羅鎮(zhèn)才 韓 云

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，廣東廣州 510120）

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性虛弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是指住院患者由于危重疾病本身或治療措施不當(dāng)引起的，以全身性肌無力為主要臨床表現(xiàn)的一類虛弱癥狀[1]。本病可由危重病多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）或危重病性肌?。╟ritical illness myopathy，CIM）引起[1]，但發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)大多認(rèn)為其與肌肉萎縮、收縮力受損、神經(jīng)病變以及肌肉蛋白降解等因素相關(guān)[2]。本病的主要誘發(fā)因素有ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間過長，臨床尚缺乏有效干預(yù)措施[3-4]。

ICUAW可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肉痿”范疇，其發(fā)病與脾、胃、腎關(guān)系密切，尤其在脾。本病病性虛多實(shí)少，病理因素主要為熱，可兼夾痰、瘀，主要病機(jī)為脾陰虛損，脾失運(yùn)化，肌肉形體失去水谷精微的充養(yǎng)而出現(xiàn)肢體痿廢失用。本文基于“脾陰”理論探討ICUAW病機(jī)關(guān)鍵和治法治則，以期為臨床治療ICUAW提供新思路。

1 脾陰理論溯源

“脾陰”學(xué)說可追溯至《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》?！秲?nèi)經(jīng)》雖未出現(xiàn)“脾陰”一詞，但其載有的“脾藏營”一說亦有其意；《傷寒論》[5]言：“趺陽脈浮而澀……其脾為約，麻子仁丸主之”，胃中燥熱制約脾之升清散津，津液下趨膀胱而成大便難、小便數(shù)的脾約證，其論述進(jìn)一步加快了脾陰理論的發(fā)展。

脾陰理論形成于宋元時(shí)期。宋代齊仲甫所著《女科百問》中明確提出了“脾陰”的概念，《丹溪心法》中亦有“脾土之陰受損，轉(zhuǎn)輸之官失職”的論述，有學(xué)者認(rèn)為兩者是“脾陰”理論發(fā)展的開端[6]。明清時(shí)期脾陰理論日趨完善。明代醫(yī)家繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[7]中述：“胃主納，脾主消……飲食少則后天元?dú)鉄o自而生……損其脾者，調(diào)其飲食，節(jié)其起居，適其寒溫”，首創(chuàng)甘淡之法補(bǔ)養(yǎng)脾陰。明末胡慎柔創(chuàng)立慎柔養(yǎng)真湯，全方甘淡平和、滋而不膩，配合“去頭煎不用”的特殊煎服法，其意在去其燥氣而成甘淡之味，平淡養(yǎng)胃氣、微甘滋脾陰。此時(shí)，脾陰的生理特性、病理變化、證候、治療及調(diào)護(hù)等相關(guān)理論體系基本形成。

2 從脾陰理論分析ICUAW的病機(jī)關(guān)鍵

脾陰為脾運(yùn)化功能得以正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，且脾主四肢、在體合肉，四肢肌肉豐達(dá)依賴脾之運(yùn)化的水谷精微滋潤、濡養(yǎng)，因此脾陰對(duì)于形體肌肉的滋養(yǎng)具有重要作用?！夺t(yī)經(jīng)原旨》[8]言：“脾痿者，肉痿也。脾與胃以膜相連而開竅于口；故脾氣熱則胃干而渴。脾主肌肉，今熱蓄于內(nèi)則精氣耗傷，故肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！笨v觀ICUAW病程，其起病多因外感之邪迅速入里，傳變化熱，或痰濁瘀血阻滯，郁而化熱，而見里熱熾盛，銷鑠陰液，氣血津液輸布失常，四肢肌肉失養(yǎng)，故而出現(xiàn)以四肢對(duì)稱性肌肉松弛無力為特征的虛弱表現(xiàn)。

2.1 脾氣不運(yùn)，四肢肌肉失養(yǎng) 五臟中無形的、運(yùn)動(dòng)不息地推動(dòng)和調(diào)控臟腑生理機(jī)能的物質(zhì)為臟氣，而臟氣中具有抑制、寧靜、涼潤等作用的部分即為臟陰?！捌㈥帯北举|(zhì)是脾氣的一部分，是脾氣之中具有涼潤、寧靜、抑制等作用的部分極細(xì)微物質(zhì)，臨床中ICUAW患者脾陰虛和脾氣虛常兼見。脾陰虛損可致脾氣虛衰不運(yùn)，除有納差腹?jié)M、大便不調(diào)、肢體倦怠乏力、少氣懶言等脾氣虛證，還可兼見易饑而不能食、發(fā)熱消瘦、不得眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等脾陰不足表現(xiàn)。脾氣失于健運(yùn)，脾陰亦無從得以滋養(yǎng)，如此形成惡性循環(huán)，四肢百骸失于滋潤濡養(yǎng)而致肌肉痿廢不用。

2.2 胃家燥實(shí)，四肢肌肉失榮 《醫(yī)宗金鑒》[9]指出：“痿屬燥病……胃家無病，雖有肺熱，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也?！狈螢槌Ｒ姷哪摱景Y感染部位，而重癥肺炎是ICU的常見危重癥，25%~75%運(yùn)用機(jī)械通氣的危重患者因肺部感染而出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼肌萎縮無力[10]，且在疾病早期即出現(xiàn)骨骼肌消耗的情況[11]。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，外感溫邪易上受犯肺，內(nèi)生積熱亦可熏灼肺金，里熱熾盛，銷鑠津液，血行瘀滯，煉液成痰，痰、熱、瘀互結(jié)，終致肺氣郁閉，宣降失司。肺與大腸相表里，邪熱下趨大腸，以致腸道傳導(dǎo)失職，腑氣不通。若邪熱與腸中積滯相搏結(jié)，則見腹?jié)M硬痛、便閉譫語、午后潮熱、舌苔黃燥、脈沉實(shí)之陽明燥實(shí)證。陽明結(jié)則脾陰傷，肌肉失充則為痿。

2.3 腎精虧耗，四肢肌肉失充 腎精與肌肉的生長發(fā)育息息相關(guān)，腎精化生腎氣，腎精可滋養(yǎng)五臟六腑之陰陽，故腎為五臟六腑陰陽之本。腎精虧耗則不能充養(yǎng)筋骨，命門水竭則不能濡潤脾陰，命門火衰則不能上暖脾土，后天之本不得先天之資則運(yùn)化功能下降，終致四肢肌肉失養(yǎng)。ICU高齡患者，臟腑功能衰退，脾陰虛損、腎精虧耗，氣血生化乏源，先后天之本不能互相充養(yǎng)，肌肉痿廢則更加明顯，癥見發(fā)落齒搖、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、舌瘦脈弱等。故而腎精虧耗在老年患者ICUAW疾病發(fā)展及預(yù)后過程中起著重要作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療膿毒癥時(shí)，多使用苦寒之抗生素、靜脈補(bǔ)液等干預(yù)措施，損傷脾陽，因此ICUAW患者還可兼夾因陽虛陰液不歸正化導(dǎo)致的痰濁、瘀血之實(shí)邪。脾氣受邪氣侵?jǐn)_而化熱，火熱消灼精微物質(zhì)而不能維持和滋養(yǎng)形體，則見肢體消瘦痿弱。后世醫(yī)家重視脾陽而忽視脾陰，多倡導(dǎo)使用補(bǔ)中益氣湯以培補(bǔ)脾土，但用藥辛溫剛燥有耗傷陰精之虞，故筆者認(rèn)為從脾陰論治更加契合ICUAW的病機(jī)特點(diǎn)。

3 從脾陰理論分析ICUAW的治法治則

脾陰虛損為ICUAW病機(jī)的關(guān)鍵，脾陽虛宜溫補(bǔ)，而脾陰虛則宜清補(bǔ)。補(bǔ)養(yǎng)脾陰需遵循“甘寒滋潤、芳香甘淡”的原則，注重脾陰虛損與脾氣虛衰、胃家燥實(shí)、腎精虧耗之關(guān)系，分別治以滋陰益氣、下中寓補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎，以補(bǔ)養(yǎng)脾陰為綱，達(dá)充養(yǎng)四肢百骸之目的。

3.1 滋陰益氣以治痿 ICUAW患者常伴有胃腸消化吸收功能障礙，《癥因脈治》[12]言：“脾虛亦有陰陽之分?！匮a(bǔ)，則火愈甚，陰愈消，必得滋補(bǔ)脾陰，則陽退而無偏勝矣”，由此可知，針對(duì)ICUAW的胃腸功能障礙，不可妄投溫補(bǔ)，而是應(yīng)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)脾陰從而達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)。代表方有中和理陰湯[人參、燕窩、山藥、白扁豆、蓮肉、老米（原書指隔年米，筆者認(rèn)為老米易產(chǎn)生黃曲霉毒素，可用新鮮粳米替代）]、慎柔養(yǎng)真湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、五味子、白芍、麥冬）、六神散（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、白扁豆）、資生丸（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、白扁豆）、人參五味子湯（人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、甘草）。以上方劑均滋脾陰益脾氣并舉，臨床驗(yàn)之有效。若見脾陰虛損之象偏重，可選用味甘微寒，具有補(bǔ)虛羸、益氣力、長肌肉、強(qiáng)陰之功效的山藥代替有燥竭脾陰之弊的當(dāng)歸、白術(shù)；若虛熱之象偏重，可酌加甘寒之車前子益陰除煩熱；若脾氣不運(yùn)之象偏重，可酌加清芳之荷葉蒂、甘微寒之鉤藤，健脾氣而不傷脾陰，滋脾陰而不礙脾氣。益氣滋陰并舉的同時(shí)需把握好脾陰、脾陽、脾氣的平衡。

3.2 下中寓補(bǔ)以治痿 ICUAW證見陽明燥實(shí)需急用下法以救脾陰，而下法又可分為潤下和寒下。若熱邪輕結(jié)而見脾約證，則只需以麻子仁丸潤下而圖功；若熱邪與腸中糟粕結(jié)聚而成實(shí)，非寒涼、宣散可解，唯用承氣湯類方峻下熱結(jié)，方可挽救快速消耗的脾陰?；谥匕Y患者正虛的特點(diǎn)，“扶正通腑、邪正合治”之新加黃龍湯尤為契合。新加黃龍湯為吳鞠通所創(chuàng)，吳氏尤重顧護(hù)陰精，全方以調(diào)胃承氣湯為底緩下熱結(jié)，加姜汁生發(fā)脾胃之氣，使升降相濟(jì)；人參補(bǔ)虛培元；玄參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸滋陰血，使行而不滯；海參性平味甘咸，為血肉有情之品，可滋陰生精。熱結(jié)得下，脾陰得固，一身之陰則充養(yǎng)有源，四肢百骸亦得滋養(yǎng)。若見痰瘀膠固者，可酌加紅花、丹參、雞血藤、地龍之屬以增強(qiáng)活血化瘀、祛痰通絡(luò)之效。

3.3 調(diào)補(bǔ)脾腎以治痿 脾臟健運(yùn)則腎精得充、筋骨得養(yǎng)?！镀⑽刚摗穂13]言：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力?！逼⒛I相互影響，兩臟相和則機(jī)體生命活動(dòng)有序，若失和，當(dāng)脾腎同治。通過調(diào)補(bǔ)脾腎，則氣血生化有源，筋脈骨髓得以充養(yǎng)。ICUAW患者腎精虧耗，單用草木之物恐難取效，當(dāng)加用血肉有情之品，如豬腰、海參等，方選左歸丸填精益髓。方中熟地黃、枸杞子、山萸肉等滋腎填髓，配伍血肉有情之龜甲膠、鹿角膠陽中求陰、以情養(yǎng)情，牛膝活血祛瘀，益肝腎、強(qiáng)筋骨，山藥、菟絲子兼入脾腎二經(jīng)，亦可酌加荷葉蒂、白扁豆等芳香甘淡藥以防滋膩，全方共奏調(diào)補(bǔ)脾腎之功。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，男，91歲。2021年10月18日初診。

主訴：嘔吐1次，伴發(fā)熱2 d。患者既往有高血壓病史，2 d前出現(xiàn)不明原因的嘔吐、發(fā)熱，診斷為急性胃腸炎，予抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，次日因胸悶氣促伴咳嗽咯痰、血壓血氧進(jìn)行性下降轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。完善相關(guān)檢查后診斷為：重癥肺炎，膿毒癥，多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環(huán)），高血壓病2級(jí)。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，先后注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）、亞胺培南西司他丁鈉（泰能）、醋酸卡泊芬凈（科賽斯），口服氟康唑膠囊（大扶康）抗感染，去甲腎上腺素維持血壓，腸外營養(yǎng)及對(duì)癥處理。刻診：神志轉(zhuǎn)清，精神疲倦，無發(fā)熱，留置氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，循環(huán)穩(wěn)定，腹部脹滿，小便偏少，大便2～3日一行，舌象未及，脈沉細(xì)數(shù)。查體：四肢痿軟，肌張力下降，四肢肌力2級(jí)，余無特殊。查頭顱+胸部CT排除急性腦梗死，床旁超聲顯示股直肌橫截面積動(dòng)態(tài)下降，醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）評(píng)分24分，無神經(jīng)肌肉疾病、腫瘤等基礎(chǔ)病史。西醫(yī)診斷：重癥監(jiān)護(hù)室獲得性虛弱；中醫(yī)診斷：肉痿（陽明燥實(shí)證）。治以益氣養(yǎng)陰，佐以通下。方選人參五味子湯加減。處方：

黃芪30 g，人參20 g（另煎），炙甘草30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，厚樸15 g，苦杏仁15 g，五味子10 g，麥冬15 g，生地黃15 g。3劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10月20日二診：患者已拔除氣管插管，停呼吸機(jī)輔助呼吸，精神尚可，有咳嗽咯痰，無發(fā)熱惡寒，口唇干燥，小便可，大便一日一行，肌力基本同前，舌質(zhì)偏紅、苔干少津，脈細(xì)。予初診方去厚樸、苦杏仁、白術(shù)、人參，加白扁豆15 g、荷梗15 g、蓮肉30 g、山藥30 g、黃精30 g，4劑。

2021年10月25日三診：患者精神可，維持鼻導(dǎo)管吸氧，夜寐不佳，舌質(zhì)偏紅、苔薄白欠潤，脈細(xì)。查體：雙上肢肌力改善至4-級(jí)，雙下肢肌力2+級(jí)。守二診方3劑。

患者后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，予三診方化裁調(diào)治。8 d后隨訪，患者四肢肌肉瘺軟較前改善，雙上肢肌力基本正常，雙下肢肌力恢復(fù)欠佳。

按：本案患者年逾九旬，臟腑精氣虧損，外邪入里化熱，邪熱熏蒸，傷精耗液，陽氣無以依附故見脫證。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后，患者生命體征已趨穩(wěn)定，但因邪熱稽留而出現(xiàn)肌肉失養(yǎng)，肢體痿廢不用，伴腹部脹滿，為胃腸燥結(jié)之象，小便少、脈沉細(xì)數(shù)皆為熱結(jié)在里、脾陰受制之佐證，故辨證為陽明燥實(shí)證，以標(biāo)本同治為法，治以益氣養(yǎng)陰，佐以通下，方選人參五味子湯加減。方中黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯健脾益氣之意，以固脫失之陽，充脾陰之源；厚樸、苦杏仁下氣破結(jié)；麥冬、生地黃甘寒養(yǎng)陰。全方升降相濟(jì)、甘寒合用，則熱結(jié)得下、脾陰得養(yǎng)，灌四傍之力彰。二診三診時(shí)，患者大便已通，胃腸燥結(jié)得解，而舌質(zhì)偏紅、苔干少津、脈細(xì)等陰液虧損之象已成主要矛盾，故去下氣之厚樸、苦杏仁，去溫燥之人參以避免傷陰，加芳香甘淡之白扁豆、荷梗，蓮肉易白術(shù)以加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)脾陰之功。加之患者年事已高，故加用山藥、黃精以滋脾陰、益腎精，脾腎互資以榮養(yǎng)肌肉。藥證合拍，故肌力得以改善。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ICUAW的病因、病理機(jī)制尚未完全闡明，干預(yù)措施療效的好壞與早期康復(fù)治療、膿毒癥的救治等諸多因素有關(guān)，而老年患者起效更為緩慢。本病前期多為肺腸實(shí)熱，證見陽明燥實(shí)，后期以虛證或虛實(shí)夾雜為主，多見脾之氣陰兩虛、脾腎兩虛。治療應(yīng)重視脾陰與脾氣虛衰、胃家燥實(shí)、腎精虧耗的聯(lián)系，補(bǔ)養(yǎng)脾陰貫穿治療始終，用藥遵循甘寒滋潤、芳香甘淡的補(bǔ)養(yǎng)原則，采用滋脾陰益脾氣并舉、下中寓補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎之法隨證治之，使脾臟健運(yùn)，形體得養(yǎng)，肌肉功能得以恢復(fù)。本病病機(jī)復(fù)雜，邪正盛衰、臟腑盈虛各不相同，臨證時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，實(shí)時(shí)辨證施治，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施以獲良效。