嚴(yán)曉雙 陸為民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

腹診源于《靈樞·水脹》：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀?！睎|漢張仲景將腹診與辨證論治有機(jī)結(jié)合，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，使腹診得到進(jìn)一步完善。漢末至隋唐，腹診相關(guān)理論迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于各種疾病的診察，尤以《諸病源候論》《千金要方》為主要代表。然至宋金元時(shí)期，醫(yī)家只注重脈診與舌診，又受封建禮教影響，腹診漸失傳承，直至清代方被重視，但臨床運(yùn)用仍較為少見(jiàn)。新中國(guó)成立后，隨著西方文化的傳入，腹診幾乎與西醫(yī)腹部觸診類似。直至葉橘泉院士[1]將腹診與方證相結(jié)合，中醫(yī)“腹診”的定義才得以明確，并與脈診、舌診相參而用，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)家鑒別患者體質(zhì)強(qiáng)弱、氣血盛衰、臟腑病位具有重要意義。

國(guó)醫(yī)大師徐景藩，衷中參西，融會(huì)新知，在長(zhǎng)期的臨床診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。徐老在脾胃病的診治過(guò)程中，尤其強(qiáng)調(diào)腹診的重要性，其在明辨病因病機(jī)、病位病性、處方用藥、判斷預(yù)后等方面的腹診經(jīng)驗(yàn)具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)將徐老臨床運(yùn)用腹診辨治疾病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病位病機(jī)，腹診明晰

《靈樞·本藏》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！毙炖险J(rèn)為腹診是基于“司外揣內(nèi)”思維方式的一種診察方法，臨床診斷疾病時(shí)，可通過(guò)腹診明晰病位病機(jī)。

1.1 臟腑內(nèi)居，以定病位 《靈樞·脹論》曰：“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也，名有次舍，異名而同處，一域之中，其氣各異……夫胸腹，臟腑之郭也?！饰迮K六腑者，各有畔界，其病各有形狀?！庇纱丝芍?，臟腑居于胸腹腔內(nèi)，排列有序，各有其名，發(fā)揮著不同的功能。臟腑在胸腹的投射反映區(qū)域亦不相同，故可運(yùn)用腹診診察不同部位出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象來(lái)推測(cè)相關(guān)臟腑發(fā)生的相應(yīng)病變。

對(duì)于胃脘腹痛者，徐老通過(guò)腹診來(lái)確定病位。觸診時(shí)，先讓病人指點(diǎn)痛處，醫(yī)者先按其他部位，輕重適當(dāng)，同時(shí)詢問(wèn)是否有壓痛，最后按其自訴之痛點(diǎn)。若自覺(jué)痛點(diǎn)與壓痛位于中脘、梁門(mén)等穴附近，病位在胃；疼痛以上脘至鳩尾為主，病位在胃之上部近賁門(mén)處；疼痛以下脘為主，涉及水分、神闕等穴者，病位在胃之下部及脾、膽；若胃脘及心下、脅肋、背部、肩部按之均痛者，無(wú)論中脘是否疼痛，均應(yīng)考慮肝膽胃同病，且以肝膽為主；若疼痛位于上腹左側(cè)、脅之下（肝經(jīng)之所絡(luò)，無(wú)論左、右、脅下均為肝之分野），病位在肝；若脹痛及于臍部周?chē)?，病位及脾與腸。形瘦之人常有“胃下（胃下垂）”，若下脘及臍部脹痛，但按之疼痛不著，仍應(yīng)考慮病位在胃。中老年人若心下疼痛連及左下胸或心前區(qū)，劍突下按之無(wú)痛感，?？紤]病位在心或心胃同病。除上述病證之外，胰腺疾患亦不可忽視，其臨床癥狀頗似胃脘痛，有時(shí)痛及脘之兩側(cè)，或可連及左脅肋部，腹部切診常在用力深按時(shí)覺(jué)痛，需仔細(xì)辨別。

1.2 審察病情，明析病機(jī) 俞根初在《通俗傷寒論》“按胸腹”一節(jié)中指出：“若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診”[2]，并稱腹診為“診法上第四要訣”，胸腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源”。由此可知，胸腹部是氣化、氣機(jī)活動(dòng)的場(chǎng)所，亦是經(jīng)絡(luò)起止循環(huán)的部位，分布著許多募穴腧穴，腹診的運(yùn)用正是建立在臟腑生理機(jī)能及氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上。故運(yùn)用腹診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析臟腑機(jī)能與氣機(jī)失調(diào)時(shí)所致的各種病理變化，徐老臨證時(shí)亦常用腹診來(lái)審察病情、明析病機(jī)。

對(duì)于重癥肝炎患者，徐老常問(wèn)其腹感、觀其腹形、按其癥塊、聞其腹音[3]。該病初起時(shí)患者常自覺(jué)腹部脹滿而腹形無(wú)明顯膨大，觸診或可觸及右脅下腫塊，癥狀常朝輕暮重、食后脹甚，此時(shí)以氣滯氣脹為主；隨著病情進(jìn)展，腹形逐漸增大，輕者僅限于臍周?chē)?，脹甚則連及脘部和小腹部，腹壁可見(jiàn)靜脈顯露，少數(shù)患者還可見(jiàn)皮膚黃染，臍周及中、下脘部位叩之空空然，此時(shí)仍以氣脹為主，并逐漸出現(xiàn)水脹，因脹而飲食日減、腹大日甚。由于短期內(nèi)脹勢(shì)會(huì)隨黃疽等其他病癥加重而快速增長(zhǎng)，故見(jiàn)腹皮繃急，可與慢性單腹脹之腹形隆起、如囊裹水狀相鑒別。此外，因氣滯水留日久則夾血瘀，還可見(jiàn)瘀斑、肌衄等癥，病邪及于脾胃則食欲不振、惡心、脘痞腹脹，及于肝膽則身面俱黃，失于疏泄則小便不利。因此，徐老認(rèn)為本病與急黃、臌脹、血證等相關(guān)，且病證病機(jī)相兼錯(cuò)雜，后期甚至可發(fā)展為關(guān)格、喘、水腫等??；其病位多在肝脾，久則及腎，病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛表現(xiàn)為陰虛或陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)多為濕阻、熱郁、血瘀等。

2 病證病性，腹診析微

腹診在《中醫(yī)大辭典》中的定義為以按、觸診為主，結(jié)合望、聞、問(wèn)診手段來(lái)診察患者胸腹部位，以了解病情的診斷方法。其診察方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“視、觸、叩、聽(tīng)”相近，但手法、診察內(nèi)容及理論體系卻不相同。西醫(yī)多通過(guò)腹部觸診來(lái)尋找器質(zhì)性病變，而中醫(yī)腹診主要通過(guò)診察患者胸腹部脹、痛、滿、浮、痞、硬、急、結(jié)等病變征象，來(lái)判斷氣、血、食、水在人體分布的狀況，以察知臟腑寒熱虛實(shí)之病證病性等情況。

2.1 一胃三脘，可助辨證 臨床診療胃脘痛時(shí)，徐老常借助腹診，結(jié)合經(jīng)絡(luò)穴位，協(xié)助辨證。徐老認(rèn)為胃容量大且形態(tài)迂曲屈伸，故臨床多將胃分為上、中、下三脘來(lái)診察，上脘以胃底為主，下脘位于胃角水平線以下，中脘則位于上、下脘之間。喻嘉言在《寓意草》中提出“上脘氣多，下脘血多，中脘氣血俱多”，徐老認(rèn)為此論甚為精辟，指出胃中氣體輕清而在上，故上脘多氣；中脘主磨化，為氣血生化之源，故中脘氣血俱多；下脘則存水谷及胃中津液，猶如濁陰，血亦屬“濁陰”范疇，故下脘多血[4]。以此為理論基礎(chǔ)，通過(guò)分區(qū)觸診可對(duì)胃脘痛進(jìn)行初步辨證：如心下鳩尾至中脘部壓痛以肝胃氣滯為主；中脘、建里部壓痛，虛者多為脾胃氣虛，實(shí)者多為氣滯；下脘壓痛，如日久且固定局限，多為血瘀；上、中、下脘均有壓痛，則提示食滯不化。若自訴胃脘疼痛，但按診時(shí)痛點(diǎn)不明顯，常提示病情輕淺，以氣滯、肝胃不和居多；若按診時(shí)自訴不適，且有脹滿、痞塞不舒之感，提示濕邪阻滯。若用食指交替快速按壓腹部雙側(cè)梁門(mén)、天樞穴外側(cè)時(shí)，聞得內(nèi)有漉漉聲響者，常為胃中有飲，或因幽門(mén)管部約而不利，導(dǎo)致氣血瘀結(jié)。若見(jiàn)患者腹部有手術(shù)疤痕，則需考慮皮肉損傷、疤痕收縮、結(jié)扎牽引等局部因素影響，有瘀血內(nèi)停之可能。如胃已大部分切除，胃容量減少，飲食入于殘胃，迅達(dá)于腸，腐熟與運(yùn)化過(guò)程失常，脾胃功能低下，則多為氣血虧虛。

除此以外，有胃病未愈而伴發(fā)心、肝、膽、胰等疾患者，常有上腹痛之癥，此時(shí)不可因痼疾而忽略“卒病”，當(dāng)詳細(xì)診查，以免疏漏。如腸癰患者常以上腹疼痛為初發(fā)癥狀，若進(jìn)行全面腹診，右下腹可見(jiàn)壓痛，此時(shí)應(yīng)先治腸癰。

2.2 寒熱虛實(shí)，研判病性 《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸脹腹大，皆屬于熱?！T病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱?！薄督饏T要略》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！庇纱丝芍乖\可用來(lái)判斷寒熱虛實(shí)等病性。徐老認(rèn)為上脘壓痛多屬實(shí)證，中脘壓痛則有虛有實(shí)，或虛實(shí)兼夾，下脘壓痛多屬虛證或兼見(jiàn)血瘀。若患者腹部皮膚望之干枯無(wú)華，觸之硬結(jié)，多為虛實(shí)錯(cuò)雜之證。當(dāng)患者脈切之滑數(shù)有熱，但按腹無(wú)熱，則可知其熱在表易去；反之若按腹灼手，則知其熱深伏難去。故結(jié)合脈診有助于鑒別“真熱假寒”或“真寒假熱”之證。徐老指出，通過(guò)腹診可知患者之寒熱偏好、是否有壓痛、喜按或拒按等，從而可對(duì)疾病寒熱虛實(shí)等病性作出初步判斷，但臨證時(shí)還需結(jié)合其他診察信息，綜合判斷，切勿以偏概全。

3 方藥預(yù)后，腹診輔之

在確定了疾病病位病機(jī)、病性病證的基礎(chǔ)上，徐老運(yùn)用腹診輔助確立治療原則和用藥，并推斷疾病的預(yù)后發(fā)展。

3.1 腹證不同，隨證治之 日本名醫(yī)奧田寬在其著作《腹證考》中提出：“仲景曰：‘隨證治之’，凡從事古疾醫(yī)者，必先明腹證，腹證明，而后藥能詳；藥能詳，而后方法正；方法正，則無(wú)病不愈矣?！盵5]腹證可分為癥狀與體征兩類，痞滿、疼痛、動(dòng)悸等自覺(jué)癥狀，問(wèn)詢乃知；膨隆、濡硬、腫塊等他覺(jué)體征，望切乃得。故可通過(guò)腹診判定腹證，以腹證為據(jù)遣方用藥。《內(nèi)經(jīng)》中多有運(yùn)用，如《素問(wèn)·腹中論》中記載治鼓脹病心腹?jié)M用雞矢醴方，治血枯病胸脅支滿用四烏鲗骨一藘?nèi)阃璧取?/p>

據(jù)徐老經(jīng)驗(yàn)，若上腹部劍突下胃脘（上、中、下脘穴）處自覺(jué)痞硬滿痛且拒按，治以和解瀉熱，方選大柴胡湯；若腹部滿痛持續(xù)、拒按，兼有痞滿燥實(shí)證，治以泄下，方選大承氣湯；若腹痛隱隱，喜熱喜按，得食可減，治以溫中補(bǔ)虛、緩急止痛，方選小建中湯；若自覺(jué)腹?jié)M，而外形望之不滿，舌色紫黯時(shí)，當(dāng)考慮內(nèi)有瘀血，治以活血化瘀，方選膈下逐瘀湯；若胸骨后或劍突下飽脹，甚則疼痛，性質(zhì)常為隱痛、脹痛或灼痛，伴噯氣、食物反流，治以理氣和胃降逆，方選四逆散加減；若脘脅脹痛或自覺(jué)抽動(dòng)，伴胸悶、情志不舒，治以疏肝和胃解郁，自擬徐氏疏肝和胃湯（紫蘇梗10 g，制香附10 g，炒枳殼10 g，炒白芍15 g，陳皮6 g，川芎10 g，佛手10 g，廣郁金10 g，炙雞內(nèi)金10 g，莪術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，石見(jiàn)穿15 g，甘草3 g），兼脘脅痛劇者加延胡索、川楝子緩急止痛，兼胃脘自覺(jué)灼熱嘈熱者加牡丹皮、山梔、象貝清瀉肝胃郁熱；若脘腹鳴響，脹滿抽痛，叩之空空然，治以補(bǔ)脾斂肝祛風(fēng)，藥選白術(shù)、扁豆、防風(fēng)、烏梅、五味子、藿香等，甘、酸、辛相合，以肝脾同治。

3.2 腹證變化，推斷預(yù)后 《靈樞·外揣》曰：“五臟波蕩，若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形?！迸K腑、經(jīng)脈、氣血津液等內(nèi)在的變化必然在外部胸腹有所反映，隨著臟腑氣血盛衰的變化，腹證也會(huì)隨之改變，因此，徐老常借腹診來(lái)推測(cè)疾病的預(yù)后。當(dāng)患者脘痛發(fā)作較劇時(shí)，若疼痛快速減輕，特別是短時(shí)間內(nèi)覺(jué)疼痛如失，不可放松警惕，應(yīng)當(dāng)注意觀察有無(wú)黑便，謹(jǐn)防出血可能。若僅覺(jué)疼痛及壓痛減輕，但飲食減少，形體更瘦者，不宜過(guò)于樂(lè)觀，應(yīng)警惕不良轉(zhuǎn)歸；若疼痛緩解，余癥亦隨之改善，說(shuō)明病情向愈。此外，腹診還可與脈診相參，凡腹證與脈證相符者為順為生，預(yù)后佳，不符或相背者為逆，預(yù)后不良。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，44歲。1992年11月18日初診。

主訴：脘腹發(fā)脹1年余。患者食后上腹發(fā)脹，繼而臍下、脘腹均脹，脹甚則隱痛，得噯氣、矢氣則舒。腹脹晨起稍舒，進(jìn)食后即覺(jué)脹，午后加重，晚餐后尤甚，整個(gè)腹部均感脹滿，衣褲嫌緊。因脹而妨食，食量減少約1/3，啖甜食、飲水稍多則更脹。1年之中，夏暑癥狀最輕，氣候轉(zhuǎn)冷之時(shí)，尤入秋后脹滿加重。月經(jīng)基本正常，經(jīng)來(lái)之時(shí)腹脹加重。大便不暢，但每日能解。既往用四磨湯、六磨飲等調(diào)治，前醫(yī)在理氣方中加用參芪，病人自訴不適，服后尤脹，夜臥不安。西藥曾用艾司奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林抑殺幽門(mén)螺桿菌（Hp），嗎丁啉等促進(jìn)胃動(dòng)力，初服有效，旬余之后效果不甚明顯，再服亦無(wú)效。起病以來(lái)無(wú)咳嗽、黑便、發(fā)熱等病史。腹診：觸之腹部脂肪層稍厚，無(wú)明顯壓痛，無(wú)振水音，叩診鼓音較著，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音低。舌脈：舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。肝功能、乙肝兩對(duì)半檢查未見(jiàn)異常；B超示：膽囊壁稍粗糙；胃鏡示：慢性淺表性胃炎，Hp（+）。西醫(yī)診斷：功能性消化不良，慢性胃炎，幽門(mén)螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：脹?。饷泴?shí)證）。治以理氣和中消脹。方選香蘇散合五磨飲加減。處方：

紫蘇梗10 g，制香附10 g，炒陳皮6 g，廣木香6 g，烏藥10 g，檳榔10 g，降香5 g，炒枳殼10 g，炒白芍15 g，炙甘草3 g，佛手片10 g，石見(jiàn)穿15 g。5劑。每日1劑，水煎，分2次服，服藥后端坐30 min。

1992年11月23日二診：患者服藥后上腹脹有明顯好轉(zhuǎn)，但臍腹仍脹，藥后噯氣較多，矢氣較少。予初診方加枸橘李10 g，5劑。

1992年11月28日三診：患者臍腹之脹亦漸改善，進(jìn)食之量稍增，食后脹勢(shì)亦不加重。予二診方去降香，加谷芽30 g，10劑。

1992年12月8日四診：患者脘腹脹滿基本緩解，繼予三診方調(diào)治，改為2日服1劑，1劑分3次服（第1日服2次，次日服1次）。

半個(gè)月后患者腹脹癥狀消失，飲食正常，大便通暢，余無(wú)所苦。停藥觀察2個(gè)月，癥狀未見(jiàn)反復(fù)，腹部體征均正常。

按：本案患者腹診時(shí)觸之腹部脂肪層稍厚，腹力充實(shí)，叩之鼓音明顯，結(jié)合食后脘腹脹加重，噯氣、矢氣則舒等癥，可診為脹病，辨證屬氣脹實(shí)證，病位在胃，與肝相關(guān)。患者面肢不腫，腹診時(shí)腹部無(wú)振水音、無(wú)移動(dòng)性濁音，可排除臌脹；脹甚覺(jué)隱痛，并無(wú)持續(xù)或較劇之疼痛故不能診斷為胃脘痛、腹痛；心下腹壁按之結(jié)實(shí)，不濡軟，無(wú)痞滿嘈雜感，可排除痞證。肝主疏泄，疏泄失常，氣機(jī)不調(diào)，胃中氣滯，故其脹先從上腹開(kāi)始，繼及大腹、少腹。患者病程雖久，但其虛不著，不宜補(bǔ)氣，且其癥狀夏暑最輕，氣候轉(zhuǎn)冷則脹滿加重，可知病性偏寒。故徐老治以理氣消脹，方選香蘇散祛寒理氣和中、五磨飲破滯降逆順氣，共奏除脹滿、暢氣機(jī)之功。方中紫蘇梗易紫蘇葉，因紫蘇梗其性不甚溫，其味不甚辛，“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此品純良”；沉香改降香，因降香降氣兼行瘀，入肝、脾、胃經(jīng)；本案患者肝郁氣滯為因，故用香附疏肝解郁、理氣寬中，配以佛手理氣和胃，木香、枳殼行氣消積，檳榔破滯行氣；陳皮辛行溫通，有行氣止痛、健脾和中之功，因其苦溫而燥，善行偏寒之氣滯，再配以烏藥行氣散寒；因病程日久，加石見(jiàn)穿活血散結(jié)；白芍寓和陰養(yǎng)胃、剛中配柔之意，并制諸藥辛溫之性。二診時(shí)，患者臍腹仍脹兼噯氣多矢氣少，故加枸橘李加強(qiáng)疏肝和胃、消積化滯之力。三診時(shí)，患者上腹及臍腹脹滿均漸改善，進(jìn)食亦增，因降香辛香性溫，不宜久用，故中病即止，遂去降香，加谷芽養(yǎng)胃兼助脾之運(yùn)化。四診時(shí)，患者脘腹脹滿基本緩解，效不更方，續(xù)服以鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)腹診可直接客觀地診察臟腑經(jīng)絡(luò)與氣血津液情況，且能實(shí)時(shí)掌握病情變化，具有較好的實(shí)用性與準(zhǔn)確性。徐老運(yùn)用腹診理論辨治疾病之經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診斷鑒別疾病、判斷病位病性、分析病因病機(jī)、指導(dǎo)治療、觀察療效、判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸等各個(gè)方面具有重要指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。