李 瑒 李忻紅

脂溢性脫發(fā)又叫雄激素源性脫發(fā)，是一種多見的皮膚病，為中醫(yī)學“發(fā)蛀脫發(fā)”“發(fā)蛀癬”范疇。脂溢性脫發(fā)的病因較為復雜，多與肝、脾、腎有關，肝腎虧虛，精血不足，不能滋養(yǎng)毛發(fā)，發(fā)失濡養(yǎng)而脫落，或因過食肥甘厚味、辛辣油膩之物，久則生濕蘊熱，灼蝕發(fā)根而落，或因腎陰不足，久則陰血暗耗轉(zhuǎn)為血虛風燥，致使發(fā)根脫落無以生發(fā)，其中肝腎不足為最主要的病因病機。西醫(yī)認為，由于對雄性激素的過度反應，其影響高達50%的男性和女性。其特征是發(fā)育后任何時間頭皮末端的毛發(fā)逐漸脫離，男性患者的臨床表現(xiàn)為：脫發(fā)在額、顳及頂部，隨著時間的推移雙側發(fā)際逐漸上移，毛發(fā)細軟稀疏，皮脂腺分泌旺盛，頭皮瘙癢。女性患者的臨床表現(xiàn)較男性輕，多見于頂部頭發(fā)稀疏，前額發(fā)際線一般不會后移。此病在中國男性的患病率為21.3%，女性患病率為6.0%[1]。現(xiàn)代西醫(yī)普遍認為，此病的發(fā)病機制與遺傳和毛囊雄激素代謝異常有關[2]。近年來，隨著人們年齡的增長,生活節(jié)奏逐漸加快以及壓力的增加使作息越來越不規(guī)律，脂溢性脫發(fā)的發(fā)病率也在逐年升高?，F(xiàn)如今，人們生活水平越來越高，以致對此病治療的要求更為迫切。目前，西醫(yī)主要通過抑制雄激素代謝酶或作用于雄激素受體，如藥物治療(米諾地爾、非那雄胺、度他雄胺、前列腺素類似藥、酮康唑、醋酸環(huán)丙孕酮及螺內(nèi)酯)、激光治療、手術治療、細胞介導治療和替代治療為常用治療方法，但不良作用較大。近年來研究表明，中醫(yī)治療脂溢性脫發(fā)具有一定優(yōu)勢，中國醫(yī)學的特色是辨證論治，因此，辨證論治脂溢性脫發(fā)是臨床治療的前提。通過《中醫(yī)臨床診療指南釋義·皮膚病分冊》[3]將脂溢性脫發(fā)分為濕熱上蒸、血虛風燥、血熱風燥、肝腎陰虛4個證型，筆者根據(jù)證型總結出七寶美髯丹、二至丸、萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯、神應養(yǎng)真丹、祛風換肌丸等方劑，以供臨床參考。

1 病因病機

中醫(yī)學認為“發(fā)為腎之候”“腎藏精，其華在發(fā)，腎氣衰，發(fā)脫落，發(fā)早白”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血氣盛則腎氣強……故發(fā)黑；血氣虛則腎氣弱……故發(fā)白而脫落”。“發(fā)為血之余”且肝藏血，精血同源相互轉(zhuǎn)化，由此可見，毛發(fā)的生長情況與肝腎有著不可分割的關系。精血同源，頭發(fā)的生長離不開腎精的滋養(yǎng)。先天不足，思慮熬夜，精神壓抑緊張，長此以往勞傷肝腎，以致精血虛耗，毛根干涸，終發(fā)枯而落。李杲《脾胃論》云：“上焦開發(fā)宣五谷味，熏膚充身澤毛”?！侗静菔鲢^玄·卷十五》言: “濕者脾之本氣也，土之有濕，則為膏壤，脾秉濕氣是生膏油”?，F(xiàn)代人嗜喜食肥甘辛辣之味，敗壞脾胃功能，久則脾失健運，水谷無以運化，濕濁儲留，久則生熱，濕熱上蒸，腐蝕皮毛，發(fā)則脫落。《諸病源候論·毛發(fā)病》記載：“血盛則榮于頭發(fā)……若血氣衰弱……故須發(fā)脫落”。久病，陰血暗耗，精血虧虛，發(fā)無以為養(yǎng)，然則發(fā)根疏松不固，且血虛風從內(nèi)生，諸癢皆屬于風，然則頭皮瘙癢。

2 辨證治療

2.1 肝腎陰虛型禤國維認為此病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是肝腎不足[4]，治療原則應補益肝腎、養(yǎng)發(fā)生發(fā)。

2.1.1 七寶美髯丹據(jù)《本草綱目》所描述，該方最早見于《積善堂方》。方中首烏味苦澀，苦能泄熱，澀能收斂，且入肝腎經(jīng)，故而起到補肝腎、益精血、烏須發(fā)之效；枸杞子與菟絲子可入肝腎經(jīng)，均補益肝腎；當歸入肝經(jīng)，補血活血；茯苓入脾經(jīng)，健脾以淡滲泄?jié)?，使其補而不滯；牛膝、補骨脂均有補腎作用。以上諸藥補腎精、益肝血，補中有瀉，養(yǎng)發(fā)生發(fā)。二苯乙烯苷是何首烏特有的生物活性成分[5]，研究表明二苯乙烯苷能夠誘導小鼠B16細胞色素沉著，并且通過誘導休眠毛囊進入生長期促進頭發(fā)的生長[6]。補骨脂的主要成分補骨脂酚和黃酮類提取物有抗菌、抗著床和具較強的雌激素樣作用[7]。林春生[8]應用此方治療脂溢性脫發(fā)，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為 93.02%，高于對照組的69.77%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。崔利莎[9]采用七寶美髯丹合清肺飲治療脂溢性脫發(fā)46例，觀察組總有效率97.83%,高于對照組78.26%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所以該方的加減對于治療脂溢性脫發(fā)效果顯著。

2.1.2 二至丸二至丸出自清代汪昂所著《醫(yī)方集解》， 書中記載二至丸功效為“補腰膝, 壯筋骨, 強陰腎, 烏髭發(fā)”。本方含有女貞子、墨旱蓮。對于滋補肝腎的功效二者兼而有之，前者還有黑須發(fā)的功用。肝腎陰虛者，陰虛則血熱，血熱則不能榮于皮毛,以致發(fā)根不固而脫落。墨旱蓮甘、寒，入肝腎經(jīng)，可涼血，故對其有著很好的功效。且墨旱蓮提取物可下調(diào) TGF-β1 的表達，從而促進毛發(fā)生長[10]。據(jù)研究報道，VEGF和HGF具有明顯促進毛發(fā)生長作用[11，12]，而女貞子可使小鼠觸須毛囊毛乳頭分泌 VEGF 和 HGF 增加[13]。賈華魁等[14]應用二至丸聯(lián)合非那雄胺治療此病患者47例，觀察組總有效率為89.36%，明顯高于對照組的72.34% (P<0.05) 。張睿[15]應用加味二至丸聯(lián)合外用米諾地爾酊治療脂溢性脫發(fā)患者42例，觀察組總有效率92.9%，高于對照組54.8%。

2.2 濕熱內(nèi)蘊型臨床表現(xiàn)為額頭、面部油亮潮濕；或口干口苦，心煩易怒；或大便黏滯不爽，身重小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，應清熱利濕，健脾祛濕。

2.2.1 萆薢滲濕湯萆薢滲濕湯見于高秉鈞的《瘍科心得集·補遺》主治濕熱下注等。萆薢滲濕湯中萆薢味苦，利濕泄?jié)幔晦曹尤嗜肫⑽阜谓?jīng)，健脾行運以利水滲濕，其味甘淡涼，兼以清熱；黃柏、赤茯苓清熱利濕，澤瀉、通草、滑石味甘、淡、寒均利水泄熱；牡丹皮清熱涼血活血?？v觀此方具有滲濕泄?jié)?，寒苦而性和，清熱而不傷脾胃的特點。研究表明，綿萆薢水提物對常見的糠秕馬拉色菌和金黃色葡萄球菌有抑制作用[16]。趙彥[17]給予治療組內(nèi)服加味萆薢滲濕湯，外用5%米諾地爾，每次1 ml，早晚各噴1次。對照組口服維生素B6,100 mg,早中晚各1次。外用5%米諾地爾，每次1 ml，早晚各噴1次。最后治療組總有效率94.29%，對照組總有效率66.67%。張榆[18]運用復方黃柏液外洗聯(lián)合內(nèi)服萆薢滲濕湯治療脾胃濕熱證的脂溢性脫發(fā),發(fā)現(xiàn)萆薢滲濕湯對脫發(fā)、瘙癢、頭屑這些情況治療后與治療前相比較，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 龍膽瀉肝湯現(xiàn)代人所熟知的龍膽瀉肝湯出自清代汪昂的《醫(yī)方集解》，方中龍膽草味大苦性寒，入肝膽經(jīng)，《藥品化義》說：“專瀉肝膽之火……善清下焦?jié)駸帷保粭d子、黃芩味苦寒，均有清熱利濕之作用；澤瀉在《本草綱目》中有云：“滲濕熱……”；而木通、車前子清熱利尿；當歸可補血活血，使其清涼而不瘀滯；生地黃清熱養(yǎng)陰，可使邪去不損陰；柴胡可引諸藥入肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。研究表明黃芩中含有的黃芩苷對于毛發(fā)的生長有促進作用。且可改善腦血管痙攣,具有鎮(zhèn)靜安神之功效[19]。陳青[20]應用龍膽瀉肝湯聯(lián)合外治法治療脂溢性脫發(fā)患者45例，顯效25例占55.6%；有效18例占40.0%；無效2例占4.4%；總有效率占95.6%[20]。魏躍鋼應用龍膽瀉肝湯加減治療濕熱蘊結型的脂溢性脫發(fā)患者總有效率88.5%[21]。

2.3 血熱風燥型 神應養(yǎng)真丹臨床表現(xiàn)發(fā)損干燥,鱗屑較多,痰癢明顯,頭發(fā)枯燥無光,心煩氣躁，或口唇咽干，舌質(zhì)紅,苔薄白而干,脈浮數(shù)者,證屬血虛風燥。依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則應涼血消風，潤燥止癢，方以神應養(yǎng)真丹加減，神應養(yǎng)真丹出自《三因極—病證方論》其方主治足厥陰經(jīng)受風寒暑濕所侵入，滋補肝腎，活血祛風，養(yǎng)血生發(fā)，是血熱風燥型脂溢性脫發(fā)的代表方劑，原方由當歸、川芎、白芍、天麻、羌活、熟地黃、木瓜、菟絲子、地黃組成?！锻饪普凇贩Q此方：“治風……以致血脈不能榮運肌膚，虛癢發(fā)生，眉發(fā)脫落，皮膚光亮者服之”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“發(fā)為血之余”，該方中有四物湯為補血基礎方劑，且方中當歸、川芎均有活血作用，古云“祛風先行血，血行風自滅”；天麻味苦，性平，可通經(jīng)活絡；羌活、木瓜祛風除濕；菟絲子補腎固精。各味草藥并用共奏涼血、活血、潤燥、止癢之效。

據(jù)文獻表明，應用5α-還原酶抑制劑降低毛囊DHT水平，是治療雄激素脫發(fā)的重要途徑。而當歸提取物能明顯抑制Ⅱ型5α-還原酶活性[22]。研究表明，雄激素性脫發(fā)與局部毛囊的雄激素代謝增多有關。據(jù)現(xiàn)有文獻報道，菟絲子具有植物雌激素活性[23]。有研究應用神應養(yǎng)真方治療血虛風燥型脂溢性脫發(fā)患者93例，治愈9例，好轉(zhuǎn)80例，無效4例[24]。

2.4 血虛風燥型 祛風換肌丸癥見發(fā)損干燥,鱗屑較多,瘙癢明顯,頭發(fā)枯燥無光,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細者,證屬血虛風燥。依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則應養(yǎng)血活血，祛風潤燥，方以祛風換肌丸治療。祛風換肌丸出自明代陳實功《外科正宗》，原書主治“白屑風及紫白癜風、頑風頑癬、濕熱瘡疥,一切諸瘡,搔癢無度,日久不絕,愈之又發(fā)宜服之”。其中胡麻仁、何首烏、當歸、川芎、牛膝可活血潤燥；蒼術、苦參、威靈仙祛風止癢；天花粉素能滋陰補液，潤燥滋補；石菖蒲散風活血。甘草調(diào)和諸味草藥，各種草藥合用起到養(yǎng)血、活血、祛風、潤燥之效。Ueng等[25]研究發(fā)現(xiàn)，苦參提取物能夠誘導小鼠肝細胞細胞色素 P450 產(chǎn)生親環(huán)素(CYP)2a、CYP2b 和 CYP3a，進而影響雄激素在肝臟中的合成和代謝過程。甘草的提取物能顯著促進毛乳頭細胞分泌VEGF，從而促進頭發(fā)的生長[26]。許建平等[27]運用祛風換肌丸加減治療脂溢性脫發(fā)49例，痊愈39例,顯效3例,有效2例,無效5例。

3 小結

脂溢性脫發(fā)發(fā)病原因復雜，主要與遺傳、雄激素、局部微炎癥反應有關, 由于外觀的損容表現(xiàn)，以及因病程長而導致毛囊細化治療效果不佳，使患者的生活質(zhì)量飽受困擾。目前，西醫(yī)對脂溢性脫發(fā)的治療一般是口服非那雄胺、環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)酯，外用米諸地爾以及毛發(fā)移植手術，但是有很大的不良作用。中醫(yī)認為，脂溢性脫發(fā)的形成責之于肝、脾、腎功能失調(diào)，肝腎兩虛、精血不足使頭發(fā)失于滋養(yǎng)，脾胃濕熱上蒸于發(fā)根，從而使毛發(fā)脫落。脂溢性脫發(fā)的辨證分型較為復雜，且存在相互轉(zhuǎn)化的可能，因此聯(lián)合運用中藥方劑可提高治療效果。中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，故有同病異治、異病同治的觀點，在所用方劑中，抓其精髓，隨證加減。另外，現(xiàn)代藥理學研究證實了許多中藥有直接或間接抑制雄激素生成的作用，這也證明了中藥方劑治療脂溢性脫發(fā)的可靠性。