梁朝祺 隆紅艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210022）

小兒咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是小兒慢性咳嗽的常見原因，以反復(fù)發(fā)作的慢性干咳，清晨或夜間加重為主要表現(xiàn)。據(jù)報道，小兒CVA是中國兒童咳嗽的首要病因[1]，其發(fā)病與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性以及氣道重塑等病理相關(guān)[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風咳”“痙咳”“頑咳”“久嗽”等范疇，其主要病機為風痰痹阻、肺熱氣逆，病勢與肺失宣降相關(guān)，病位在肺、肝、脾，關(guān)乎胃腸[3]?！敖鹩粜怪崩碚摽勺匪葜痢秲?nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家多有闡發(fā)，其所涉及的理法，對論治小兒CVA具有重要指導(dǎo)意義。筆者基于“金郁泄之”理論分析小兒CVA的病機關(guān)鍵及有效治療方劑，以期為臨床治療小兒CVA提供參考。

1 析內(nèi)涵，金郁當泄

金者，肺也；郁者，原指樹木叢生，在醫(yī)籍中引申為結(jié)滯、結(jié)聚之意[4]，《赤水玄珠·郁證門》[5]云：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂。當升而不得升，當降而不得降，當變化而不得變化，所以為郁?！薄敖鹩簟弊钤绯鲎浴端貑枴ちo大論》，原指歲運，金郁即金運怫郁，現(xiàn)指“肺氣不利”[6]。《萬氏家傳保命歌括·郁病》[7]云：“金曰從革，變化流通者，金之性也”，肺貴清肅，內(nèi)外邪客于肺，金氣失宣，則上逆為咳，甚則喘促?！额惤?jīng)·運氣類·五郁之發(fā)之治》[8]云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可謂之泄也”，指出肺金失運，當調(diào)理肺氣，而宣降肺部氣機不當拘泥于肺臟本身，當聯(lián)系皮毛、大腸等與肺相應(yīng)、相絡(luò)屬之處，通過祛外邪、理肺氣、通腸便等法，恢復(fù)肺之升降。

2 概病機，邪實金郁

小兒為稚陰稚陽之體，肺脾不足，后天調(diào)攝失宜，易為外邪感觸。又因肝常有余，內(nèi)風易動加之外風侵襲機體，又因正氣不足，風邪久而不能祛除，漸入肺絡(luò)，形成“內(nèi)伏肺絡(luò)之風”[9]。風擾肺氣，肺氣輸布津液失常，子病及母，脾困生痰，郁久化熱，合肝火犯肺，肺金滯澀，終致小兒CVA的發(fā)生。同時，風為“百病之長”，易兼他邪，風、痰、熱合而為虐，壅于氣道，郁積于肺，肺失清利，此時內(nèi)外邪相合，有形無形相結(jié)，膠結(jié)難解，非一時可清，病程日久，乃成痼疾，故咳嗽反復(fù)難愈，一旦風生、痰動、熱起，肺氣逆動，則發(fā)作。

2.1 風為首，擾動肺氣

2.1.1 外風襲，隱伏于肺 《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·小兒》[10]言：“稚陽體，邪易干”，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，加之肺常不足、衛(wèi)氣虛弱，皮肉腠理不實，賊風邪氣容易乘虛而入。《雜病源流犀燭·感冒源流》[11]曰：“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”，《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·六淫病用藥法》[12]云：“風為百病之長，善行數(shù)變，自外而入，先郁肺氣”，故外風常為肺氣失常的初始病因。

外風襲肺，風邪強盛，肺氣內(nèi)傷，若醫(yī)者治療不當，未能盡除病根，致外風隱伏，或肺氣虛，御邪能力弱，遺邪內(nèi)伏，風邪內(nèi)陷于肺絡(luò)，隱而不發(fā)，形成內(nèi)伏肺絡(luò)之風。內(nèi)伏之邪待時而發(fā)，是小兒CVA發(fā)作的重要原因。

2.1.2 內(nèi)風伏，外風激引 《醫(yī)經(jīng)溯洄集·外傷內(nèi)傷所受經(jīng)旨異同論》[13]曰：“虛邪之中人也，始從皮膚以入，其傳自絡(luò)脈而經(jīng)而輸而伏沖之脈，以至于腸胃。”外風隱伏可轉(zhuǎn)化為內(nèi)伏肺絡(luò)之風，加之小兒肝常有余，內(nèi)風易起，同氣相求，內(nèi)外邪氣相感，兩相交集，外風難疏、內(nèi)風難息，共擾肺金?！兜は姆ǜ接唷ずT·咳嗽》[14]云：“肺主皮毛，人之無病之時，榮衛(wèi)周流，內(nèi)氣自皮膚腠理普達于外?！毙悍纹⒊２蛔悖瑲庋υ?，外風侵擾，又因正氣不足難以驅(qū)邪外出，內(nèi)伏肺絡(luò)之風已成，流連于肺，合痰、熱為痹，則肺金清肅失常。肺氣滯澀，表氣不充，腠理不固，外風為復(fù)發(fā)病因，外風引動內(nèi)伏之風，共惹肺氣，肺氣逆而成咳、喘之狀。風“善行而數(shù)變”，“風盛則攣急”，故小兒CVA癥狀多為陣發(fā)性、突發(fā)性、痙攣性，以干咳、嗆咳為主；風性開泄為陽邪，風氣走竄，容易上犯頭目，風盛則癢，故常伴頭面五官及皮膚瘙癢等癥狀。

由于外風隱伏肺絡(luò)，內(nèi)伏之風漸為大，待風起猖獗，尤以肺氣上逆為主，其變動為咳。小兒CVA發(fā)病以外邪為誘因，內(nèi)有伏絡(luò)之風，故治療從風著手，尤當辨明內(nèi)伏肺絡(luò)之風，應(yīng)用搜風通絡(luò)之品祛久痼之內(nèi)風，兼除外風，方能恢復(fù)肺氣之序。

2.2 痰熱聚，壅滯肺氣 小兒CVA癥狀時發(fā)時止、日輕夜重，其發(fā)作反復(fù)、病勢纏綿，甚至逐漸加重，最終發(fā)展成哮喘病。此與單純的風邪害病特性不同，責之風舍于肺，易生痰，繼而風痰交阻，纏綿難愈?！盁o痰不成嗽”“百病皆由痰作祟”，氣機升降失常與痰之生成密切相關(guān)。胃腸為腑，貴在通與降，肺與胃腸氣機相通，胃腸通降有常，氣機調(diào)暢，利于肺氣宣降；肺氣升降失宜，水道不得通調(diào)，則津液滯而為痰?！队子准伞た人宰C治》[15]191曰：“初傷于肺，繼動脾濕也”，小兒脾常不足，乳食不節(jié)，日久易傷及脾胃。肺脾為母子，脾主運化，胃主受納，子病及母，脾胃運化失調(diào)，脾虛水濕凝聚，生痰成飲，循經(jīng)上犯于肺。小兒CVA的發(fā)生亦與過敏體質(zhì)相關(guān)，因失治誤治，病久可見有形痰飲，但更多責之無形之痰?！肮植《嗵怠?，無形之痰伏藏于肺絡(luò)，待借風勢而起，可隨氣機升降出入，以致肺金不清。在疾病發(fā)展過程中，有形無形之痰既是疾病發(fā)展的誘因，又可作為病理產(chǎn)物內(nèi)蘊于肺，影響肺氣宣降，導(dǎo)致咳嗽、咯痰、胸悶氣喘等癥狀。

《幼幼集成·咳嗽證治》[15]192云：“清晨咳者，屬痰火”，《校正素問精要宣明論方·小兒科論》[16]曰：“大概小兒病者純陽，熱多冷少”，《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》[17]云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，小兒為純陽之體，故外感易從火化、熱化。風邪從火化，或風邪夾熱，或風盛津傷、助熱灼津，或痰濁郁而化熱以致痰熱互結(jié)，加之小兒肝常有余，易肝郁化熱，肝火循經(jīng)犯肺，侵擾氣機，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。

3 論方藥，黃龍泄之

小兒CVA的發(fā)生發(fā)展與肺部氣機失常，即“金郁”密切相關(guān)，治宜宣暢疏通，即泄之?！鹅`樞·本臟》[18]82云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)”，《靈樞·本輸》[18]5言：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也”，可知金郁泄之與肺合皮毛，與胃腸密切相關(guān)，當從肌腠、肺臟、胃腸方面著手調(diào)理氣機，以達祛除風、痰、熱之目的。江蘇省名中醫(yī)張驃教授[19]創(chuàng)制的經(jīng)驗方——黃龍止咳方，通過梳理氣機升降，在治療小兒CVA方面療效顯著。

黃龍止咳方藥物組成：炙麻黃6 g，地龍6 g，苦杏仁9 g，紫蘇子9 g，桑白皮9 g，前胡9 g，旋覆花6 g，蟬蛻5 g。方中炙麻黃調(diào)節(jié)腠理，助衛(wèi)表御外，使肺氣舒暢，達祛風平喘之效；地龍下行降泄，善走竄，既清肺熱、和肺絡(luò)，又能平肝息風、解痙平喘。“絡(luò)以辛為泄”，麻黃、地龍兩藥相合宣清并舉，升降合宜，既防御外風，又祛除肺絡(luò)之風，使肺氣宣達，則咳止喘平，皆為君藥?？嘈尤释ń捣螝猓箍然?；紫蘇子利氣下行，平喘止咳；桑白皮瀉肺熱、止咳喘而無傷于嬌臟；前胡宣散風熱，降氣化痰。上4味為臣藥。“腸腑氣機不通，肺金不清，則為咳”，苦杏仁、紫蘇子調(diào)暢腸腑氣機，助氣下行，又與麻黃相合，一升一降，肅清肺氣，增強通達化痰之力；桑白皮、前胡，一重去熱、一重去痰，助地龍清肺瀉熱，化痰止咳，三者合而除風痰熱，邪去則氣利。旋覆花和中止逆下氣，遏沖逆之肺氣，“肺苦氣逆，急食苦以泄之”，肺金下行，則見降氣之效，氣順痰化，又辛散溫化，故能消痰。邪實致金郁，風為首，風盛見癢、攣急之癥，蟬蛻清肺瀉熱，宣通肺絡(luò)，其外達肌表，又能行至肺絡(luò)，具有疏外風、祛內(nèi)風之效，又佐地龍疏散搏結(jié)于咽喉、氣道、肺絡(luò)之風邪，風停痙止，肺氣宣肅，故可平息痙咳。旋覆花善治嗆咳，蟬蛻能治干咳、痙咳，兩藥為佐使，具專癥專治之效?？v觀全方，藥選疏風解表、止咳化痰、清熱平喘、潤腸下氣、祛風止痙之品，且歸經(jīng)于肺、肝、脾胃、大腸等，使風痰熱去，郁氣已泄，金氣變化流通，則咳嗽自愈，病乃去矣。

4 驗案舉隅（隆紅艷主診）

張某，男，6歲。2022年1月17日初診。

主訴：咳嗽2月余?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，有痰難咯，活動后明顯，遂于外院就診（具體診斷不詳），予孟魯司特、阿奇霉素治療后未見好轉(zhuǎn)?？淘\：陣發(fā)性干咳，以夜間及清晨為主，有痰難咯，鼻塞，口干，偶有咽癢，無發(fā)熱，無喘息，無腹痛腹瀉，胃納一般，大便偏干，時打鼾，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。既往有濕疹、過敏性鼻炎、腺樣體肥大病史。查體：神清，精神可，頸軟，咽紅，咽后壁見少許濾泡，扁桃體無腫大，肺部聽診雙肺呼吸音對稱，呼吸音粗，其余無特殊。輔助檢查：胸片提示雙肺紋理增多，血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞7.9%，余無明顯異常。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽（風熱夾痰證）。治以祛風解痙，清熱化痰，降逆止咳。方選黃龍止咳方化裁。處方：

炙麻黃6 g，地龍12 g，炒苦杏仁6 g，炒紫蘇子9 g，蜜桑白皮10 g，前胡10 g，蟬蛻6 g，辛夷6 g，酒黃芩6 g，赤芍10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗6 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年1月26日二診：患兒咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，清晨偶見，少痰，咽癢偶作，噯氣。予初診方去炙麻黃、地龍，加浙貝母10 g、醋烏梅6 g、青皮6 g、陳皮6 g、法半夏6 g、厚樸6 g、麥冬10 g、玄參10 g，7劑。

1周后隨訪，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒咳嗽已逾2個月，癥狀以陣發(fā)性干咳為主，常在夜間及清晨發(fā)作，有痰難咯，伴有咽癢，實驗室檢查示嗜酸性粒細胞增高，故確診為CVA。患兒有過敏性鼻炎及濕疹病史，為特稟體質(zhì)，提示伏邪潛藏體內(nèi)。外風侵襲，觸引伏邪，邪從火化，灼津成痰濁，郁而化熱，郁阻肺氣，上逆而咳，故見陣發(fā)性咳嗽，伴見有痰難咯；風善行，風盛則癢，故見咽癢時作；風盛熱擾，津液耗傷，故見口干、大便干。結(jié)合舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證屬風熱夾痰，治以祛風解痙、清熱化痰、降逆止咳，方選黃龍止咳方化裁。其中黃龍止咳方奏疏風解表、止咳平喘之功，考慮患兒咳嗽少痰且熱象較重，遂加桔梗止咳化痰，酌情減去旋覆花，以防溫燥傷津?；純河邢贅芋w肥大病史，遂予辛夷通竅，酒黃芩清熱，赤芍散瘀破堅，炒牛蒡子疏風消腫，達活血通竅、疏通經(jīng)絡(luò)之效。二診時，患兒咳嗽漸止、痰少，遂去炙麻黃、地龍，加醋烏梅斂肺，以防宣肺、降泄過度，又因肺喜潤而惡燥，故予麥冬、玄參、浙貝母等清涼滋潤之品以復(fù)肺陰；見新發(fā)噯氣之癥，遂加青皮、陳皮、法半夏、厚樸等理氣和胃化痞。藥證合拍，故諸癥悉平。

5 結(jié)語

近年來，隨著環(huán)境及生活方式的轉(zhuǎn)變，我國小兒CVA發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患兒的生活和學(xué)習。本病病因病機與肺部氣機升降失常相關(guān)，即“金郁”，涉及胃腸及肝脾氣機升降，其病機關(guān)鍵可總結(jié)為：小兒形氣未充，易為外風侵襲，外風隱伏，久入肺絡(luò)，內(nèi)外風相交集，風易生痰，風痰膠結(jié)化熱，侵擾肺氣，上逆作咳，發(fā)為CVA。治療當從“金郁泄之”入手，通過疏通肺郁、祛風解痙、清熱化痰、降逆止咳等法以瀉肺郁之氣，肺氣變化流通，則咳嗽向愈，病乃去矣。