中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面深化改革的目標(biāo)是加強(qiáng)以人民健康為中心，不斷完善醫(yī)療服務(wù)和提升醫(yī)療價(jià)值，這與藥學(xué)服務(wù)旨在提升臨床合理用藥、保障大眾用藥安全的發(fā)展方向一致。構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)體系和滿足藥學(xué)服務(wù)需求是適應(yīng)中國(guó)特色社會(huì)主義基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和保障人民全面健康的重要措施之一。

我國(guó)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型、促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐一直在持續(xù)探索。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥學(xué)服務(wù)方面進(jìn)行了多種模式的探索，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。比如開設(shè)醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診、藥師門診、臨床藥師查房、處方審核、藥師會(huì)診及互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)等。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45 號(hào))[1]，從 5 個(gè)方面提出14 項(xiàng)要求，以促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，其中一項(xiàng)是“推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系”，主要目的是促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化，探索慢性病長(zhǎng)期處方管理。隨著我國(guó)分級(jí)診療制度的推進(jìn)和藥學(xué)服務(wù)下沉，基層藥師能力開始提升，社區(qū)藥師也通過開展用藥咨詢門診、慢病藥物治療管理門診、居家藥學(xué)服務(wù)及簽約家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等形式開展藥學(xué)服務(wù)模式的探索[2-6]。同時(shí)，我國(guó)在藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)機(jī)制方面也進(jìn)行探索與實(shí)踐[7]。2013年，借鑒歐洲、美國(guó)、日本等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保體制中藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)成本補(bǔ)償管理模式，結(jié)合國(guó)情，北京天壇醫(yī)院開設(shè)第一個(gè)收費(fèi)的醫(yī)師-藥師聯(lián)合抗凝門診；2015年，廣州佛山市南海區(qū)開展政府主導(dǎo)下的醫(yī)保付費(fèi)的居家藥學(xué)服務(wù)[8]，得到了政府和患者的一致認(rèn)可。隨后，居家藥學(xué)服務(wù)在江蘇揚(yáng)州[9]、安徽[10]等地推廣；2022年，福建醫(yī)保局正式下發(fā)了我國(guó)第一個(gè)省級(jí)醫(yī)保付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)文件《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于在省屬公立醫(yī)院試行藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策的通知》[11]，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)政策出臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)經(jīng)歷了一個(gè)從醫(yī)院到地市級(jí)、再到省級(jí)的梯次向上穩(wěn)步發(fā)展的階段，藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值得到初步肯定與認(rèn)可，迫切需要全國(guó)范圍的統(tǒng)一專家共識(shí)，明確醫(yī)保付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目建立及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院趙志剛教授牽頭，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)共同組織，歷時(shí)3年，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外政策、醫(yī)療、醫(yī)保、藥學(xué)、管理等相關(guān)專家六輪研討，達(dá)成廣泛一致，形成《推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展專家共識(shí)》，以推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療保障層面藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的落地，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障和藥學(xué)事業(yè)健康、協(xié)同、可持續(xù)發(fā)展。

1 藥學(xué)服務(wù)體系是健康中國(guó)建設(shè)不可或缺的組成部分

1.1健康中國(guó)目標(biāo)與藥學(xué)服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展的關(guān)系 黨的十九屆五中全會(huì)首次確定“平安中國(guó)、健康中國(guó)、美麗中國(guó)”奮斗目標(biāo)。隨著人口老齡化提速，社會(huì)對(duì)藥品和健康產(chǎn)品的多樣化、個(gè)性化需求越來(lái)越大，合理用藥是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)與美麗中國(guó)目標(biāo)的基本醫(yī)療需求，藥學(xué)服務(wù)體系是適應(yīng)中國(guó)特色社會(huì)主義基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)組成。

1.2藥學(xué)服務(wù)的概念和價(jià)值 藥學(xué)服務(wù)是“與藥品有關(guān)”的服務(wù)，其宗旨是保障患者用藥安全，是藥師在實(shí)施防病治病過程中以提高全社會(huì)人群全生命周期生命質(zhì)量和生活質(zhì)量所提供的系統(tǒng)化、專業(yè)化和職業(yè)化的綜合用藥管理服務(wù)，即為公眾提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜的藥物治療管理服務(wù)[12]。

藥師是提供藥學(xué)服務(wù)、促進(jìn)合理用藥的主力軍，其專業(yè)服務(wù)有利于推進(jìn)精準(zhǔn)用藥、提高藥效、減少藥品不良反應(yīng)、保障健康生活。隨著我國(guó)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理及相關(guān)政策逐漸完善，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，提升藥學(xué)服務(wù)能力必將成為控制不合理用藥的重要環(huán)節(jié)，從而有利于降低不合理用藥導(dǎo)致的醫(yī)療處置和藥品費(fèi)用，落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略。藥學(xué)服務(wù)也是提升國(guó)民健康素質(zhì)、促進(jìn)國(guó)家文明、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基石，是實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)和社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的重要保障。

1.3有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的法律依據(jù)與政策要求 《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第六章第六十九條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本單位的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作，明確藥師在醫(yī)療活動(dòng)中不可或缺的地位。

2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出了“藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”概念，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》和2020年由國(guó)家衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等六部委聯(lián)合發(fā)布《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》，明確指出：藥師是提供藥學(xué)服務(wù)的重要醫(yī)務(wù)人員，是參與臨床藥物治療、實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)用藥目標(biāo)不可替代的專業(yè)隊(duì)伍。

2021年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求開設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準(zhǔn)用藥服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。

2 藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)是醫(yī)保精細(xì)化管理與可持續(xù)發(fā)展的有力保障

2.1醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展中藥學(xué)服務(wù)不可或缺 我國(guó)的醫(yī)療保障體系，自1998年起步至今經(jīng)過幾次擴(kuò)面，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)“收支平衡、略有盈余”的要求難度越來(lái)越高，藥品的支出是醫(yī)保支出的重要組成部分，藥品支出占醫(yī)保支出的比例維持在30%～40%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支出中藥品占比更高，達(dá)80%以上。因此，構(gòu)建上下一體的藥學(xué)服務(wù)體系，是維護(hù)醫(yī)?；鸷侠碇С?，降低藥品費(fèi)用的重要工作，是醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的重要措施。

2.2藥學(xué)服務(wù)與報(bào)酬 正確界定藥學(xué)服務(wù)的屬性，明晰藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于引導(dǎo)患者合理用藥，促進(jìn)醫(yī)患和諧是必不可少的，應(yīng)提高患者和公眾尊重生命、尊重藥學(xué)服務(wù)的基本理念。藥學(xué)服務(wù)是專業(yè)技術(shù)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)成本是指為消費(fèi)者(患者)提供一定的服務(wù)而發(fā)生的費(fèi)用，包括設(shè)施設(shè)備成本、人力成本等。眾所周知，沒有薪酬支付的服務(wù)是不可持續(xù)的[13]。要通過價(jià)格機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策制定建立和落實(shí)合理的藥學(xué)服務(wù)報(bào)酬支付機(jī)制，促進(jìn)藥師隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)體系。

2.3藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付的基礎(chǔ) 國(guó)際上建立健全藥學(xué)服務(wù)規(guī)范最早在20世紀(jì)90年代。目前很多國(guó)家和地區(qū)建立了藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)行為準(zhǔn)則，通過醫(yī)保支付體系為從事藥學(xué)服務(wù)的人員提供服務(wù)報(bào)酬[7，14]。如澳大利亞、美國(guó)、日本、韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立了醫(yī)保支付下的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，使醫(yī)保患者用藥更安全、有效、經(jīng)濟(jì)，保障民眾的用藥合理，避免了藥品的過度使用、錯(cuò)誤使用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.4醫(yī)保基金支付藥學(xué)服務(wù)費(fèi)用的可行性和可負(fù)擔(dān)性 目前，我國(guó)醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R一定的壓力，人口老齡化、新技術(shù)的運(yùn)用及新藥物的使用都增加基金支出的壓力；但同時(shí)國(guó)家通過藥品價(jià)格談判、藥品集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革和打擊騙保行為都減少了醫(yī)保基金不必要的支出和浪費(fèi)。國(guó)家通過藥品價(jià)格談判和集中帶量采購(gòu)，盡可能擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分，每年節(jié)約的資金已經(jīng)達(dá)到數(shù)百億元。因此，建議國(guó)家醫(yī)療保障局以合理補(bǔ)償或合理補(bǔ)貼等方式，拿出一部分費(fèi)用用于交換專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)以尊重醫(yī)療服務(wù)中稀缺的生產(chǎn)要素-專業(yè)人員及其價(jià)值[15]。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)早已證明此舉必將調(diào)動(dòng)藥師積極性，促進(jìn)藥師隊(duì)伍建設(shè)，提升合理用藥水平，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，具有非常好的投入-產(chǎn)出比。

2.5藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)和支付醫(yī)保機(jī)制改革之間的關(guān)系 醫(yī)保支付機(jī)制的改革作為我國(guó)醫(yī)保制度改革的四大支柱之一，在維護(hù)醫(yī)保基金收支平衡中發(fā)揮著醫(yī)?；鸪隹诎验T人的作用，是收支平衡的關(guān)鍵。新的疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)和按“診斷-治療”方式組合(diagnosis-intervention packet，DIP)結(jié)算方式倒逼定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行成本核算，把控合理的醫(yī)療需求，避免過度醫(yī)療的浪費(fèi)，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。因此，盡快完善藥學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建，充分發(fā)揮藥師在合理用藥管控中的重要作用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本管控的重要手段。醫(yī)療保障部門應(yīng)積極發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，吸引優(yōu)秀人才加入藥師隊(duì)伍，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系向中高端技術(shù)服務(wù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)的支付方式改革的終極目標(biāo)。

3 設(shè)立符合國(guó)情的醫(yī)保支付藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

3.1藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)涵 為規(guī)范藥學(xué)服務(wù)，提升藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥，2021年10月9日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥教育服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)規(guī)范、居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范等五項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范[16]。2021年12月20日中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》[17]九項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，包括藥學(xué)門診、藥物重整、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、居家藥學(xué)服務(wù)、藥品調(diào)劑、處方審核、用藥咨詢和治療藥物監(jiān)測(cè)。在近2年的新型冠狀病毒疫情中，藥師肩負(fù)合理用藥的職責(zé)，不斷拓展藥學(xué)服務(wù)范圍，如2020年多家學(xué)會(huì)和社會(huì)團(tuán)體組織聯(lián)合制定了《新冠病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指引》[18]和《疫情期間百姓居家藥物治療合理用藥管理與指導(dǎo)專家共識(shí)》[19]等。

3.2醫(yī)保支付的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建立 藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保付費(fèi)的依據(jù)，醫(yī)保對(duì)藥學(xué)服務(wù)成本的支付，是加快臨床合理用藥和提升大眾安全用藥素養(yǎng)的有力保障。醫(yī)保支付的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目包括：藥學(xué)門診、藥物重整、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、居家藥學(xué)服務(wù)、藥品調(diào)劑、處方(醫(yī)囑)審核、用藥咨詢、治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果解讀、用藥方案優(yōu)化、藥師會(huì)診等。藥學(xué)服務(wù)基本要素包括：從業(yè)人員資格、服務(wù)制度、服務(wù)流程、服務(wù)場(chǎng)所和軟硬件設(shè)備要求等。服務(wù)過程規(guī)范要素包括：服務(wù)對(duì)象、工作步驟、服務(wù)內(nèi)容、文書要求和服務(wù)質(zhì)量控制等[20]。

按藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵可將藥學(xué)服務(wù)分為隱性服務(wù)與顯性服務(wù)。隱性服務(wù)內(nèi)容是指患者不直接接觸、不易知曉的服務(wù)內(nèi)容；某些隱性服務(wù)內(nèi)容甚至不被醫(yī)生、護(hù)士知曉。顯性服務(wù)內(nèi)容是指患者可接觸到的、易于認(rèn)知的服務(wù)內(nèi)容。藥師為患者提供的合理用藥服務(wù)，更多的貢獻(xiàn)是其長(zhǎng)期積累的隱性服務(wù)，如處方和醫(yī)囑審核、治療方案優(yōu)化等。

3.3設(shè)立醫(yī)保支付的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員由多種專業(yè)人員組成，目前的醫(yī)生服務(wù)通過“診療費(fèi)”和相關(guān)手術(shù)費(fèi)用等得到補(bǔ)償；護(hù)士服務(wù)通過“護(hù)理費(fèi)”得到補(bǔ)償，醫(yī)技人員服務(wù)通過“相關(guān)檢查收費(fèi)”得到補(bǔ)償，而唯獨(dú)藥師補(bǔ)償沒有具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。藥師的服務(wù)是有成本的，而服務(wù)成本的補(bǔ)償國(guó)內(nèi)外有很多可以借鑒的方式，如調(diào)劑費(fèi)、藥物審查費(fèi)、藥學(xué)信息服務(wù)費(fèi)等，都是從根本上對(duì)基本運(yùn)營(yíng)成本和藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)的尊重、認(rèn)可和補(bǔ)償。

藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)可體現(xiàn)和量化藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)價(jià)值，改善藥學(xué)服務(wù)缺乏相應(yīng)經(jīng)費(fèi)支持的現(xiàn)狀，有助于行業(yè)和學(xué)科的健康發(fā)展，調(diào)動(dòng)藥師工作積極性，促進(jìn)藥師職能轉(zhuǎn)變和藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，更有利于醫(yī)療保障的健康、可持續(xù)發(fā)展。

藥師提供藥學(xué)服務(wù)并獲得報(bào)酬，是全世界范圍內(nèi)通行的做法。落實(shí)“藥事服務(wù)費(fèi)”的同時(shí)，需要制定相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)等，這是精細(xì)化管理的依據(jù)。建立并持續(xù)完善藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)估體系，不僅能夠提高服務(wù)效率，促進(jìn)用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，增強(qiáng)社會(huì)、患者對(duì)藥師的信任，緩解醫(yī)患矛盾，符合精細(xì)化管理“消除浪費(fèi)，創(chuàng)造價(jià)值”的核心理念。

3.3.1醫(yī)保支付的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置與標(biāo)準(zhǔn)建立

(1)原衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào))[21]提出：“藥事服務(wù)費(fèi)原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會(huì)承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍”，體現(xiàn)藥學(xué)技術(shù)人員提供藥學(xué)服務(wù)勞動(dòng)的技術(shù)價(jià)值和職業(yè)的社會(huì)價(jià)值，調(diào)動(dòng)積極性，充分發(fā)揮其為患者提供合理用藥最后一道保障的重要作用。

(2)在國(guó)家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》(簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》)[22](2021-08-31)中指出：堅(jiān)持以人民健康為中心、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系，既要堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，控制人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，在調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性、支持醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展上做文章，促進(jìn)提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平?！对圏c(diǎn)方案》明確在建立健全機(jī)制上進(jìn)行探索：①更可持續(xù)的總量調(diào)控機(jī)制。主要是統(tǒng)籌把握價(jià)格調(diào)整的總量、結(jié)構(gòu)和頻率，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、社會(huì)承受能力、區(qū)域發(fā)展差異等宏觀因素相匹配。②規(guī)范有序的價(jià)格分類形成機(jī)制。其中，醫(yī)院普遍開展的通用項(xiàng)目，均質(zhì)化程度高、對(duì)價(jià)格總水平的影響大，需要政府強(qiáng)化大數(shù)據(jù)作用，把價(jià)格基準(zhǔn)管住管好。③靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)院改革績(jī)效、醫(yī)保和患者承受能力等因素，靈敏有度地把握調(diào)價(jià)窗口和節(jié)奏，穩(wěn)定價(jià)格預(yù)期。④目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制。價(jià)格項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的基本單元。要能夠適應(yīng)和支持臨床創(chuàng)新發(fā)展，要具有相對(duì)規(guī)范和穩(wěn)定的內(nèi)涵，滿足管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的需要。要以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向，聚焦技術(shù)勞務(wù)，逐步形成更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目體系。

(3)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置與標(biāo)準(zhǔn)建立：按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，設(shè)立藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。以藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向，聚焦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)勞務(wù)，形成更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)、更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要的藥學(xué)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目體系。結(jié)合我國(guó)藥學(xué)服務(wù)崗位、環(huán)節(jié)以及醫(yī)保管理實(shí)際，從藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目名稱、服務(wù)產(chǎn)出、服務(wù)內(nèi)涵、技術(shù)和資質(zhì)要求、服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的政策依據(jù)、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格等方面，建立我國(guó)醫(yī)保支付的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，具體包括如下幾點(diǎn)。①服務(wù)名稱：明確的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目；②服務(wù)產(chǎn)出：該服務(wù)項(xiàng)目能夠?yàn)榛颊吆团R床診療帶來(lái)的具體獲益；③服務(wù)內(nèi)涵：該服務(wù)需要藥學(xué)服務(wù)人員完成的具體操作和服務(wù)內(nèi)容；④服務(wù)技術(shù)和資質(zhì)要求：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、藥學(xué)人員資質(zhì)的具體要求；⑤服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的政策依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的政策依據(jù)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等。

(4)試點(diǎn)與推廣：在國(guó)家醫(yī)療保障局和相關(guān)部門的指導(dǎo)下，遴選若干試點(diǎn)城市，直接聯(lián)系指導(dǎo)，積極穩(wěn)妥有序推進(jìn)[23]；形成可復(fù)制、可推廣的藥學(xué)服務(wù)醫(yī)保支付模式和經(jīng)驗(yàn)。

3.3.2醫(yī)保優(yōu)先支付的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容根據(jù)藥品管理和用藥安全需求，功能、環(huán)節(jié)眾多。目前，按照國(guó)家醫(yī)療保障的“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，建議對(duì)以下藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算和立項(xiàng)收費(fèi)，成熟后逐步納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍。

①處方(醫(yī)囑)審核：國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》[24]中指出：“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》[25]指出參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合條件的可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，第五小項(xiàng)明確指出醫(yī)保用藥“按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查”。藥師調(diào)配藥品和審核處方要進(jìn)行“四查十對(duì)”，審核處方的合法性、規(guī)范性和適宜性，針對(duì)問題處方進(jìn)行溝通和干預(yù)，為患者提供正確的藥品。一方面可以減少錯(cuò)誤處方(醫(yī)囑)導(dǎo)致的傷害和成本增加，另一方面，藥師的醫(yī)囑審核協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化復(fù)查患者的藥物治療方案，提高治療效果，縮短平均住院日，提高有限醫(yī)療資源的利用。

②用藥教育：對(duì)門診患者取藥進(jìn)行用藥交代或住院患者出院帶藥進(jìn)行用藥教育，將藥品的用法、注意事項(xiàng)和相關(guān)健康知識(shí)向患者進(jìn)行指導(dǎo)，提升患者用藥依從性，提高藥物療效，減少不良反應(yīng)和不恰當(dāng)用藥導(dǎo)致一些不安全事件帶來(lái)的傷害和經(jīng)濟(jì)支出。

③靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)：國(guó)家已經(jīng)制定相應(yīng)的PIVAS建設(shè)和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，頒布相應(yīng)的工作規(guī)范，很多省份均已收費(fèi)，但各地收費(fèi)的差異很大，如普通靜脈用藥調(diào)配費(fèi)在每組1.0～9.0元；抗菌藥物為每組2.0～9.0元；腸外營(yíng)養(yǎng)液在每組6.5～96.0元；腫瘤化療藥品、細(xì)胞毒藥品等在每組9.0～50.0元。需要在全國(guó)范圍內(nèi)單列項(xiàng)目，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和范圍。

④藥學(xué)門診和藥師會(huì)診：為滿足不同專業(yè)、不同層次的醫(yī)療需求和解決危重癥搶救需要，建議設(shè)立“藥學(xué)門診”和“藥師會(huì)診”專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按照基本醫(yī)?！氨；尽?、基本醫(yī)保外“滿足社會(huì)多層次需求”的原則進(jìn)行政策設(shè)計(jì)，藥學(xué)門診可以先解決允許該項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)的問題，在一些城市進(jìn)行試點(diǎn)，待經(jīng)驗(yàn)成熟后納入醫(yī)保。藥師會(huì)診已經(jīng)在全國(guó)絕大部分省參照醫(yī)師會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，需要在全國(guó)范圍內(nèi)單列項(xiàng)目，明確藥師會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新、拓展與支付建議 鼓勵(lì)開展針對(duì)全人群、全疾病、全周期的藥物治療管理路徑研究與實(shí)踐，有條件地區(qū)應(yīng)實(shí)施開展標(biāo)準(zhǔn)化簽約家庭藥師服務(wù)，藥師應(yīng)積極參與家庭簽約團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下的藥聯(lián)體建設(shè)，集約優(yōu)質(zhì)藥師資源為區(qū)域提供有質(zhì)量的可持續(xù)藥學(xué)服務(wù)。鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)藥房、社會(huì)藥房(店)藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、有序化發(fā)展。支持智能藥學(xué)服務(wù)以及合理用藥數(shù)據(jù)等作為生產(chǎn)要素的良性發(fā)展。

根據(jù)社會(huì)發(fā)展和健康中國(guó)建設(shè)需要，需要進(jìn)一步實(shí)施藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新與標(biāo)準(zhǔn)化研究，條件成熟后納入藥學(xué)服務(wù)成本補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目包括：

①治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)結(jié)果解讀及用藥方案優(yōu)化。TDM其基本流程應(yīng)包括：申請(qǐng)檢測(cè)、采樣、測(cè)試、結(jié)果解析和治療方案優(yōu)化。目前藥師工作價(jià)值局限于檢測(cè)、采樣、測(cè)試和出示結(jié)果，沒有體現(xiàn)出對(duì)結(jié)果解讀、分析和針對(duì)患者給予最優(yōu)的個(gè)體化治療方案建議的價(jià)值。補(bǔ)償機(jī)制也應(yīng)覆蓋所有環(huán)節(jié)，只有根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及對(duì)該結(jié)果的解讀，結(jié)合患者的實(shí)際情況制定藥物治療方案，才能實(shí)現(xiàn)真正的“個(gè)體化用藥”與“精準(zhǔn)藥物治療”的目標(biāo)。

②個(gè)體化調(diào)配服務(wù)(兒童和老年人分劑量調(diào)配)。由于60歲以上老年人的用藥劑量一般為成人劑量的3/4、兒童專用藥品或劑型有限，且許多藥物的說明書未提供小兒專用劑量，常常根據(jù)成年人劑量折算小兒劑量。在調(diào)配時(shí)需要特殊配置、稀釋、分劑量包裝等操作，因此建議在藥師執(zhí)行這些技術(shù)環(huán)節(jié)時(shí)需在原有調(diào)配基礎(chǔ)上增加一定收費(fèi)。同時(shí)，建議我國(guó)參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童和老年人的特殊性，制定個(gè)體化調(diào)配服務(wù)規(guī)范。

③藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級(jí)管理。對(duì)住院患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師的工作重點(diǎn)之一。2021年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，明確提出藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為住院患者提供直接的、與藥物使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性均有重要意義。臨床藥師依據(jù)患者生理、病理狀況以及合并用藥等進(jìn)行藥學(xué)分級(jí)監(jiān)護(hù)，而且藥學(xué)分級(jí)監(jiān)護(hù)應(yīng)當(dāng)同護(hù)理分級(jí)監(jiān)護(hù)一樣納入收費(fèi)項(xiàng)目。“分級(jí)監(jiān)護(hù)”可以緩解在有限的人力資源條件下滿足不同層次患者的監(jiān)護(hù)需求，不同藥學(xué)監(jiān)護(hù)級(jí)別應(yīng)有相應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)補(bǔ)償。

④社區(qū)(居家)慢病管理藥學(xué)服務(wù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和藥學(xué)服務(wù)的不斷推進(jìn)，藥學(xué)服務(wù)的范圍將不再局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐漸向社區(qū)、家庭等多領(lǐng)域延伸，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)(居家)慢病管理藥學(xué)服務(wù)。2020年《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和路徑專家共識(shí)》[6]已發(fā)布 ，2021年10月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布包括居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范在內(nèi)的5項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，對(duì)社區(qū)(居家)慢病管理藥學(xué)服務(wù)實(shí)施補(bǔ)償條件日趨成熟。

⑤互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)。為落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展文件的要求，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)已經(jīng)逐漸普及?；ヂ?lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)診療的一部分，以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段可以向患者、患者家屬及公眾提供處方審核、用藥交代、用藥咨詢、用藥教育、藥物重整、藥物治療管理、藥品安全性監(jiān)測(cè)、藥學(xué)科普等藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2022年4月《互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)專家共識(shí)》由中國(guó)藥師協(xié)會(huì)等多家社會(huì)團(tuán)體正式發(fā)布[26]， 明確藥師有通過開展互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)獲得相應(yīng)報(bào)酬的權(quán)利。

4 結(jié)束語(yǔ)

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)不可或缺的重要組成部分，在醫(yī)生、護(hù)士的服務(wù)性收費(fèi)早已立項(xiàng)收費(fèi)的大背景下，藥師提供的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)應(yīng)當(dāng)提上議事日程并盡早落實(shí)，這對(duì)促進(jìn)藥學(xué)事業(yè)發(fā)展、促進(jìn)藥師隊(duì)伍建設(shè)有著重要作用。醫(yī)保對(duì)于合理用藥的管控剛性需求與藥師提供的合理用藥的技術(shù)服務(wù)在供需上目標(biāo)一致，是健康中國(guó)建設(shè)的天然盟友。推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，在未來(lái)的幾年必將取得突破性的進(jìn)展，產(chǎn)生明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

《推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展專家共識(shí)》撰寫組

指導(dǎo)組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

金有豫 首都醫(yī)科大學(xué)

李玉珍 北京大學(xué)人民醫(yī)院(第二臨床醫(yī)學(xué)院)

王愛國(guó) 中國(guó)藥學(xué)會(huì)

王友學(xué) 北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

處長(zhǎng)(原)

王育琴 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

葉明功 國(guó)防醫(yī)學(xué)院及精準(zhǔn)生技公司

張耀華 中國(guó)藥師協(xié)會(huì)

審核組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

Douglas Steinke 曼徹斯特大學(xué)

邊佳明 中國(guó)人民解放軍第七醫(yī)學(xué)中心

蔡本志 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

蔡立堅(jiān) 美國(guó)羅斯威爾帕克綜合癌癥中心西新英格蘭

大學(xué)藥學(xué)部

曹偉靈 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院

翟所迪 北京大學(xué)第三醫(yī)院

封宇飛 北京大學(xué)人民醫(yī)院

馮欣 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

付秀娟 吉林大學(xué)第二醫(yī)院

高申 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

葛衛(wèi)紅 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

郭澄 上海市第六人民醫(yī)院

郭代紅 解放軍總醫(yī)院

胡欣 北京醫(yī)院

黃品芳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

黃欣 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·山東省千佛

山醫(yī)院

賈方紅 北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)

姜德春 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

姜明燕 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

冷家驊 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

李靜 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

李娟 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李澎灝 深圳市第二人民醫(yī)院

李正翔 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

林翠鴻 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

林陽(yáng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

劉皈陽(yáng) 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

劉敬偉 湖南省醫(yī)療保障局

劉世霆 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

劉松青 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

盧曉陽(yáng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

羅夫 遼寧省退役軍人總醫(yī)院

孟麗華 中國(guó)藥師協(xié)會(huì)

繆麗燕 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

邱峰 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

沈承武 山東省立醫(yī)院

史錄文 北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系

宋洪濤 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九00醫(yī)院

孫路路 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

孫樹森 西新英格蘭大學(xué)藥學(xué)與健康科學(xué)學(xué)院

孫艷 解放軍總醫(yī)院

童榮生 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

王國(guó)華 北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心

王家偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

王建華 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王婧雯 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王麗霞 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

王曉玲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

吳建龍 深圳市第二人民醫(yī)院

吳新榮 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

吳玉波 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

武志昂 沈陽(yáng)藥科大學(xué)亦弘商學(xué)院

謝娟 貴州省人民醫(yī)院

閆素英 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

楊莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

于國(guó)超 中國(guó)國(guó)際科技促進(jìn)會(huì)醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)業(yè)分會(huì)

張伶俐 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

張相林 中日友好醫(yī)院

張曉堅(jiān) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張弋 天津第一中心醫(yī)院

趙榮生 北京大學(xué)第三醫(yī)院

甄健存 北京積水潭醫(yī)院

鄭英麗 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

左笑叢 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

馮婉玉 北京大學(xué)人民醫(yī)院

高星 健康中國(guó)研究中心

姜玲 中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院

李偉 黑龍江省醫(yī)療保障局

馬滿玲 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陶驊 北京和睦家醫(yī)院

武明芬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

謝曉慧 北京大學(xué)藥學(xué)院

趙志剛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院