，不必悉具”的診療思維，也同樣適用于小青龍湯證，即主證辨證準確，癥狀不必完全相同，也可用小青龍湯治療。陳潮祖教授根據(jù)小青龍湯證所對應的病機，發(fā)現(xiàn)其也可運用于耳鳴、皮膚瘙癢等病癥[4]，同時療效甚佳。小青龍湯因其組方嚴謹，配伍得當，成為眾醫(yī)家常用之方，小青龍湯由麻黃、桂枝、細辛、干姜、五味子、芍藥、半夏、炙甘草此8味藥組成，麻黃、桂枝為君藥，麻黃味辛、微苦，性微溫，可宣通內外，并散肺中之寒。桂枝，味辛、甘，辛甘化陽以助衛(wèi)氣，助陽化氣，可與麻黃一并驅除肺中之寒，同時提宣人體正氣。細辛、干姜溫肺化飲，同為溫藥，助桂麻行其功效，并溫化肺中水飲，然溫藥過用，恐傷津耗液。借芍藥、五味子，一散一收，斂氣養(yǎng)血，行佐制之效。芍藥與桂枝并用，更施調和營衛(wèi)之效，半夏行氣開結散痰，甘草顧全大局、調和酸收溫散之用，兼顧護胃氣。諸藥共用，則風寒散，水飲除，肺氣復宣，諸癥皆去。眾醫(yī)家大多認為小青龍湯證在肺，而筆者卻認為治病的思路不應只局限于此，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度出發(fā)來看，肺屬上焦，屬于上焦的病證我們都可予以小青龍湯來嘗試。上焦包括的臟器不僅僅只有肺臟，食管等也屬于上焦的一部分，只要辨證準確，用量嚴謹，即可依法施治，縱觀歷代醫(yī)家對于小青龍湯的認識，不難得出，在辨證準確的基礎上小青龍湯證并不一定受到外寒的侵襲，但只要有痰飲內停的病機，即可用小青龍湯加減[5]，所以，在臨床中我們可適當放寬小青龍湯的適應證，不必過于拘泥原方、原文，在治療過程中，應學會靈活變通，隨機應變。突出中醫(yī)異病同治的特色。

2 中醫(yī)對于食管癌的認識

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛”。食管與六腑功能相近，具有泄而不藏、滿而不實的特性。六腑以通為用，以降為順，食管通暢，才能保證食物的正常下傳于胃以及當人體起病時，及時將糟粕通過嘔吐的方式排出體外，對整體臟腑功能的平衡尤為重要。從按部位來看，食管居于膈中，處于上焦，乃氣機升降之要道，也是食物進入人體的必經(jīng)之路。因此，人體所進食的食物必須按時按量下傳，才能保證后天水谷精微不竭，從而維護起人體正常生理功能。中醫(yī)學中并無食管癌這一病證，但根據(jù)其病因病機以及臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學“噎嗝”的范疇，《素問·至真要大論》: “飲食不下，膈咽不通，食則嘔”是目前對于食管癌的最早記載。食管癌的形成，乃有形之邪聚于食管所致，而腫瘤“有形”實積的形成，始于功能失調之“無形”階段，其中“不通”是腫瘤發(fā)病的核心[6]，在生理位置上看，食管與胃相通，臨床表現(xiàn)以胃病為主，但同時與肝、脾、腎三臟皆有淵源。論其病機，與情志、飲食、有形之邪、氣血運行失調等有關。噎者，噎塞不通也，《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎”。肝氣調達失司，氣機不暢與食管癌的進展有密切聯(lián)系。《景岳全書》也載：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成”。說明食管癌的發(fā)病與情志、勞傷、飲酒以及不良的生活習慣有著密切聯(lián)系。

食管癌的發(fā)生，與脾胃之氣的盛衰有著密切聯(lián)系。脾胃之氣衰影響脾運化水液的功能，早期，水液運化失常氣化不利，無以出路，易生痰飲、飲邪。此時，水飲之邪既是病理產(chǎn)物又是致病因素，妨礙人體氣血津液的生成與運行。并會以此為基礎愈演愈烈，然而，我們往往對早期的小癥狀不以為意，未能及時截斷病程，進而加劇了病情的發(fā)展。在疾病中后期，氣血不暢，瘀血也隨之產(chǎn)生，正虛之處，便是容邪之所。有形邪氣痰濁，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物阻滯于食管處，形成腫塊，引起吞咽困難，當腫塊形成之后，又重復了上述過程。二者互為因果，明代劉純《玉機微義》云：“膈噎之證, 皆由氣逆成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病，以其病在咽膈，故以膈噎名病”。此時，由于腫塊阻滯于食管處，患者久食不下，脾胃難以收納水谷，后天水谷精微無法得到有效補充，臟腑難以得水谷精微濡養(yǎng)，則臟腑之氣衰微，無以發(fā)揮正常生理功能，氣不行則不通，水谷無以生長化收藏，不能補養(yǎng)五臟。進而引起正氣虛弱，引起雙向反應，難以鼓動人體正氣祛除邪氣。而諸邪互結于一處，則易生他變。久郁化火，痰火阻滯一處進而灼傷津液，陰液干涸，孤陰不生，獨陽不長。陰液缺失，陽氣也難以化生，人體陰陽平衡失調，進而使“陰陽離決，精氣乃絕”，此時病情就很危重了，若在此過程中，不慎外感風寒之邪，風邪、寒邪趁虛入里，則更為棘手。此時病機錯綜復雜，治療較為困難。若妄用攻邪之藥，則正氣虧虛，不耐攻伐，若一味用血肉有情滋補之方，培護正氣，則易生痰飲。所以，在治療時要統(tǒng)籌兼顧，應攻補兼施，寒熱并用，方可內外調達，陰陽平衡。人體經(jīng)絡、血道、氣機、水道的通暢，有利于臟腑恢復正常的生理功能。因此，在食管癌證屬痰飲內停證時，可運用小青龍湯加減予以化解[7]。

3 醫(yī)案介紹

劉先生，85歲，2020年11月11日初診。在住院部被確診為食管癌，已做過8次放療，仍效果不佳，成效緩慢。現(xiàn)進食困難，水米難進。同時，還伴隨著發(fā)熱咳嗽，虛弱不支的癥狀，遂考慮停止放療，插入胃管，進行營養(yǎng)支持。此時，患者已出現(xiàn)明顯的形體消瘦且虛弱無力，輕度咳嗽，咳痰清稀并伴有濁唾涎液，咽喉干痛，大便干結，舌質淡胖，苔白厚水滑，脈弦細。辨證為水飲凝結，肺氣不宣，陰液虧損。以溫肺化飲為基本治療法則，兼以養(yǎng)陰益氣。小青龍湯加味：麻黃12 g，桂枝12 g，姜半夏15 g，白芍20 g，細辛5 g，干姜12 g，五味子12 g，茯苓30 g，麥冬30 g，百合20 g，紅參12 g，威靈仙20 g，瓜蔞30 g，桔梗12 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年12月12日二診?；颊呖人源鬁p，已經(jīng)能夠正常進食了，體質量也有明顯增加，精神氣色也改善很多，二便如常。舌質偏暗，苔稍厚，脈滑。此時，水飲漸消，而寒熱膠結，胃失和降已成為主要病機。調整方藥如下：威靈仙30 g，天花粉30 g，白芍30 g，甘草10 g，守宮12 g，姜半夏20 g，黃連10 g，黃芩10 g，生姜15 g，大棗30 g，人參12 g，枇杷葉12 g，土貝母20 g，瓦楞子30 g。共14劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。

隨訪至2021年1月，患者病情平穩(wěn)，已無吞咽、進食困難，氣色好轉。

按：該患者是一位85歲高齡患者，在放療后，未取得理想效果，且病情愈演愈烈，致使進食困難，病情加重。出現(xiàn)輕度咳嗽且伴痰液清稀和濁唾涎液，患者素有飲邪停留在肺，久病陽虛，外來之邪趁虛入內，引動伏邪，內憂外患，阻遏肺衛(wèi)之氣的宣發(fā)肅降，痰阻氣道，產(chǎn)生咳、喘等癥狀。舌質淡胖，苔白厚水滑，脈弦且伴有濁唾涎液的體征提示了患者內有水飲的病機，咽喉環(huán)繞肺、胃、腎三經(jīng)，咽喉干痛，雖是小癥，以小見大，見微知著，則可知三臟陰液虧虛，五臟之陰液虧虛，六腑首當其沖，腸道難以得到津液濡潤，大便干結這一癥狀剛好佐證這一點，治當選用小青龍湯加減，溫肺化飲，宣肺散寒，予邪氣以出路，同時根據(jù)其兼證并以滋陰。小青龍湯，麻黃、桂枝解表宣肺散寒；姜半夏燥濕化痰，以姜炮制，長于降逆止嘔；細辛、干姜共用，行溫肺化飲之效；輔以五味子、白芍，五味子味酸，用于收斂肺氣，芍藥養(yǎng)血和營，一散一收，制約溫藥燥性太過；麥冬、百合走肺腎之經(jīng)，養(yǎng)陰安神；土貝母、瓜蔞祛痰行氣；桔梗載藥上行，直達病所。諸藥合用，行氣血津液同治之功，肺、脾、腎三臟同調，腫瘤之疾，乃積年累月而聚，并非一朝一夕所成，所以，攻邪也需循序漸進，不可圖一時之快，在二診時，患者病情已相對穩(wěn)定，主要矛盾已經(jīng)發(fā)生變化，醫(yī)者也應根據(jù)患者病情及時調整診療思路，換以半夏瀉心湯為主方，辛開苦降，調節(jié)寒熱，以威靈仙為佐藥，祛濕逐飲，緩解肌肉攣急，減輕食管痙攣，天花粉生津養(yǎng)陰，并可清其實熱，有研究顯示，威靈仙-天花粉藥對具有多個活性成分,能通過多個靶點、多個通路來發(fā)揮治療癌癥的作用[8]。枇杷葉宣降肺氣，肺氣降則胃氣降，配以瓦楞子、土貝母消痰散結。而守宮是食管癌的專用藥，以守宮為主要成分的復方守宮散，可以減輕晚期惡性腫瘤血瘀證患者的血瘀癥狀,并能對晚期惡性腫瘤血瘀證患者的相關凝血指標起到一定調節(jié)作用,從而改善晚期惡性腫瘤血瘀證患者所存在的高凝血狀態(tài)[9]。

4 結語

臨床上，小青龍湯作為經(jīng)方，療效顯著，可應用于咳嗽、哮喘等等諸多疾病，臨證表現(xiàn)雖有千變萬化，但只要謹守病機，便可逢山開道，遇水搭橋，以不變應萬變。用《傷寒論》原文所述，即是：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。雖然現(xiàn)代醫(yī)學已對食管癌的規(guī)范化治療作出了詳細地闡述，但在臨床中，中西醫(yī)結合治療療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。與中藥聯(lián)合治療食管癌，可以加快緩解臨床癥狀、改善預后、減輕患者的痛苦。攻邪扶正調節(jié)人一身之陰陽，令經(jīng)方歷經(jīng)千年仍不失其本色。