■ 喻小勇 田 侃 蔣 豐 方鵬騫

作為中醫(yī)藥服務供給的核心主體，中醫(yī)醫(yī)院是提升中醫(yī)藥服務能力的主要抓手，也是中醫(yī)藥參與全民健康水平提升的中堅力量，承載著整合各地名老中醫(yī)資源、傳承中醫(yī)藥經(jīng)方制劑、創(chuàng)新發(fā)揚中醫(yī)藥事業(yè)的重要使命。本文對我國中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展的關鍵問題進行梳理分析，為探索中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展改革路徑并進一步推廣應用提供參考。

1 我國中醫(yī)醫(yī)院改革發(fā)展關鍵問題

1.1 中醫(yī)藥發(fā)展思路需不斷探索

在西方醫(yī)學體系進入中國之前，中醫(yī)藥作為主流的醫(yī)學體系，整體上不斷發(fā)展。近代以來，西方醫(yī)學體系快速發(fā)展并逐漸成為主流醫(yī)學體系，對中醫(yī)藥發(fā)展產(chǎn)生明顯沖擊，減緩了中醫(yī)藥發(fā)展勢頭。中醫(yī)藥如何在西醫(yī)的專業(yè)服務競爭中得到健康發(fā)展，一直是中醫(yī)藥人積極探索解決的重大問題。經(jīng)過數(shù)代中醫(yī)藥人的求索努力，特別是新中國成立后中醫(yī)藥事業(yè)的不斷穩(wěn)步發(fā)展，最終形成了中醫(yī)藥事業(yè)“傳承精華、守正創(chuàng)新”的發(fā)展理念。但在這一理念指導下如何更好地解決“中醫(yī)藥的教育與傳承”“中醫(yī)藥優(yōu)質服務的路徑與目標”“中醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)代管理與發(fā)展思路”等重要問題，囿于現(xiàn)行尚待完善的醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制，仍存在頗多爭議。不夠清晰的發(fā)展思路成為我國中醫(yī)醫(yī)院改革發(fā)展必須解決的關鍵問題之一。

1.2 人才培養(yǎng)激勵機制應不斷改進

與同級別綜合醫(yī)院相比，我國中醫(yī)醫(yī)院無論從醫(yī)療資源、醫(yī)院平臺、科研創(chuàng)新還是社會影響等都不具有優(yōu)勢，人才梯隊建設明顯不足，人才激勵手段不多。中醫(yī)藥人才隊伍情況是評價中醫(yī)藥服務能力的核心指標[1]，人才對中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展至關重要。由于中醫(yī)人才漫長的成長成才機制，導致部分中醫(yī)醫(yī)院人才年齡趨于老齡化，創(chuàng)新活力不足，創(chuàng)造力下降。這樣明顯的人才斷層現(xiàn)象在當前中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展中比較常見[2]。同時，部分醫(yī)院管理體制依然帶有較強的行政化色彩，偏于僵硬教條的科研績效考評體系制約了中醫(yī)藥人才的科研創(chuàng)新動力。中醫(yī)長于望聞問切、辨證論治，稍劣于病理組織的循證研究；西醫(yī)長于視觸叩聽、辨病施治，稍劣于氣脈經(jīng)絡的整體審察。兩種醫(yī)學體系的不同診療特點決定了在以科研項目、論文指標、醫(yī)生規(guī)培、處方檢查為核心的醫(yī)院績效考評、職級晉升、職務聘選體系下，缺乏能夠真正體現(xiàn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務價值的管理抓手。目前，中醫(yī)醫(yī)院偏于西醫(yī)的人才激勵機制亟待改進。

1.3 中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟運營壓力普遍較大

據(jù)《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》，2019年衛(wèi)生健康部門財政總撥款7 723億元，其中對中醫(yī)機構的財政撥款483億元，僅占衛(wèi)生健康部門財政總撥款數(shù)額的6.25%；在對中醫(yī)機構的財政撥款中，中醫(yī)（民族醫(yī)）藥專項20億元，僅占中醫(yī)機構財政撥款數(shù)額的4.1%。據(jù)《2020年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2019年中醫(yī)醫(yī)院院均總資產(chǎn)12 044萬元，低于綜合醫(yī)院的15 281萬元；院均總收入10 221萬元，低于綜合醫(yī)院的13 021萬元；院均人員經(jīng)費14.1萬元，低于綜合醫(yī)院的16.5萬元；院均床位數(shù)221張，低于綜合醫(yī)院的227張；院均萬元以上設備總價值3 109萬元，低于綜合醫(yī)院的4 427萬元。較長時期以來，我國對中醫(yī)醫(yī)院的投入力度明顯小于綜合醫(yī)院，然而中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模的擴建、中醫(yī)經(jīng)典病床的增設、高層次人才的引進以及優(yōu)質中藥的采購等均需要足夠資金的支持。若財政支持力度不到位，本就相對弱勢的中醫(yī)醫(yī)療機構的運營則更為困難，中醫(yī)醫(yī)院會設法增加供給經(jīng)濟效益更高的西醫(yī)服務以優(yōu)先保證生存，中醫(yī)藥特色服務在無形中將被不斷弱化。

1.4 中醫(yī)醫(yī)院存在偏西醫(yī)化問題

目前，一些中醫(yī)醫(yī)院在發(fā)展的過程中與“以中醫(yī)藥應用為主、為群眾防治疾病”的辦院方向發(fā)生了偏離，存在逐步弱化中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢現(xiàn)象，導致出現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院偏西醫(yī)化問題[3]。與同級綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院在設備先進性、醫(yī)療服務見效速度等方面處于劣勢。在這種復雜多變且不具優(yōu)勢的競爭環(huán)境下，中醫(yī)醫(yī)院迫不得已購置增強西醫(yī)診斷能力的醫(yī)療器械，刻意增加循證醫(yī)學檢驗等以提升競爭力，謀求發(fā)展。時下討論較多的中醫(yī)藥標準化導向，迎合了理化實驗、質量監(jiān)測、審評審批等現(xiàn)代化監(jiān)管手段，但某種程度上與歷經(jīng)數(shù)千年實踐檢驗的中醫(yī)藥辨證論治、因人施藥、一人一方的個性化診療理念不符。由此可能引發(fā)患者對中醫(yī)藥的信任度、認同度和滿意度下降，中醫(yī)藥人文化自信不足，中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務特色難以充分有效發(fā)揮的問題。所以，現(xiàn)在中西醫(yī)結合醫(yī)院占比較大，單純僅提供中醫(yī)藥服務或中醫(yī)藥服務占絕對主導地位的中醫(yī)醫(yī)院相對較少，且為了運營創(chuàng)收、診療準確、科研產(chǎn)出等目的，中醫(yī)醫(yī)院也具有中西醫(yī)并用的主觀動機。

1.5 優(yōu)質中醫(yī)服務項目定價不夠合理

隨著老一批名中醫(yī)的逐漸凋零、原生中藥材資源的日益稀缺難得、中藥飲片的加成政策等，優(yōu)質低價的中醫(yī)藥服務越來越少。從中醫(yī)藥診療服務價格來看，公立中醫(yī)醫(yī)院次均門診費用已經(jīng)接近公立綜合醫(yī)院次均門診費用的90%和次均住院費用的74%；鹿茸、海馬、天然膽黃（牛黃）等名貴中藥材的價格增長迅速[4]。中醫(yī)醫(yī)院診療費用上漲一方面與中藥材等缺乏合理定價機制、受市場供需影響大有關，另一方面也映襯出西醫(yī)診療技術、西藥銷售在中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展迅速的現(xiàn)狀。

2 中醫(yī)醫(yī)院存在問題的原因分析

2.1 舊的觀念理念制約中醫(yī)醫(yī)院長遠發(fā)展

當前，人民日益增長的健康需求與不平衡不充分的中醫(yī)藥服務供給之間的矛盾是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。在市場經(jīng)濟不斷推進、醫(yī)療主體競爭激烈的大環(huán)境下，公立中醫(yī)醫(yī)院的西醫(yī)化成為保持市場份額、維持運營生存的重要途徑。同時，受“重西輕中”的醫(yī)療觀念理念影響，再加上綜合（西醫(yī)）醫(yī)院更先進的醫(yī)療設備、更豐富的醫(yī)療資源、更強勁的科研實力、更廣闊的社會影響等方面的優(yōu)勢，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護人員，特別是管理者需要有抵御“誘惑”的定力，堅持中醫(yī)藥價值的文化自信，更要有堅守中醫(yī)藥服務的本心和初心。雖然近年來中醫(yī)藥被上升至國家戰(zhàn)略的高度，但是在短期內(nèi)無法快速改變中醫(yī)藥行業(yè)“重西輕中”的陳舊觀念，其對中醫(yī)藥長遠發(fā)展的制約作用應受到整個行業(yè)的高度重視。

2.2 中醫(yī)藥事業(yè)基礎相對偏弱

中醫(yī)藥雖然在我國已經(jīng)傳承發(fā)展數(shù)千年，但是由于近現(xiàn)代快速發(fā)展的西方醫(yī)學的涌入以及遺留的種種歷史原因，我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的基礎相比于西醫(yī)藥仍偏弱。此外，相較于城市公立三級中醫(yī)醫(yī)院，我國縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)基礎更為薄弱，且所在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平越低，縣級中醫(yī)醫(yī)院引進的人才隊伍、投入的運營經(jīng)費、配備的房屋硬件就越不足。教育資源稀缺、設施設備不完善等問題的根源之一是我國中醫(yī)藥事業(yè)底子薄、水平相對偏低，尤其是發(fā)展的觀念理念仍有不夠清晰的地方。若為了快速做強中醫(yī)藥而急躁冒進，又容易引起中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)化、中醫(yī)藥服務價格高漲而偏離公益性軌道等一系列問題。

2.3 中醫(yī)藥診療的特殊性

受限于中醫(yī)藥相對狹窄的診療病種，中醫(yī)醫(yī)院能夠提供的特色中醫(yī)藥服務范圍也有局限且不同中醫(yī)醫(yī)院之間特色中醫(yī)藥服務亦大致相同，導致接診的患者大多是受特定疾病、中醫(yī)情懷、距離遠近等多因素影響的具有相似特征的群體，中醫(yī)醫(yī)院影響力提升難度大。另一方面，雖然有“上醫(yī)治未病、中醫(yī)治欲病、下醫(yī)治已病”的論點，但是快節(jié)奏生活方式下大部分患者更關心如何快速治“已病”。中草藥、中成藥及傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段要發(fā)揮作用需要經(jīng)驗積累的精準診斷給藥和時間的積淀，且現(xiàn)今評價中醫(yī)藥療效的手段又趨同于西醫(yī)藥，缺乏基于中醫(yī)藥理論的療效評價體系，所以中醫(yī)藥往往很難被評價為有“立竿見影”的效果。即使疾病得到治愈，可能也無法及時全面體現(xiàn)為理化指標的迅速改善，從而給患者造成中醫(yī)醫(yī)院疾病治愈效果不如綜合（西醫(yī)）醫(yī)院的錯覺。在充滿競爭的醫(yī)療服務市場上，中醫(yī)醫(yī)院診療疾病見效評價為“慢”的劣勢可能會被注重快速治“已病”的患者進一步放大，從而將中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)化以提升診療效率、將中醫(yī)人才激勵機制依托于西醫(yī)績效考評體系成為中醫(yī)醫(yī)院挽留患者的“無奈之舉”。

2.4 公立醫(yī)院改革倒逼中醫(yī)醫(yī)院改革發(fā)展

自2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》發(fā)布以來，國家中醫(yī)藥管理局跟進發(fā)布《關于同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見》，中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)化升級內(nèi)部管理模式是在公立醫(yī)院改革浪潮下對“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高內(nèi)部管理水平”的積極反饋。2021年，《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》發(fā)布，對中醫(yī)醫(yī)院提出了“新體系”“新趨勢”“新效能”“新動力”“新文化”的發(fā)展目標。在改革發(fā)展的新形勢下，中醫(yī)醫(yī)院老舊的內(nèi)部管理模式勢必不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求，原先老舊但駕輕就熟的管理體制機制在更先進、更智能、更信息化的現(xiàn)代化管理模式之下也相形見絀。因此，中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)化升級內(nèi)部管理模式，一方面是自我革新的需要，另一方面也源自外部政策環(huán)境的變化。

3 對策建議

3.1 進一步厘清發(fā)展思路，走實“傳承精華、守正創(chuàng)新”的發(fā)展路徑

在我國傳統(tǒng)哲學思想的指導下，歷經(jīng)數(shù)千年無數(shù)中醫(yī)藥人極其豐富臨床經(jīng)驗和思考認識的匯集，形成了卓有成效且有別于西方醫(yī)學體系的中醫(yī)藥體系，并且今后依然是服務于中國人民的主流醫(yī)學體系之一，與西醫(yī)體系一起形成“中西醫(yī)并重”的我國兩大醫(yī)療服務體系。正因為如此，在臨床上通過中西醫(yī)結合揚長避短以更好地服務于患者醫(yī)療康復需求是可行的，但中醫(yī)（醫(yī)院）西醫(yī)化必然不可取，其結果將會是中醫(yī)藥弱化甚至消亡。同時，中醫(yī)醫(yī)院照搬西醫(yī)醫(yī)院的管理模式也將制約中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)院的管理在于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥所長用于防病治病，游離于“傳承精華、守正創(chuàng)新”理念之外的老舊管理思路實質上可能不利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，不利于更好地用中醫(yī)藥手段服務于患者。因此，在規(guī)劃中醫(yī)醫(yī)療機構的管理策略、方案路徑與手段時，要以“傳承精華、守正創(chuàng)新”為主線來衡量，中西醫(yī)結合在中醫(yī)醫(yī)院的實施也應服務于中醫(yī)藥特長的發(fā)揮這個大前提。相應地，為了實現(xiàn)“傳承精華、守正創(chuàng)新”的中醫(yī)藥發(fā)展理念，各級中醫(yī)藥主管部門應會同相關部門給予各級公立中醫(yī)醫(yī)療機構更大的政策保障力度，以解除中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)營之憂；考核考評機制應調(diào)整至全面衡量中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥服務能力和中醫(yī)藥服務滿意度上，應制定一整套不同于綜合/西醫(yī)醫(yī)院而更契合中醫(yī)藥專業(yè)特點的考核評價機制、體系和指標。

3.2 加強人才隊伍建設，提升服務質量和效率

加強人才隊伍建設是中醫(yī)醫(yī)院的一項戰(zhàn)略性工作，應改變過去只重視臨床技術人才培養(yǎng)和引進忽視擅長中醫(yī)醫(yī)院管理人才的做法，要在統(tǒng)籌匯總臨床、醫(yī)技、護理、管理等科室人才需求的基礎上，制定醫(yī)院人才建設規(guī)劃、配置方案及標準，形成覆蓋各科室的人才梯隊建設方案，多層次、寬領域、全方位助力提升中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務質量和效率。由于中醫(yī)臨床思維的特殊性，優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)師的培養(yǎng)周期普遍更長，投入成本較大且需要有良好悟性與醫(yī)德。因此，在通常大而全的人才隊伍建設方案下，中醫(yī)醫(yī)院應明確以中醫(yī)醫(yī)師為核心的人才管理理念，推動改革年輕中醫(yī)師的規(guī)培和養(yǎng)成制度，將培養(yǎng)名中醫(yī)和傳承名老中醫(yī)學術作為抓手，堅持剛性和柔性措施并舉，增加中醫(yī)醫(yī)療服務在職稱晉升、職務聘選、科研績效、薪資待遇等方面的權重。各職能部門定期開展中醫(yī)技能培訓，內(nèi)容包括專業(yè)理論知識及實踐操作技能等，培訓成績納入績效考核指標，努力提高中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務質量、效率和比重，努力讓人民群眾對選擇中醫(yī)藥專業(yè)服務感到放心和滿意。

3.3 提高財政補助比例，優(yōu)化設施設備建設

2019年發(fā)布的《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中指出，要切實保障公立中醫(yī)醫(yī)院投入責任落實。但一直以來，我國對綜合/西醫(yī)醫(yī)院的投入遠高于中醫(yī)醫(yī)院，在藥品零差率政策實行后，中醫(yī)醫(yī)院的收入途徑減少，特別是縣級中醫(yī)醫(yī)院財政情況更是捉襟見肘。建議國家對我國縣級中醫(yī)醫(yī)院改革發(fā)展加大財政支持，設置足夠的中醫(yī)藥發(fā)展專項經(jīng)費，進一步優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院財政投入，提高我國中醫(yī)醫(yī)院財政補助比例，確保中醫(yī)醫(yī)院的改革和發(fā)展跟上時代的步伐[4]。對于中醫(yī)醫(yī)院基礎設施建設，應根據(jù)實際中醫(yī)診療服務需求、設備折舊損耗情況、經(jīng)濟采購能力等確定補償標準。同時，可以適度擴大中醫(yī)經(jīng)典病房規(guī)模，在硬件設施設備改善的基礎上穩(wěn)步提升中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療核心競爭力。

3.4 回歸中醫(yī)藥本色，體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的現(xiàn)代價值

按照中醫(yī)望聞問切的特點，中醫(yī)醫(yī)院可以在現(xiàn)有醫(yī)療服務項目的基礎上調(diào)整和增設中醫(yī)藥特色診療服務項目，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在收費定價方面，建議政府物價部門優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務價格政策，會同中醫(yī)藥主管部門建立以臨床價值和技術勞務價值為主要依據(jù)的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生技術評估體系。為充分體現(xiàn)中醫(yī)專業(yè)人力勞務技術價值，可適當調(diào)增調(diào)升中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)診療服務項目價格，及時完善、修訂和增補新項目。對于市場需求空間龐大的中藥院內(nèi)制劑和傳統(tǒng)中藥經(jīng)典制劑，應當在符合安全性和有效性的前提下通過優(yōu)惠政策鼓勵中醫(yī)醫(yī)院研制、開發(fā)和運用，從而在立足“現(xiàn)代病”診療需求下進一步整理歸納臨床應用率較高的中藥組方，持久挖掘中醫(yī)藥特色精華，加以推廣運用。此外，降低中醫(yī)醫(yī)院對中藥飲片銷售收入的依賴，保障中醫(yī)醫(yī)院平穩(wěn)運營。

3.5 以公益性為核心，建立健全績效考評體系

中醫(yī)醫(yī)院完善績效分配制度，應當以公益性為核心，突出中醫(yī)藥特色。一方面，鼓勵應用中醫(yī)藥特色診療技術，有效調(diào)動中醫(yī)醫(yī)師積極性，形成尊重知識、尊重人才、尊重技能的良好績效考評氛圍。另一方面，要針對不同崗位、不同類別、不同職稱制定不同的考評指標和績效評價標準，醫(yī)務人員的薪酬、獎金、補貼等與提供的（中醫(yī)）醫(yī)療服務數(shù)量、科室創(chuàng)收、藥品收費等脫鉤，與績效考評結果緊密掛鉤。表彰嘉獎積極參與衛(wèi)生應急及疫情防控的先進分子，鼓勵醫(yī)務人員就職于高風險、高社會效益、高貢獻的科室崗位。通過改革績效分配制度，將公益性和中醫(yī)藥特色的目標融入具體的績效考評指標之中，發(fā)揮績效考評指揮棒作用，從而進一步引導規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師專業(yè)特色診療行為，優(yōu)化科室收入布局及人員收入結構，提高管理效益。要打通符合中醫(yī)藥診療服務特點的職務職稱晉升渠道，引進、培養(yǎng)、用好、留住高層次中醫(yī)藥專業(yè)人才。