周 陽 田鴻來

肱骨外髁頸位于胸大肌止點(diǎn)以上，解剖頸2～3 cm以下，由于該處是松、皮質(zhì)骨交界且稍細(xì)，為應(yīng)力薄弱區(qū)，易發(fā)生骨折[1]，且老年人群多有較嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，低能量損傷就會導(dǎo)致其骨折，有研究顯示[2]，其發(fā)病率與年齡的增加呈正相關(guān)。隨著社會老齡化的進(jìn)展，老年肱骨外髁頸骨折病例也會逐漸增多[3]，但老年人骨質(zhì)疏松，身體素質(zhì)差，依從性低，骨折恢復(fù)緩慢，故臨床需要選擇更合理的方式，減輕痛苦，獲得良好的預(yù)后。

1 分型

1.1 以暴力特點(diǎn)分類①裂縫骨折：直接暴力造成骨折，多在肩部外側(cè)骨膜下，一般無移位；②嵌插骨折：上臂受傷時(shí)不在特殊位置，斷端嵌插；③外展型骨折：上臂在外展位時(shí)遠(yuǎn)端著地，暴力傳達(dá)到肱骨外髁頸處造成骨折，其特點(diǎn)是斷端外側(cè)嵌插內(nèi)側(cè)分離，向內(nèi)側(cè)成角；④內(nèi)收型骨折：與外展型相反；⑤肱骨外髁頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位[1]。

1.2 以解剖位置分類1970年，根據(jù)肱骨近端的解剖特點(diǎn)，Neer將該處分成了肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端4個(gè)基本的解剖部分，并且采用超過1 cm或成角>45°的標(biāo)準(zhǔn)來定義骨塊是否移位，從而確定為幾部分骨折[4]。根據(jù)四部分關(guān)系分為：①未移位骨折(一部分骨折)；②二部分骨折，某一主骨塊與其他三部分有明顯移位，如外髁頸骨折等；③三部分骨折，有兩個(gè)主骨塊彼此之間及與其他兩部分之間存在明顯移位，如外髁頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等；④四部分骨折，肱骨上端4個(gè)主要骨塊之間均有明顯移位。Neer分型提到了骨折的解剖位置、位移程度，可以更好地指導(dǎo)臨床，是目前應(yīng)用最多的分型，但是此類分型也有它的不足，Neer指出此類分型對移位程度的判斷較主觀[5]，近幾年也有學(xué)者進(jìn)行補(bǔ)充，姜春巖[6]提出Neer分型中的提出的移位參考物是肱骨頭。

1.3 其他分類①AO分型主要根據(jù)不同損傷程度致血液供應(yīng)情況及損傷位置是否涉及關(guān)節(jié)面進(jìn)行分型[7]；②Hertel的LEGO分型提到肱骨近端骨折后連接肱骨頭內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)長度<8 mm，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及軟組織鉸鏈破裂、移位>2 mm以及骨折累及解剖頸這3個(gè)因素是判斷肱骨頭血運(yùn)不良的危險(xiǎn)因素[8]；③Edelson等[9]依據(jù)CT三維重建所創(chuàng)造的分型。

2 治療方式

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 切開復(fù)位內(nèi)固定通常有2種常用手術(shù)入路：①三角肌-胸大肌入路，可以處理大部分肱骨外髁頸骨折，在喙突起與肱骨體三角肌止點(diǎn)間做12～14 cm長的切口，找到胸三角肌間溝，保護(hù)伴有的頭靜脈，分離間隙，確認(rèn)喙突及聯(lián)合腱，切開胸鎖筋膜，切斷肩胛下肌可顯露關(guān)節(jié)囊。術(shù)中可以切斷三角肌鎖骨頭增加術(shù)區(qū)顯露。有學(xué)者認(rèn)為此入路剝離軟組織較多，對外側(cè)顯露困難，造成大結(jié)節(jié)和肩袖復(fù)位不理想，內(nèi)固定物放置困難[10]。②肩外側(cè)劈三角肌入路，切口自肩峰前下緣，縱行切口，于三角肌前內(nèi)側(cè)，此處肌纖維相對平行，容易鈍性分離，其深層距肩峰下5～7 cm處有橫行的腋神經(jīng)及伴行的旋肱后動(dòng)脈。此入路最容易出現(xiàn)腋神經(jīng)的損傷。

內(nèi)固定物代表性的是肱骨近端解剖型鎖定鋼板(PHILOS)，其螺釘擰入時(shí)不會影響其他螺釘?shù)墓潭?，允許螺釘以發(fā)散或收斂的方式插入，提高抗拔出力和錨合力，有限接觸減少對骨膜破壞，為骨質(zhì)疏松性或高度粉碎性骨折提供良好的繼發(fā)愈合環(huán)境，安全行早期功能鍛煉；并且短小的板尾和鎖定后的釘頭對軟組織的刺激；鋼板上的縫合孔方便縫合肩袖[11]。缺點(diǎn)則是鋼板為偏心固定，尤其老年人群中最易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻的復(fù)位丟失，導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂，螺釘穿出，骨折不愈合，造成并發(fā)癥的主要原因?yàn)檩^差的骨質(zhì)和內(nèi)側(cè)支撐的缺失，許多學(xué)者對這些問題進(jìn)行了研究，陸文江等[12]對31例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端患者使用鎖定鋼板結(jié)合碳酸鈣，骨化三醇和鮭魚降鈣素，其鋼板松動(dòng)、骨折移位、骨不連并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未使用的患者?？构琴|(zhì)疏松藥物明顯增加骨密度，彌補(bǔ)鈣流失的缺陷，緩解骨質(zhì)疏松的骨痛感，促進(jìn)骨折愈合與功能恢復(fù)。骨折內(nèi)側(cè)支撐缺失常造成治療失敗[13]，而對于內(nèi)側(cè)柱的重建，葛鴻慶等[14]通過建立老年肱骨近端骨折伴內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺失模型，采用有限元分析，發(fā)現(xiàn)外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板要比聯(lián)合內(nèi)側(cè)異體腓骨植骨、聯(lián)合肱骨距支撐螺釘明顯承受更小的肱骨應(yīng)力，其骨折端相對移位也最小，且發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肱骨距支撐螺釘?shù)哪Ｐ陀懈玫牧W(xué)穩(wěn)定性。向成浩等[15]發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板聯(lián)合腓骨植骨并支撐螺釘可以提高抗剪切力和抗壓縮力，但以上2個(gè)研究針對腓骨植骨生物力學(xué)是否優(yōu)于支撐螺釘給出了不一樣的結(jié)果，還需要進(jìn)一步研究。上述方式在操作上也各有利弊，雙鋼板固定對內(nèi)側(cè)血運(yùn)的損傷及違反AO原則放置應(yīng)力側(cè)；同種異體植骨造成免疫排異，傷口滲液；骨距螺釘強(qiáng)度不高等問題[16]。

2.1.2 微創(chuàng)內(nèi)固定經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有操作簡單、取出方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)對于老年患者，極易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、失效和復(fù)位丟失的情況，以及針尾對皮膚的刺激，腋神經(jīng)損傷。郭永紅[17]提到Neer中一部分骨折和二部分骨折屬于此類手術(shù)范圍；劉保良等[18]建議使用帶螺紋的骨圓針可以減少內(nèi)固定松動(dòng)情況，并且骨質(zhì)疏松患者需在術(shù)后行有效的外固定2周后才能逐漸行功能鍛煉。

現(xiàn)在髓內(nèi)釘已經(jīng)更新?lián)Q代至第3代，新設(shè)計(jì)優(yōu)勢體現(xiàn)在髓內(nèi)釘近端拓寬，其多維度結(jié)合鎖定釘及預(yù)留的縫線孔可方便固定大小結(jié)節(jié)骨折塊；新增的聚乙烯套管實(shí)現(xiàn)螺釘和髓內(nèi)釘之間的鎖定，近端螺釘上預(yù)留的螺孔可以繼續(xù)打入螺釘，這種方式能夠把持疏松的骨塊；髓內(nèi)釘為軸心固定，抗扭轉(zhuǎn)性強(qiáng)、抗折斷能力大[19]；肱骨直釘進(jìn)釘點(diǎn)更偏內(nèi)側(cè)，不會損傷岡上肌腱，并且研究表明[20]：直釘在骨質(zhì)骨量上更堅(jiān)固，從肱骨頭最高點(diǎn)進(jìn)入，直釘與肱骨干的軸線方向一致，肱骨頭與干之間的側(cè)方移位因直釘?shù)臄D壓會得到部分糾正。

髓內(nèi)釘也存在術(shù)后肩部疼痛、間接復(fù)位困難、學(xué)習(xí)曲線長、透視暴露多、醫(yī)源性骨折、腋神經(jīng)損傷、繼發(fā)性脫位[21]。為盡量減少髓內(nèi)釘缺點(diǎn)帶來的影響，需要注意:①髓內(nèi)釘入路，通常肩外側(cè)皮膚切口約3 cm，在三角肌前內(nèi)側(cè)，注意深處腋神經(jīng)；②進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨頭頂點(diǎn)[22]；③對于骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)肱骨頭沉降沿肱骨干沉降，出現(xiàn)類似“望遠(yuǎn)鏡套筒”似的垂直移位，而通過插入髓內(nèi)釘后鎖定遠(yuǎn)端，輕度回敲髓內(nèi)釘進(jìn)行軸向加壓達(dá)到斷端嵌插，實(shí)現(xiàn)即時(shí)穩(wěn)定[23]；④術(shù)中保護(hù)肩袖充分縫合修補(bǔ)，擰入近端鎖定螺釘時(shí)仔細(xì)鋪展軟組織，以免損傷腋神經(jīng)，鉆孔時(shí)不要超過軟骨下骨，近端螺釘需要埋頭處理；術(shù)中透視及時(shí)調(diào)整，不理想時(shí)轉(zhuǎn)換手術(shù)方式；⑤關(guān)于髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鎖定鋼板孰優(yōu)孰劣一直是學(xué)者研究的熱點(diǎn)，黃波等[19]研究認(rèn)為發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘手術(shù)的切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間等要占優(yōu)，而對并發(fā)癥的預(yù)防及肩關(guān)節(jié)功能改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馬彥明等[24]通過檢索中外權(quán)威數(shù)據(jù)庫，將關(guān)于兩者的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，與上述臨床研究相符。

經(jīng)皮微創(chuàng)肱骨近端解剖鎖定板內(nèi)固定(MIPPO+PHILOS)則是在之前提到肩外側(cè)劈三角肌入路基礎(chǔ)上，在腋神經(jīng)平面上下做小切口，通過手指盲摸腋神經(jīng)在緊貼骨膜的軟組織隧道內(nèi)潛行穿板，以鋼板為模板結(jié)合拉力螺釘進(jìn)行橋接固定。但微創(chuàng)入路移位明顯的粉碎骨折存在復(fù)位困難的問題，需將鋼板于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，但此時(shí)腋神經(jīng)血管束恰巧橫行覆蓋住鋼板的骨距螺釘孔[25]，若需重建內(nèi)側(cè)柱的患者，則不應(yīng)使用微創(chuàng)入路勉強(qiáng)操作損傷腋神經(jīng)。關(guān)于與同為微創(chuàng)技術(shù)的髓內(nèi)釘相比，彭方亮等[26]分別對30例NeerⅡ型老年肱骨外髁頸患者使用肱骨近端髓內(nèi)釘治療和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間和出血量小于經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組，切口長度及骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組肩關(guān)節(jié)Neer活動(dòng)度評分要明顯優(yōu)于髓內(nèi)釘組，這可能是由于上文提到髓內(nèi)釘對肩袖影響，而經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)由于應(yīng)用一些克氏針撬撥、“降落傘拉線式”間接復(fù)位技巧，減少軟組織損傷有關(guān)。

2.1.3 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已日趨成熟，在防止骨不連，骨壞死的方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，尹志良等[27]運(yùn)用半肩置換治療17例高齡肱骨外髁頸粉碎性骨折患者，肩關(guān)節(jié)SSMH評分都在18分以上，并建議高齡患者使用骨水泥性的假體，賀云飛等[28]研究認(rèn)為肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板加植骨內(nèi)固定在改善肩關(guān)節(jié)功能上無明顯區(qū)別，但后者并發(fā)癥發(fā)生率明顯大于前者，認(rèn)為重視大小結(jié)節(jié)的重建及肩袖的修復(fù)會明顯改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。半肩置換也存在異位骨化，假體周圍骨折等風(fēng)險(xiǎn)，反式全肩置換術(shù)一般用來作為一線肱骨近端骨折手術(shù)失敗的補(bǔ)救，以及應(yīng)用在肩袖損傷關(guān)節(jié)CTA等范圍，并發(fā)癥如骨質(zhì)丟失，假體磨損、滑膜炎等[29]。

2.1.4 其他吳焯鵬等[30]應(yīng)用Ender針加張力帶治療三部分的肱骨外髁頸骨折47例，Neer評分優(yōu)良率為85.1%，肱骨上端外側(cè)為張力側(cè)，行張力帶固定后可將張力轉(zhuǎn)化為骨端壓縮力，結(jié)合Ender針尾孔可以防止滑脫，但也有3例鋼絲斷裂。Bogner等[31]應(yīng)用Resch肱骨金屬塊治療骨質(zhì)疏松性的51例三四部分骨折，90.2%的一期愈合率，但有5例克氏針?biāo)蓜?dòng)和骨片再移位者。張志成等[32]應(yīng)用與經(jīng)皮克氏針相似，但屬于髓內(nèi)固定的彈性肱骨螺旋內(nèi)固定器，16例患者無一例退釘及不愈合的情況。汪倫發(fā)等[33]應(yīng)用克氏針交叉固定老年肱骨近端骨折，針尾插入到自制非金屬單邊外固定架的針孔處，使得骨折處、克氏針、外固定架及其螺紋釘形成一個(gè)整體。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中醫(yī)手法整復(fù)與特色外固定經(jīng)皮甩肩法，通過牽引糾正患肢短縮移位，配合有節(jié)律地甩肩活動(dòng)，引發(fā)骨折端微動(dòng)促進(jìn)愈合；并且骨折周圍肌肉拮抗收縮形成“內(nèi)夾板”糾正側(cè)方移位、穩(wěn)定固定；甩肩時(shí)還進(jìn)行了功能鍛煉，但是需要注意，對一般老年患者，不能耐受甩肩時(shí)疼痛，需要及時(shí)鎮(zhèn)痛，檢查皮膚情況[34]，適用于Neer一二部分骨折；邱斌等[35]應(yīng)用楊氏骨科手法加小夾板治療Neer三四部分骨折的患者，在術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)ASES評分平均為71分，與鎖定鋼板組基本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，適用于對手術(shù)有抵觸態(tài)度或因身體原因無法手術(shù)的患者。夾板固定中根據(jù)其骨折受傷時(shí)的類型，通過不同部位的壓墊阻止移位趨勢，超肩關(guān)節(jié)固定維持復(fù)位效果，是一種優(yōu)良的彈性固定方式。

2.2.2 中藥外治內(nèi)服黃勇等[36]根據(jù)中醫(yī)分期辨證治療40例老年肱骨外髁頸骨折患者，即早期脈絡(luò)損傷，血瘀氣滯，故1～2周給予行氣消瘀止痛方劑，如桃紅四物湯等；中期瘀退而未盡，骨端尚未連接，故3～6周給予和營續(xù)骨療法，加入接骨藥如自然銅、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等；后期骨連而未堅(jiān)，氣血虛弱，筋肌拘攣，故7～8周應(yīng)補(bǔ)肝腎壯筋骨益氣血，舒筋活絡(luò)，使用壯筋續(xù)骨丹等。樊立明[37]針對老年患者普遍氣虛，在早期常規(guī)用藥外加入了黃芪；針對受傷的部位，施杞等[38]提出肩部傷科用姜黃引藥入。外治方面，邱建陽等[39]應(yīng)用中藥活血酊治療肱骨外髁頸患者，酊劑浸潤在紗布上外敷患處。

2.2.3 特色理療葛鴻慶等[40]研究浮針刺激肌筋膜激痛點(diǎn)，及常規(guī)合谷、曲池等穴位電針對肱骨外髁頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)的影響，治療后其VAS評分及激痛點(diǎn)數(shù)量均降低，肩關(guān)節(jié)功能評分上升，且浮針組療效更加明顯。

3 小結(jié)

綜上，任何一種治療方案都有其利弊，要根據(jù)骨折類型、患者身體情況及預(yù)期、自身對手術(shù)的熟悉來制定個(gè)性化的治療方案。筆者認(rèn)為對于一般老年肱骨外髁頸骨折的患者，在屬于一部分骨折分型的，可以應(yīng)用中醫(yī)手法復(fù)位并特色小夾板固定進(jìn)行保守治療；屬于二部分骨折的，嘗試手法復(fù)位后穩(wěn)定的患者可同上，也可以輔助克氏針等，若不穩(wěn)定，結(jié)合髓內(nèi)釘，閉合復(fù)位不成功者，選用MIPPO+PHILOS技術(shù)；屬于三部分骨折的，一般都需要切開復(fù)位，對老年人普遍存在骨質(zhì)疏松呈粉碎性骨折的情況、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失嚴(yán)重的、內(nèi)收型骨折，可采用內(nèi)側(cè)植骨并骨距螺釘?shù)姆绞?，?nèi)側(cè)植骨既可以增加內(nèi)側(cè)柱支撐效果，又可以為螺釘提供雙皮質(zhì)固定的把持。若粉碎嚴(yán)重，骨塊難以把持復(fù)位的，肱骨頭軟組織血運(yùn)差，術(shù)后需要制動(dòng)維持穩(wěn)定的，是人工半肩置換的適應(yīng)證；屬于經(jīng)典四部分骨折的，建議行人工骨水泥型半肩置換。術(shù)后配合中藥內(nèi)服外治，結(jié)合鮭魚降鈣素等抗骨質(zhì)疏松，并行中醫(yī)特色理療輔助鍛煉，術(shù)后及時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)不理想時(shí)可翻修行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。不光要結(jié)合中醫(yī)學(xué)，還要跟緊新技術(shù)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步離不開科技的進(jìn)步，如關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)、機(jī)器人輔助定位、3 d打印等新技術(shù)，日后將會成為研究的熱門和臨床的新貴。