張懿格 梁志剛 李希慶 馬阿卓 王坤芳△

輸卵管通暢是自然受孕的必要條件，當(dāng)輸卵管受某些因素的影響，受精卵形成障礙、運(yùn)送受精卵入宮腔功能障礙，而引起的不孕，為輸卵管阻塞性不孕。三晉王氏中醫(yī)婦科在此病的認(rèn)識(shí)治療上，有獨(dú)到見解。王氏婦科，始于北宋，歷經(jīng)千年，是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，全國(guó)十大中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)流派之一[1]。王氏婦科運(yùn)用中藥外治法治療輸卵管阻塞性不孕，有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 輸卵管阻塞性不孕的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中未見“輸卵管阻塞性不孕”的明確記載，根據(jù)輸卵管阻塞性不孕的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“無子”“斷續(xù)”等范疇。對(duì)女性生殖系統(tǒng)的解剖描述在明代張景岳《景岳全書·婦人歸·子嗣類》中言：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如體缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右”。此處“兩歧”認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輸卵管。陳修園《女科要旨·種子》：“婦人無子，皆經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致”。外感六淫導(dǎo)致不孕，如感受風(fēng)寒、濕熱、熱毒之邪，導(dǎo)致精卵不能結(jié)合，寒濕之邪，客居胞脈，血脈運(yùn)行不暢，不能攝精成孕[2]?！稘?jì)陰綱目·求子門》：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則為血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣”。氣滯血瘀，氣機(jī)不暢，久而化瘀，胞脈不暢，不能受孕。《圣濟(jì)總錄》：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子”。腎氣虛寒，先天腎氣不足，后天失于調(diào)攝，寒凝胞脈，瘀血阻滯，胞脈失于所養(yǎng)則難以成孕，闡述了輸卵管阻塞性不孕的病因病機(jī)[3]?！陡登嘀髋啤罚骸胺嗜瞬辉校l知是濕盛之故乎”。故在治療時(shí)不可忽視濕邪，應(yīng)用除濕之法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“謂主婦人多無子，因無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸敖Y(jié)者散之”“塞者決之”“澀者宜行宜疏”“閉者宜攻宜通”，故對(duì)輸卵管阻塞性不孕在治療上采用活血化瘀法。腎氣虛寒，溫煦胞脈無力，致血行不暢，《醫(yī)學(xué)入門·求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門。精血充盛別無雜病，宜交會(huì)得使，乃成胎成孕”。在治療時(shí)，須注意補(bǔ)腎活血。

2 輸卵管阻塞性不孕的中西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管因素是女性不孕的一大主要原因。輸卵管先天性發(fā)育異常，輸卵管肌層有不同程度發(fā)育不全，管腔無或部分通暢。盆腔感染是最危險(xiǎn)因素之一，容易累及輸卵管，使管腔狹窄、粘連甚至阻塞。沙眼衣原體、支原體感染也可損傷輸卵管結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔粘連，影響輸卵管正常功能。宮腔手術(shù)史可使輸卵管充血、水腫、出血、壞死，導(dǎo)致輸卵管不同程度的阻塞。異位妊娠史、腹部手術(shù)史導(dǎo)致術(shù)后組織粘連，傘端阻塞。在治療上可采用微波、超短波、紅外線等物理療法可促進(jìn)局部血液循環(huán)，炎癥吸收消退；針對(duì)病原體積極抗感染治療；輸卵管通液治療、腹腔鏡治療、宮腔鏡治療、介入治療以及輔助生殖技術(shù)。其中腔鏡手術(shù)療效明確，但手術(shù)操作有引起再次粘連、梗阻的可能。

中醫(yī)在治療上，采用辨證分型治療，根據(jù)女性生理周期采用周期療法，經(jīng)后清熱利濕、理氣活血促進(jìn)輸卵管通暢，中期補(bǔ)腎培元以利孕育胎兒。在藥物使用方法上，有外敷、灌腸、針灸治療。其中外敷法將藥物研粉熱敷于附件體表、少腹部位，可減輕患者腰酸、腰痛癥狀，按療程應(yīng)用有通暢輸卵管的作用。中藥保留灌腸也有提高輸卵管通暢的療效。針灸治療可以明顯改善輸卵管及卵巢部的血液循環(huán)，增加輸卵管通暢度。治療輸卵管阻塞性不孕的中藥有改善盆腔組織微循環(huán)，疏通管腔，恢復(fù)輸卵管功能的作用。臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，輸卵管通液術(shù)可以使粘連的纖維組織松解，輕度粘連的輸卵管通暢，再結(jié)合中藥保留灌腸，改善盆腔局部血液循環(huán)，恢復(fù)輸卵管功能。

3 王氏婦科對(duì)輸卵管阻塞性不孕的認(rèn)識(shí)

王氏婦科認(rèn)為濕邪致病是輸卵管阻塞性不孕的主要病因?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，可見素食肥甘厚味，滋生痰濕之邪，壅塞胞宮，難以受孕。濕從熱化，濕邪易于熱化，濕熱之邪內(nèi)侵，最易阻滯氣機(jī)，則脈絡(luò)不通，導(dǎo)致血瘀氣滯?，F(xiàn)代人生活方式，如作息不規(guī)律、晚睡早起等，以及嗜辛辣、甘甜、涼食等生活飲食習(xí)慣，容易釀生濕熱。濕熱邪氣客于脾胃，導(dǎo)致脾升降失常，脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化水濕功能下降，濕熱邪氣停于體內(nèi)。此外，“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。青年人面臨各種社會(huì)壓力，情志不舒易累及脾。“脾在志為思”“思則氣結(jié)”。情志不暢，脾氣機(jī)升降功能失常，影響三焦水液代謝，使?jié)裥巴＞?。王氏中醫(yī)婦科也認(rèn)為，婦科久病，以瘀思辨。張景岳在《景岳全書》中曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞成弱，氣弱而不行，總因動(dòng)血之時(shí)，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”。女子以血為本，《醫(yī)宗金鑒》云：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或由宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞熱，不能攝精成孕”。因此，王氏中醫(yī)婦科提出，在輸卵管阻塞性不孕的病因病機(jī)方面，與血瘀關(guān)系密切。女子以肝為先天，生理特點(diǎn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均與血液密切相關(guān)。長(zhǎng)期的飲食失節(jié)，起居勞逸，損傷氣血，氣血運(yùn)行乏力，日久氣血流通壅滯?！杜平?jīng)論》記載：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚……”女性情感細(xì)膩，容易受情緒影響。同時(shí)女性以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏泄失常，血液運(yùn)行受阻，則為瘀血。瘀血致病有血液流變學(xué)的改變，血液黏稠度增高、血小板凝聚性增高。濕邪日久，阻滯人體氣機(jī)的正常運(yùn)行，氣的正常生理功能受到影響，則血液運(yùn)行不暢，形成瘀血。瘀血與濕熱邪氣共同致病，作用于輸卵管部，進(jìn)而不孕。同時(shí)，氣機(jī)郁滯、肝氣不舒導(dǎo)致血運(yùn)不暢，氣郁、血瘀搏結(jié)，胞脈郁滯，不能成孕?，F(xiàn)代動(dòng)物模型病理結(jié)果均顯示，輸卵管處有慢性炎癥改變，管腔有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，組織粘連，水腫，致炎性阻塞。濕邪所致的婦科等的發(fā)病與機(jī)體的免疫力和病原微生物密切相關(guān)[4]。

王氏中醫(yī)婦科認(rèn)為，有形之邪積聚于胞宮胞脈，采用消癥之法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“堅(jiān)者削之，客者除之……結(jié)者散之，留者攻之”。輸卵管阻塞的患者中，濕熱瘀阻證型中，多有盆腔炎癥，久則導(dǎo)致輸卵管處或通而不暢或不通。采用清熱除濕通絡(luò)之法，藥用紅藤、敗醬草清熱祛濕；赤芍、丹參活血涼血；柴胡疏肝理氣，氣行則瘀滯得散?，F(xiàn)代藥理研究表明：紅藤的抗菌、抗氧化、抗腫瘤、耐缺氧、抗過敏等作用在臨床上治療不孕癥具有明顯效果[5]。敗醬草的抑菌、抗病毒、抗炎作用在婦科中也可以治療炎性疾病，輸卵管阻塞性不孕癥中也有良好效果。濕熱之邪壅塞，導(dǎo)致氣滯血瘀的證型，采用疏肝理氣、活血化瘀之法?？捎卯?dāng)歸、川芎、路路通、川楝子等。川芎行氣活血，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，路路通活絡(luò)通經(jīng)。久病必瘀，治療上宜活血化瘀。藥用丹參、赤芍等。丹參具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)的作用。赤芍可以降低大鼠的血液黏度、纖維蛋白原量、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集等，有較強(qiáng)的抗氧化、抗炎作用。有形之邪壅塞于輸卵管處，配伍消癥之藥如絲瓜絡(luò)，山慈菇等散結(jié)消癥。濕熱內(nèi)生，再配伍少量溫陽藥物，腎氣充足，濕熱自除。如川續(xù)斷、巴戟天等。川續(xù)斷臨床上現(xiàn)多用于先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)。在抗炎、安胎方面有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值[6]。巴戟天有改善生殖的作用，也有抗炎、抗腫瘤的作用[7]。此外，強(qiáng)調(diào)調(diào)整正常作息，順應(yīng)四時(shí)節(jié)氣變化；糾正不良飲食習(xí)慣，避免飲食五味的偏嗜導(dǎo)致機(jī)體的氣血失衡；保持心情舒暢，“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”；養(yǎng)成適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。

另外，王氏中醫(yī)婦科在治療輸卵管阻塞性不孕時(shí)，多采用中醫(yī)外治法中的中藥保留灌腸的方法。中藥保留灌腸，使藥物停留在直腸內(nèi)，盆腔內(nèi)的藥物濃度高，療效顯著，可避免口服帶來的“首關(guān)效應(yīng)”，利用度高[8]。也可避免寒涼藥物對(duì)脾胃的影響，減輕藥物對(duì)肝腎的影響，增強(qiáng)藥效[9]。

4 驗(yàn)案2則

案1郭某某，女，28歲。2018年11月22日初診。主訴：備孕調(diào)理?；颊咂剿卦陆?jīng)量偏少，色黑有塊，月經(jīng)4/28～30，末次月經(jīng)11月13日，素有經(jīng)前頭痛、胸脹，腹痛，腰酸等病史，G3P0，其中流產(chǎn)1次，宮外孕2次。行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，2018年8月行子宮輸卵管造影顯示，右側(cè)輸卵管傘端粘連。白帶量多，色黃，質(zhì)稠，偶有外陰瘙癢，小腹脹痛，大便不干。舌胖大苔黃膩，脈滑。診斷：輸卵管阻塞性不孕，證型為脾虛濕熱證，治療宜健脾益氣，清熱利濕。方以易黃湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。藥用：炒山藥30 g，炒芡實(shí)30 g，車前子9 g，黃柏10 g，白果仁10 g，云茯苓10 g，大血藤12 g，敗醬草20 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，甘草5 g，續(xù)斷10 g，巴戟天10 g。7劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，同時(shí)囑忌食辛辣刺激、寒涼之品。

12月20日二診。末次月經(jīng)12月13日，月經(jīng)5/30～31，痛經(jīng)較前減輕，量較前略多，色暗呈咖啡色，有塊，伴頭痛。白帶量減少，色白，舌脈同前。診斷：不孕癥。治療宜清利濕熱，活血化瘀。藥用：敗醬草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，廣木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹參10 g，路路通6 g，絲瓜絡(luò)6 g，皂刺12 g，山慈菇12 g，陳皮9 g，斷續(xù)10 g，巴戟天10 g。中藥保留灌腸。14劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，余同前。

1月21日三診。末次月經(jīng)1月13日，行經(jīng)5 d，量較多，諸癥緩解，繼續(xù)給予上方加羌活6 g。14劑，中藥保留灌腸，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，余治療同前。

該患者2月15日月經(jīng)沒有如期而至，化驗(yàn)血hcg、血孕酮，確定受孕，滿6周后行婦科經(jīng)腹部超聲，確診宮內(nèi)妊娠，單活胎，后順利產(chǎn)1女嬰。

案2董某，女32歲。月經(jīng)8-9/26-30，末次月經(jīng)2019年9月9日。量可，色紅，有胸脹，無腰困，帶下色黃，質(zhì)稠，醬樣，無味，不癢。激素六項(xiàng)正常。2019年4月，右側(cè)輸卵管妊娠，行保守性手術(shù)治療。2019年7月，行雙側(cè)輸卵管造影，顯示，雙側(cè)輸卵管通而不暢。感乏力，二便調(diào)，納可，眠佳，舌淡苔黃膩，脈滑。

2019年9月17日首診。方用敗醬草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，廣木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹參10 g，路路通6 g，絲瓜絡(luò)6 g，皂角刺12 g，山慈菇12 g，陳皮9 g，羌活6 g，斷續(xù)10 g，巴戟天10 g，黃芪15 g，黨參15 g。7劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，同時(shí)囑忌食辛辣刺激、寒涼之品。

2019年10月19日復(fù)診。末次月經(jīng)2019年10月9日，諸癥緩解，帶下色透明，質(zhì)中，舌淡苔白膩，脈滑，繼續(xù)使用上方，3個(gè)月經(jīng)周期后，宮內(nèi)妊娠，后經(jīng)陰道分娩1男嬰。

按：以上2則驗(yàn)案，臨床辨證同屬濕熱瘀阻證。此證驗(yàn)案中，多見月經(jīng)色鮮紅或黯紅伴有血塊，帶下色黃，口苦咽干，小便短澀，舌紅苔黃脈滑數(shù)。輸卵管或有粘連、或有積水、或通而不暢。王氏婦科認(rèn)為輸卵管有積水或通而不暢多屬于慢性炎癥，中醫(yī)病因?yàn)闈駸嶂佰杖麑m胞脈，致輸卵管阻塞不通。治法上從“濕熱”立論。清熱除濕的藥物以兼有抗炎抑菌藥理作用為佳。驗(yàn)案1中，首用易黃湯為基礎(chǔ)加減治療帶下。王氏婦科認(rèn)為，女性帶下若不及時(shí)治療，病程遷延日久，與不孕密切相關(guān)。二診時(shí)，患者帶下病癥狀緩解，表現(xiàn)為“瘀”象，考慮患者素有濕熱之邪，認(rèn)為濕熱之邪壅塞與胞宮胞脈，導(dǎo)致輸卵管不通。治法采用清熱利濕，活血化瘀之法。濕熱邪氣容易阻滯氣機(jī)，應(yīng)用清熱除濕藥物再結(jié)合行氣藥，氣行則血行。藥用大血藤、敗醬草清熱除濕；赤芍、丹參活血化瘀；延胡索、川楝子行氣活血；絲瓜絡(luò)、山慈菇消癥散結(jié)。若患者素體肥胖，帶下量多，胸悶嘔惡，則配伍陳皮、香附、皂角刺、路路通等化痰除濕，白果澀腸止帶；患者有經(jīng)前腹痛，痛時(shí)拒按，配伍赤芍、香附等行氣活血；諸藥配伍共奏除濕通絡(luò)之效。三診時(shí)，加入羌活，因其走行腎經(jīng)，可激發(fā)腎中陽氣，促進(jìn)排卵，又含有酚類化合物，抗菌消炎作用強(qiáng)。驗(yàn)案2中，辨證患者為濕熱壅塞，故治法上也采用除濕之法。所不同之處，王氏中醫(yī)婦科，在臨床上，發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞性不孕久病患者，很多有氣虛之象，酌加黃芪、黨參等補(bǔ)氣之品，每每獲效?？紤]女性特殊生理特點(diǎn)，用藥時(shí)間均在非經(jīng)期使用，用藥方法上，采用中藥保留灌腸，使加快局部血液循環(huán)，軟化病灶，恢復(fù)輸卵管功能。此外，發(fā)生輸卵管妊娠的患者，輸卵管纖毛擺動(dòng)頻率及平滑肌活動(dòng)低，與低腎上腺素水平相關(guān)，高水平孕激素、吸煙也是相關(guān)原因。感染沙眼衣原體、淋球菌等病原體引起的慢性炎癥，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，輸卵管產(chǎn)生永久性瘢痕組織。輸卵管微環(huán)境的改變、細(xì)胞因子的作用等原因都可引起輸卵管妊娠[10]。臨床應(yīng)用活血祛瘀的中藥，可減少炎性滲出，改善微循環(huán)。與輸卵管再通術(shù)等治療方法中西醫(yī)結(jié)合，可提高患者治療后宮內(nèi)妊娠的成功率，降低再梗阻的發(fā)生率。